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特种设备特种设备 安装改造维修告知书安装改造维修告知书 施工单位 施工单位 设备种类 设备种类 施工类别 施工类别 告知日期 告知日期 国家质量监督检验检疫总局制国家质量监督检验检疫总局制 1 工程情况工程情况 工程名称 建设单位名称 建设单位地址 工程负责人电 话 工程设计单位 合同编号合同签订日期 主要施工项目设 备 数 开工土建 工程计划 施工日期 竣工 工程总预 算 万元 设备 施工单位基本情况施工单位基本情况 单位名称 单位地址 组织机构代码法定代表人 许可证编号许可证有效期 现场施工组织现场施工组织 施工机构名称 施工机构地址 电 话传 真 施工现场负责人移动电话 现场技术负责人移动电话 施工分包施工分包 施工项目分包单位名称组织机构代码 万元万元 2 设备情况设备情况 序 号1设备类别 设备级别设备品种 型式 设备名称设备型号 参数 设备代码单位内编号 设备地点制造编号 设备制造单位 组织机构代码制造日期 序 号2设备类别 设备级别设备品种 型式 设备名称设备型号 参数 设备代码单位内编号 设备地点制造编号 设备制造单位 组织机构代码制造日期 序 号3设备类别 设备级别设备品种 型式 设备名称设备型号 参数 设备代码单位内编号 设备地点制造编号 设备制造单位 组织机构代码制造日期 序 号4设备类别 设备级别设备品种 型式 设备名称设备型号 参数 设备代码单位内编号 设备地点制造编号 设备制造单位 组织机构代码制造日期 3 土建工程施工单位土建工程施工单位 项目名称单位名称组织机构代码 土建工程监理或验收单位土建工程监理或验收单位 监理或验收项目单位名称组织机构代码 提交的文件资料提交的文件资料 序号文件资料名称篇幅或页数 4 现场管理 专业 作业人员情况现场管理 专业 作业人员情况 持证作业 作业项目姓 名身份证编号 类别 方法 级别 项目 5 在此 我申明 所告知的内容真实 在施工过程中 严格执行 特种设备安全监察 条例 及其相关规定 保证施工质量 接受监督管理和施工监督检验 施工单位法定代表人 日期 施工现场负责人 日期 现场技术负责人 日期 备备 注注
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