血液学读片白血病陈万新

1,血液细胞学读片白血病（武汉 2009.11）,华中科技大学附属协和医院陈万新,病 例 1,患者 女 44 岁一个月前无明显诱因出现乏力，休息后不能缓解，伴轻度头晕。三日前出现发热，多为下午，最高达37.2，可自行缓解。体格检查：贫血貌，左颈部可及一黄豆大小淋巴结，有压痛可推动。胸骨压痛（）。脾肋下三横指，心肺（），双下肢不肿。,实验室检查,血常规：WBC 52.73109/L，RBC 2.871012/L，Hb 79 g/L，Plt 690109/L。LDH 1342 U/L。B超：肝、脾肿大。,外周血涂片,外周血白细胞分类,可见较多原始细胞及淋巴样小巨核细胞，易见35个成群分布的小巨核细胞。原始细胞58%，中幼粒细胞1%， N 8%，L 5%，M 1%，淋巴样小巨核细胞27%。分类100个白细胞见中晚幼红细胞2个。,骨髓涂片,细胞化学染色,POX（）CE（）ANAE（0+）；+NaF（）PAS：部分细胞呈粗颗粒状（+）,骨髓有核细胞分类,原始细胞36.5%，胞体大小不等，胞浆少量至中等量，少数细胞胞浆内可见空泡，核染色质较细致，着色稍浅，核仁显隐不一；巨核细胞46.0%，均为淋巴样小巨核细胞，以原始及幼稚阶段为主，大部分细胞可见产血小板，胞浆少量至丰富，易见伪足状突起，核染色质细致至粗糙，着色稍深。可见成团成片分布的巨核细胞群及血小板 。,骨髓诊断,考虑为：1. AML-急性粒细胞巨核细胞白血病（或急性淋巴细胞巨核细胞白血病） 2. AML-M7待排。,鉴别诊断,骨髓流式细胞仪免疫表型分析：异常细胞约占有核细胞的52%，表达HLA-DR、CD13、CD33、CD34、CD38、CD4，CD41a，CD42b。BCR/ABL（Major）融合基因检测：阳性。染色体核型分析：46，XX，t（9；22）（q34；q11），-C，+Mar。,临床最后诊断,慢性粒细胞白血病急性髓系变（急性粒细胞巨核细胞白血病）Ph（+）BCR/ABL（+）,讨 论,CML急变期细胞类型较复杂大部分为急性髓系白血病变（AML），骨髓像类似AMLM1或M2的形态特征，但通常有嗜碱性粒细胞增多。其他类型的急性变主要有：急性淋巴细胞白血病、急性单核细胞白血病、急性红白血病、急性巨核细胞白血病、急性粒淋混合细胞白血病、急性嗜碱性粒细胞白血病及急性全髓细胞白血病变。,有些CML病人的慢性期较短或隐匿，未能察觉到慢性期，初诊时已经为CML急性变。约有2%的AML出现Ph染色体阳性，称为Ph（+）AML，有作者认为是CML急变期，也有认为是一种特殊类型的AML，尚存在争议。,病 例 2,患者，女 ，29岁。于2002年诊断为CML给予干扰素治疗，间断口服羟基脲。,2009年06月，因右踝关节肿胀、伴疼痛。就诊于当地医院骨髓穿刺细胞学检查提示：慢粒急变为AML-M7。而转入我院。 既往史：12岁因脾脏破裂，行脾脏大部分切除手术。,体格检查全身粘膜无黄染以及出血点。双颌下、颈部、腋窝/左腹股沟可扪及数枚肿大淋巴结。无胸骨压痛，肝肋下6cm，左上腹肋弓下触痛。腹部B超：肝脏肋下6.0cm; 残端脾脏未见占位性病变。,外周血细胞检查：WBC 123 109/L，RBC 2.141012/L，Hb 79g/L，PLT 132 109/L外周血白细胞分类（%）：原始细胞 32、巨核细胞17。见较多原始细胞及淋巴样小巨核细胞。,骨髓细胞形态学检查：原始粒细胞20%，胞体大小不等，胞浆少量至中等量，染蓝色。部分细胞核形不规则有凹陷、扭曲等。核染色质均匀细致,核仁显隐不一。幼红细胞占21.5%，大部分细胞类巨幼变，易见点彩红细胞。巨核细胞占21%，均为淋巴样小巨核细胞，其中原始巨核 6%，幼巨 2.5%，颗粒巨 2%，产板巨 10.5%。,细胞化学染色：MPO：（7% +）（原始细胞）CE： （27%+ ）/NEC ANAE：(40% +) /NECPAS：（部分细胞粗颗粒+）。,骨髓结果：髓象符合：CML急性变考虑：急性粒细胞、巨核细胞白血病变。,流式细胞术检测骨髓异常细胞免疫表型：原始细胞分布区域可见异常细胞群体，约占有核细胞的20%，表达HLA-DR、CD2、cCD3、CD9、CD13、CD123、CD33、 CD34、CD38、CD56、CD 71。CD45阴性区域细胞约占有核细胞的39%，其中SSC较小，CD71阳性细胞约占18.5%，考虑为有核红细胞；其余细胞表达CD9、CD41a、CD61，考虑为巨核细胞来源细胞，比例增高。髓系细胞约占有核细胞的37%，其中粒细胞区域部分细胞表达CD56、考虑存在分化异常。淋巴细胞比例降低。,染色体检查： 4446 XX，t(9；22)(q34；q11) 。RT-PCR检测: bcr/abl基因 (),最后诊断：慢性粒细胞白血病急性变急性前髓系/NK-巨核细胞混合型白血病,病 例 3,患者，女，34岁半月前，无明显诱因出现头昏、乏力、心慌症状，近几日症状加重。当地医院查：WBC 5.9109g/L，Hb 42g/L， PLT 67109g/L。 而入我院，以“两系减少待查”收住院。起病以来，精神、食欲、睡眠差，体力减轻。,体格检查：T 38.0，重度贫血貌，全身皮肤粘膜未见出血点，浅表淋巴结无肿大。B超：肝右肋下约2，质地欠均，脾脏稍厚。WBC 3.75109/L，RBC 2.261012/L，Hb 64g/L，PLT59109/L血VitB12：461ng/L；叶酸：14.5ng/ml(正常)Ret 2.1%,流式细胞术免疫表型分析,1.原始细胞向髓系延伸分布区域，异常细胞群体约占有核细胞的47% ，表达：HLA-DR（17.40%），CD13（36.42%），CD11b（20.61%），CD33（41.59%），CD34（10.46%），CD38（27.27%），CD117（14.37%），CD56（13.91%），CD15（33.33%），MPO(30.85%),2. 有核红细胞区域细胞约占有核细胞的43%，表达Gly-A(32.14%)，CD71（32.58%）提示急性髓系细胞白血病（M6可能）。,骨髓细胞化学染色,POX：42%+，CE： 22%+，ANAE：幼红细胞+，+NaF（-） PAS：部分细胞粗颗粒+,骨髓有核细胞分类,原始粒 20.5，早幼粒 0.5，中幼粒 3.0，晚幼粒 5.5，干状 2.0，分叶 0.5原始红21.0，早幼红 10.5，中幼红 10.0，晚幼红 8.0淋巴 15.5，浆细胞2.0，单核 0.5 ，网状细胞 0.5诊断：AML-M6C,鉴别诊断,M6 各亚型的分类标准,WHO M6b（纯红系白血病）或幼红细胞过多性MDS（纯红系型）：不成熟的红系细胞增生（占骨髓细胞80%），无原始粒细胞。ANC：全部有核细胞 NEC：非红系细胞 EC：红系细胞 可为原幼单核细胞，或原始粒细胞+原幼单核细胞,Mazzella等比较3种亚型，发现：临床预后及对化疗药物反应性，三者之间存在着显著差异，性别、年龄等方面无显著差别。建议按新的分型方法对红白血病进行分类。,M6a 原始粒细胞和/或原幼单核细胞20% / NEC红系原始细胞仅为异常增生（病态造血）,并无明显分化或成熟障碍；骨髓幼红细胞总数虽超过50 %(ANC) ,但原始红细胞比例却远低于30 % (EC) 。故，M6a的红系并非白血病性改变。,M6b红系恶性增生， 原始红细胞20% / EC，原始粒细胞20% / NEC。M6c存在着红系与粒系早期前体细胞的双重分化阻滞；是同时累及红系与粒系的造血系统恶性肿瘤。,有作者提议：M6a 称为 急性粒和(或) 单核细胞白血病伴异常幼红细胞增多M6b称为 急性红细胞白血病M6c称为 急性粒红细胞白血病这样的称呼似乎更能反映疾病的本质、更逼近急性白血病的原始概念。,病 例 4,患者，女，53岁头昏，乏力两年，加重半年当地骨穿检查，怀疑为“毛细胞白血病” 。,PE：神志清楚，稍消瘦，巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，皮肤无新鲜出血点，胸骨压痛（-），脾脐下三指。WBC 10.6109/L，RBC 4.011012/L，Hb 111g/L，PLT 93 109/L。LDH：171U/L（114-240 U/L ）B超：1. 双侧掖窝，腹股沟淋巴结肿大； 2. 肝大，巨脾。骨髓染色体：46，XX。,外周血涂片,红细胞轻度大小不等淋巴细胞占62%，43%的淋巴细胞可见毛状突起血小板散在易见。,骨髓细胞学,骨髓有核细胞增生活跃粒系占39.5%，幼红细胞占13.5%淋巴细胞占46%，正常形态的淋巴细胞占6.5%，39%的淋巴细胞胞浆有伪足状突起或呈锯齿状或散乱不齐，大部分细胞可见毛发状伸出，核圆或肾形，染色质较致密见巨核细胞7个/片，血小板易见。 诊断：考虑为HCL,本例骨髓流式细胞术免疫分型：淋巴细胞约占有核细胞的30%，表达HLA-DR（24.34%），CD19（23.72%），CD20（22.88%），CD22（23.98%），CD11c（22.36%），CD25（）提示：B淋巴细胞比例增高。电镜：变异型 多毛细胞白血病,鉴别诊断,临床最终诊断,变异型 多毛细胞白血病,病 例 5,患者，女，14岁3天来无明显诱因出现发热，乏力，牙龈及右鼻出血，无骨痛，无咳嗽，腹痛。WBC 68.07109/L，RBC 2.741012/L，Hb 75g/L，PLT 11109/L。,体查：神志清楚、贫血貌，注射部位及双下肢可见淤斑，全身浅表淋巴结未及肿大胸骨下段压痛，肝右肋下4cm。外院骨穿：原单46.5，幼单41.5，单核5.0。意见：考虑为AML-M5b,骨髓涂片,外周血涂片,细胞化学染色,MPO：（+ +），CE：（-），ANAE：（+ +），+NaF（-） ，PAS ：细颗粒状阳性,骨髓有核细胞分类：原单46.5，幼单41.5，单核5.0 外周血白细胞分类：原单50，幼单33，单核10 诊断：1. AML-M5b 2. AML-M3v待排,支持AML-M5的依据：1 细胞核形不规则2 MPO阳性、CE阴性、ANAE +不支持AML-M5的依据：1 细胞核形过于怪异，有的呈芽瓣状2 MPO阳性过强,支持AML-M3v的依据：1 细胞核形不规则，有的呈芽瓣状2 MPO强阳性不支持AML-M3v的依据： CE阴性、ANAE +,流式细胞术免疫表型分析,原始细胞向髓系延伸分布区域可见异常细胞群体约占有核细胞的95%，表达CD13，CD33，CD34，CD38，CD4，CD2，CD7，MPO.符合：急性髓系细胞白血病免疫表型。,29/11，DIC：APTT 23.2s，PT 15.4s，Fbg 1.231 g/LD-D 1.313mg/L，FV：216.6%5/12，DIC：PT 13.7 s，AT 24.0 s，Fbg 1.191 g/L，D-D 0.625 mg/L，FV 60.6% PML/RARa融合基因：（+）,M3v 的3种变异易位,t（11，17）（ q23；q21）PLZF/ RAR t（5；17）（ q23；q12 ）NMP / RAR t（11，17）（ q13；q21 ）NuMA / RAR PLZF 早幼粒细胞白血病锌指基因NMP 核磷酸蛋白基因NuMA 核基质相关基因RAR 维甲酸受体基因,另有少数病例在基因水平上虽然仍可检测到PML/RARA 融合基因， 但核型检测的结果表现为复杂的核型异常或插入易位。,M3v 的常见典型形态特征,1.外周血中白血病细胞几乎都是双叶、多叶、肾形核形；2.多数细胞胞浆内没有颗粒或只有少量细小嗜天青颗粒，含有柴捆状Auer小体的细胞很少。3.少数细胞具有典型M3型细胞的全部胞浆特征。忽略了这部分细胞，很可能被误诊为不典型单核细胞白血病。4.上述不典型形态学表现主要见于外周血，骨髓细胞的形态学表现比较接近于典型类型M3表现。,几种M3v 细胞形态学差异,最早报道的M3v都有APL形态特点，但 t（11，17）（ q23；q21）PLZF/ RAR 组有一些形态学差异，表现为细胞核形态规则，颗粒多，常无Auer小体，假Pelger-Huet核的细胞数增多及MPO强阳性。这些特点可作为APL的一组形态学独立的疾病。t（5；17）（ q23；q12 ）NMP / RAR以多颗粒的早幼粒细胞为主，少颗粒的早幼粒细胞少见，光镜不见Auer小体。,外周血涂片,再阅片,最终诊断,AML-M3v（CE活性显著减低）但因染色体未做，不知其核型的变异状态。,病 例 6,鉴别诊断,M3亚型,国外 ： M3 M3v国内： M3a M3b M3v,病 例 6,患者，女，17岁主诉：乏力，黑便1周。曾经呕吐2次，为清水样物。无腹痛腹泻。皮肤可见散在青淤斑。当地医院检查：WBC 7.1109/L，Hb 39g/L, PLT 12109/L。骨髓象：AMLM3a。,体格检查：神志清楚、贫血貌，巩膜无黄染，胸骨压痛（+），颌下可触及蚕豆大小淋巴结数个，质软。腹部平软，肝脾肋下未触及，四肢可见散在淤斑，双下肢无水肿。WBC 11.79109/L，Hb 58g/L，PLT 20109/L。B超：腹腔少量积液，胆