24个专业104个病种中医临床路径

1 出血性中风出血性中风 脑出血脑出血 中医临床路径中医临床路径 路径说明 本路径适用于西医诊断为脑出血的住院患者 一 出血性中风一 出血性中风 脑出血脑出血 中医临床路径标准住院流程中医临床路径标准住院流程 一 适用对象 中医诊断 第一诊断为中风病 TCD 编码 BNG080 西医诊断 第一诊断为脑出血 1CD 10 编码 161 902 二 诊断依据 1 疾病诊断 1 中医诊断标准 参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组 中风病中 医诊断疗效评定标准 试行 1995 年 2 西医诊断标准 参照中华医学会神经病学分会制定的 中国脑血管病防 治指南 饶明俐主编 中国脑血管病防治指南 人民卫生出版社 2007 年 2 病类诊断 1 中经络 中风病无意识障碍者 2 中脏腑 中风病有意识障碍者 3 证候诊断 参照国家中医重点专科出血性中风 脑出血 协作组制定的 出血性中风 脑 出血 中医诊疗方案 出血性中风 脑出血 临床常见证候 痰热内闭证 元气败脱证 肝阳暴亢 风火上扰证 痰热腑实 风痰上扰证 气虚血瘀证 阴虚风动证 三 治疗方案的选择 2 参照国家中医重点专科出血性中风 脑出血 协作组制定的 出血性中风 脑 出血 中医诊疗方案 中华中医药学会 中医内科常见病临床诊疗指南 ZYYXH T121 2008 1 诊断明确 第一诊断为出血性中风 脑出血 2 患者适合并接受中医治疗 四 标准住院日为 28 天 五 进入路径标准 1 第一诊断必须符合出血性中风 脑出血 的患者 2 适合内科保守治疗 无手术指征者 即壳核出血 30ml 丘脑出血 15ml 小脑出血 lOml 或直径 3cm 无合并重症全脑室出血 脑室铸形 3 继发于脑梗死的出血 颅内 颅外血管交通性动静脉畸形 肿瘤性出血 血液病 淀粉样脑血管病 感染性动脉炎 动脉炎引起大动脉炎 药物引起 系 统性红斑狼疮 脑血管畸形或动脉瘤引起的脑出血患者 不进入本路径 4 患者同时具有其他疾病 但在住院期间既不需特殊处理 也不影响第一诊 断的临床路径流程实施时 可以进入本路径 六 中医证候学观察 四诊合参 收集该病种不同证候的主症 次症 舌 脉特点 注意证候的动 态变化 七 入院检查项目 1 必需的检查项目 1 头颅 CT 2 血常规 血型 尿常规 便常规 潜血 3 肝功能 肾功能 血脂 血糖 电解质 4 凝血功能检查 5 血压 心电图 6 胸部 X 线透视或胸部 X 线片 7 经颅多普勒超声 TCD 必要时加做颅外段 2 可选择的检查项目 根据病情需要 可选择眼底检查 头颅 MRA DSA 或 CTA C 反应蛋白 颈动脉 B 超 超声心动 高同型半胱氨酸 D 2 聚体 24 小时 动态血压监测 心理测评及智能测评 双下肢血管 B 超等 3 八 治疗方法 1 辨证选择口服中药汤剂 中成药 1 痰热内闭证 清热化痰 醒神开窍 2 元气败脱证 益气回阳 扶正固脱 3 肝阳暴亢 风火上扰证 平肝潜阳 息风清热 4 痰热腑实 风痰上扰证 清热化痰 息风通腑 5 气虚血瘀证 补益元气 活血通络 6 阴虚风动证 滋养肝肾 潜阳息风 2 辨证选择静脉滴注中药注射液 3 针灸治疗 4 推拿治疗 5 中药熏洗疗法 6 其他疗法 7 内科基础治疗 8 康复训练 9 护理调摄 九 出院标准 1 病情平稳 主要症状如神昏 肢体无力 肢体麻木 口角歪斜 言语不利 等有所改善 2 影像学提示脑水肿完全控制 或脑血肿绝大部分吸收 3 没有需要住院治疗的并发症 十 变异及原因分析 1 病情变化 需要延长住院时间 增加住院费用 2 合并有心血管疾病 内分泌疾病等其他系统疾病者 住院期间病情加重 需要特殊处理 退出本路径 3 治疗过程中发生了病情变化 影像学检查提示血肿体积明显扩大具有手术 指征或再次脑出血 或出现严重并发症如上消化道大出血等 退出本路径 4 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时 退出本路径 4 二 出血性出血性中风出血性出血性中风 脑出血脑出血 中医临床路径标准住院表单中医临床路径标准住院表单 适用对象 第一诊断为出血性中风 脑出血 TCD 编码 BNG080 lCD 10 编码 161 902 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 发病时间 年 月 日 时 分 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 28 天 实际住院日 天 时间 年 月 日 第 1 天 年 月 日 第 2 3 天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查 进行神经功能缺损程度评 估 危险性评估等 早期脑疝积极考虑手术治疗 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 完成病历书写和病程记录 初步拟定诊疗方案 完善辅助检查 密切观察 防治并发症 必要时监护 与家属沟通 交代病情及 注意事项 病重患者继续重症监护 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 防治并发症 完成病程记录 上级医师查房 完善入院检查 需手术者转神外 重 点 医 嘱 长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 病重或病危通知 病情较重者可重症监护 低盐低脂饮食或掂尿病饮食 流食或半流食或鼻饲饮食 中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 口服中成药 内科基础治疗 病情平稳者早期康复 临时医嘱 完善入院检查 血常规 血型 尿常规 便常规 潜血 肝功能 肾功能 血脂 血糖 长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 病重或病危通知 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 流食或半流食或鼻饲饮食 病情较重者重症监护 中医辨证 1 次 日 口服中药汤剂 静点中药注射液 口服中成药 内科基础治疗 病情平稳者针灸治疗 病情平稳者康复训练 临时医嘱 继续完善入院检查 病情加重者及时复查头颅 CT 5 电解质 凝血检查 血压监测 心电图 胸部 X 线透视或胸部 X 线片 TCD 必要时选择加做颅外段 血管功能评价 颈动脉 B 超 头颅 CT 主要 护理 工作 护理常规 完成护理记录 I 级护理 观察并记录病情变化及救治过程 配合监护和急救治疗 静脉抽血 配合急救和治疗 制定规范的护理措施 生活与心理护理 根据患者病情和危险性 分层指 导患者的康复和锻炼 病情 变异 记录 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 责任 护士 签名 医师 签名 6 时间 年 月 日 第 4 14 天 年 月 日 第 15 21 天 年 月 日 第 22 27 天 年 月 日 第 28 天 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房与 诊疗评估 完成上级医师查 房记录 采集中医四诊信 息 进行中医证候判 断 防治并发症 治疗效果 危险 性和预后评估 上级医师查房与 诊疗评估 完成上级医师查 房记录 采集中医四诊信 息 进行中医证候判 断 进行中医康复评 价与实施 防治并发症 明 确病因 干预危险因素 确定个体化二级 预防方案 进行健康宣教 上级医师查房与 诊疗评估 明确是 否出院 口完成上级医师查 房记录 口采集中医四诊信 息 口进行中医证候判 断 口加强中医康复评 价与实施 口防治并发症 明 确病因 口干预危险因素 口确定个体化二级 预防方案 口康复疗效 预后和 出院评估 口进行健康宜教 初步形成康复 和二级预防方 案 口交代出院后注 意事项和随访 方案 口完成出院总结 口通知出院 重 点 医 嘱 长期医嘱 口中风病护理常规 口分级护理 口低盐低脂饮食或 糖尿病饮食 口中医辨证 2 次 周 口口服中药汤剂 口静点中药注射液 口内科基础治疗 口病情平稳者针灸 治疗 口病情平稳者推拿 治疗 口病情平稳者早期 康复治疗 口其他疗法 临时医嘱 口复查异常检查的 项目 病情变化时随时 进行中医辨证 口择期复查头颅 CT 长期医嘱 口中风病护理常规 口分级护理 口低盐低脂饮食或 糖尿病饮食 口中医辨证 2 次 周 口口服中药汤剂 口内科基础治疗 口针灸 口推拿 口康复训练 口其他疗法 临时医嘱 口复查异常检查的 项目 口病情变化时随时 进行中医辨证 口择期复查头颅 CT 口酌情检查 MRI MRA 或 DSA 等 长期医嘱 口中风病护理常规 口分级护理 口低盐低脂饮食或 糖尿病饮食 口中医辨证 2 次 周 口口服中药汤剂 口内科基础治疗 口针灸 口推拿 口康复训练 口其他疗法 临时医嘱 口复查异常检查的 项目 口酌情进行认知功 能评价 口病情变化时随时 进行中医辨证 脑血肿未完全吸 收者复查头颅 CT 长期医嘱 口出院带药 口门诊随诊 7 主要 护理 工作 口配合治疗 口生活与心理护理 口根据患者病情指 导患者的康复和 锻炼 口配合康复 配合治疗 口生活与心理护理 口根据患者病情指 导患者的康复和 锻炼 口配合康复 口配合健康宣教 配合治疗 口生活与心理护理 口根据患者病情指 导患者的康复和 锻炼 口配合康复 口配合健康宜教 协助患者办 理出院手续 口出院指导 口健康宣教 病情 变异 记录 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 责任 护士 签名 医师 签名 8 脑髓震荡脑髓震荡 脑震荡脑震荡 中医临床路径中医临床路径 路径说明 本路径适用于西医诊断为脑震荡的住院患者 一 脑髓震荡一 脑髓震荡 脑震荡脑震荡 中医临床路径标准住院流程中医临床路径标准住院流程 一 适用对象 中医诊断 第一诊断为脑髓震荡 TCD 编码 BGUOIO 西医诊断 第一诊断为脑震荡 1CD 10 编码 S06 0 二 诊断依据 1 疾病诊断 1 中医诊断标准 参照中华人民共和国中医药行业标准 中医病症诊断疗 效标准 2 西医诊断标准 参照 王忠诚神经外科学 王忠诚主编 湖北科学技术 出版社 2005 年 2 证候诊断 参照国家中医重点专科脑髓震荡 脑震荡 协作组制定的 脑髓震荡 脑震荡 中医诊疗方案 脑髓震荡 脑震荡 临床常见证候 气闭清窍证 瘀阻清窍证 惊扰神明证 三 治疗方案的选择 参照国家中医重点专科脑髓震荡 脑震荡 协作组制定的 脑髓震荡 脑震荡 中医诊疗方案 1 诊断明确 第一诊断为脑髓震荡 脑震荡 2 患者适合井接受中医治疗 四 标准住院日为 414 天 五 进入路径标准 1 第一诊断必须符合脑髓震荡 脑震荡 的患者 2 颅脑外伤后 24 小时以内 无严重合并症 3 患者同时具有其他疾病 但在治疗期间不需特殊处理 也不影响第一诊 断 9 的临床路径流程实施时 可进入本路径 六 中医证候学观察 四诊合参 收集该病种不同证候的主症 次症 舌 脉特点 注意证候的动 态变化 七 入院检查项目 1 必需的检查项目 1 颅脑 CT 或 MRI 2 血常规 尿常规 便常规 3 肝功能 肾功能 4 血糖 凝血功能 5 心电图 2 可选择的检查项目 根据病情需要 可选择胸部 x 线片 脑脊液检查 血型等 八 治疗方法 1 辨证选择口服中药汤剂 中成药 1 气闭清窍证 理气宣窍醒神 2 瘀阻清窍证 袜瘀通窍醒神 3 惊扰神明证 镇惊定志安神 2 辨证选择静脉滴注中药注射液 3 针灸治疗 4 特色疗法 1 中药封包疗法 2 推拿治疗 5 护理调摄 九 出院标准 头痛 头胀 头晕 恶心呕吐等症状减轻或消失 十 变异及原因分析 1 病情无改善或改善不理想 需要延长住院时间 增加住院费用 2 合并其他系统疾病 需要特殊处理 退出本路径 3 治疗过程中发生了病情变化 出现颅内继发性病变如颅内迟发性出血等 退出本路径 4 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时 退出本路径 10 二 脑髓震荡二 脑髓震荡 脑震荡脑震荡 中医临床路径标准住院表单中医临床路径标准住院表单 适用对象 第一诊断为脑髓震荡 脑震荡 TCD 编码 BGUOIO ICD 10 编码 S06 0 患者姓名 性别 年龄 住院号 发病时间 年 月 日 入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日标准住院日 14 天 实际住院日 天 日期 年 月 日 住院第 1 天 年 月 日 住院第 2 6 天 年 月 日 出院日 14 天内 主要 诊疗 工作 询问病史 体格检查 口采集中医四诊信息 口中医证候判断 口完成病历书写 口初步拟定诊疗方案 口向家属交待病情和治 疗注意事项 采集中医四诊信息 口进行中医证候判断 口上级医师查房 口调整或补充诊疗方案 口完成病程记录 口完善入院检查 交代患者出院注意事项 及随诊方案 口完成出院总结 口通知出院 重点 医嘱 长期医嘱 口专科常规护理 口二级护理 口禁食或流质饮食 口口服中药汤剂 口口服中成药 口中药静脉制剂 口针灸疗法 临时医嘱 口进行必要的辅助检查 口支持对症治疗 长期医嘱 口专科常规护理 口二级护理 口普食 口口服中药汤剂 口口服中成药 口中药静脉制剂 口针灸疗法 临时医嘱 口处理异常的检查结果 口支持对症治疗 长期医嘱 口出院带药 口门诊随访 主要 护理 工作 护理常规 口入院宣教 口观察并记录病情变化 口指导患者进行相关辅 助检查 口完成辨证施护 护理常规 口观察并记录病情变化 口中医情志调摄 健康教 育与生活护理 口完成辨证施护 协助患者办理出院手续 口出院指导 变异 记录 无 有 具体原因 1 2 无 有 具体原因 1 2 无 有 具体原因 1 2 护士 签名 医师 签名 11 泄泻泄泻 急性肠炎急性肠炎 中医临床路径中医临床路径 路径说明 本部分路径适用于西医诊断为急性肠炎的门诊患者 一 泄泻一 泄泻 急性肠炎急性肠炎 中医临床路径标准门诊流程中医临床路径标准门诊流程 一 适用对象 中医诊断 第一诊断为泄泻 TCD 编码 BNPll0 西医诊断 第一诊断为急性肠炎 1CD 编码 K52 905 二 诊断依据 1 疾病诊断 1 中医诊断标准 参照 中医内科常见病诊疗指南 中医病证部分 ZYYXH T29 2008 和 中医病证诊断与疗效判定标准 国家中医药管理局发布 ZY T001 1 94 进行诊断 2 西医诊断标准 参照 1998 年 5 月 全国腹泻病防治学术研讨会制定标准 进行诊断 2 证候诊断 参照国家中医重点专科泄泻 急性肠炎 协作组制定的 泄泻 急性肠炎 中医 诊疗方案 中医内科常见病诊疗指南 中医病证部分 ZYYXH T4 49 2008 泄泻 急性肠炎 临床常见证候 寒湿证 湿热证 食滞证 三 治疗方案的选择 12 参照国家中医重点专科泄泻 急性肠炎 协作组制定的 泄泻 急性肠炎 中医 诊疗方案 中医内科常见病诊疗指南 中医病证部分 ZYYXH T4 49 2008 1 诊断明确 第一诊断为泄泻 急性肠炎 2 患者适合并接受中医治疗 四 标准治疗时间为 43 天 五 进入路径标准 1 第一诊断必须符合泄泻 急性肠炎 的患者 2 以下情况不进入本路径 1 入选前已接受治疗且症状明显缓解者 2 痢疾 伤寒 霍乱以及其他法定传染病 3 严重免疫抑制 如恶性肿瘤 艾滋病患者等及需长期使用大剂量激素或免 疫抑制剂等患者 4 合并其他重要脏器或系统严重功能不全者 患有精神疾病不能配合治疗者 3 患者同时具有其他疾病 但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的 临床路径流程实施时 可以进入本路径 六 中医证候学观察 四诊合参 收集该病种不同证候的主症 次症 舌 脉特点 注意证候的动 态变化 七 门诊检查项目 1 必需的检查项目 1 血常规 2 粪便常规 潜血 2 可选择的检查项目 根据病情需要 可选择病原学检测 电解质 淀粉酶 肝功能 肾功能 胸片 腹平片 心电图 腹部超声等 13 八 治疗方法 1 辨证选择口服中药汤剂 中成药 1 寒湿证 芳香化湿 解表散寒 2 湿热证 清热利湿 3 食滞证 消食导滞 2 辨证选择静脉滴注中药注射液 3 针灸疗法 1 体针 2 平衡针 3 腹针 4 灸法 4 其他疗法 1 中药外敷 2 中药穴位贴敷 3 刮痧疗法 5 内科基础治疗 6 健康指导 九 完成路径标准 1 腹痛 腹泻 呕吐等症状消失或基本消失 2 腹部无压痛 肠鸣音正常 3 血常规 大便常规正常 十 变异及原因分析 1 治疗过程中病情发生变化 需进一步明确诊断 导致观察时间延长 费用 增加 2 合并急性消化道出血 急性胃肠穿孔 中毒性休克等疾病 需要特殊处理 退出本路径 14 3 患者及其家属意愿而影响本路径执行时 退出本路径 二 泄泻二 泄泻 急性肠炎急性肠炎 中医临床路径门诊表单中医临床路径门诊表单 适用对象 第一诊断 泄泻 急性肠炎 TCD 编码 叫 P110 ICD 编码 K52 905 患者姓名 性别 年龄 门诊号 发病时间 年 月 日 入院日期 年 月 日 结束时间 年 月 日标准治疗时间 3 天 实际治疗时间 天 时间观察第 l 天观察第 2 3 天 第 天 主要 诊疗 工作 完成病史采集与体格检查 口中医四诊信息采集 口确定中医辨证 口开出辅助检查项目 口初步诊断和病情判断 口中医综合治疗 口完成门诊病历书写 口密切观察 防治并发症 必要时留观监护 口与家属沟通 交代病情及注意事项 门诊医师随访 口必要时选择相关检查 口记录症状 依从性情况 口转归 口若好转或未愈 根据病情 必要时 复诊调整诊疗方案 口若痊愈 结束访视及门诊治疗 口若出现并发症或原基础疾病加重 结 束访视 口健康宣教 重点 医嘱 口服中药汤剂 口口服中成药 口中药注射液 口针灸治疗 口其他外治法 口内科基础治疗 辅助检查医嘱 必查项目 口血常规 口粪便常规 潜血 选开项目 口电解质 口血淀粉酶 口肝功 口肾功 口 号菌 口胸片 腹平片 口心电图 口服中药汤剂 口口服中成药 口中药注射液 口针灸治疗 口其他外治法 口内科基础治疗 辅助检查医嘱 必查项目 口血常规 口粪便常规 潜血 选开项目 口电解质 口血淀粉酶 口肝功 口肾功 15 主要 护理 工作 生命体征测量 口疾病健康宣教 口饮食 运动指导 口按照医嘱执行诊疗护理措施 生命体征测量 口疾病健康宣教 口饮食 运动指导 口按照医嘱执行诊疗护理措施 病情 变异 记录 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 医师 签名 时间 血脱血脱 上消化道出血上消化道出血 中医临床路径中医临床路径 路径说明 本路径适用于西医诊断为上消化道出血的住院患者 一 血脱一 血脱 上消化道出血上消化道出血 中医临床路径标准住院流程中医临床路径标准住院流程 一 适用对象 中医诊断 第一诊断为血脱 TCD 编码 BNPl20 BNPl30 西医诊断 第一诊断为上消化道出血 1CD 10 编码 K92 208 二 诊断依据 1 疾病诊断 1 中医诊断标准 参照 中医内科常见病诊疗指南 呕血 便血 中华中 医药学会主编 中国中医药出版社 2008 年 2 西医诊断标准 参照 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 中 华消化杂志 编委会主编 中华内科杂志 2009 年 2 证候诊断 参照国家中医重点专科血脱 上消化道出血 协作组制定的 血脱 上消化道 出血 中医诊疗方案 血脱 上消化道出血 临床常见证候 胃热炽盛证 脾不统血证 气随血脱证 三 治疗方案的选择 参照国家中医重点专科血脱 上消化道出血 协作组制定的 血脱 上消化道 出血 中医诊疗方案 1 诊断明确 第一诊断为血脱 上消化道出血 2 患者适合并接受中医治疗 16 四 标准住院日为 7 天 五 进入路径标准 1 第一诊断必须符合血脱 上消化道出血 的患者 2 病程在 48 小时内的患者可进入本路径 3 肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张 消化道肿瘤 血液系统疾病等引 起的出血不进入本路径 4 患者同时具有其他疾病 但在住院期间既不需特殊处理 也不影响第一 诊断的临床路径流程实施时 可进入本路径 六 中医证候学观察 四诊合参 收集该病种不同证候的主症 次症 舌 脉特点 注意证候的动 态变化 七 入院检查项目 1 必需的检查项目 1 血常规 尿常规 便常规 隐血 2 呕吐物隐血试验 3 腹部 B 超 4 肝功能 肾功能 血糖 电解质 凝血功能 5 心电图 6 血型 配血检查等 2 可选择的检查项目 根据病情需要 可选择消化道内镜 腹部 CT 消化 道造影等 八 治疗方法 1 辨证选择口服中药汤剂 中成药 1 胃热炽盛证 清热泻火止血 2 脾不统血证 健脾益气止血 3 气随血脱证 益气止血固脱 2 辨证选择静脉滴注中药注射液 3 针灸疗法 4 内科基础治疗 5 护理调摄 九 出院标准 1 病情平稳 无呕血 便血 2 血压 心率 肠鸣音恢复正常超过 24 小时以上 3 血尿素氮恢复正常 血红蛋白值未再进行性下降 17 十 变异及原因分析 1 病情变化 需要延长住院时间 增加住院费用 2 合并有心血管 呼吸等其他系统疾病者 住院期间病情加重 需要特殊处 理 退出本路径 3 治疗过程中发生了病情变化 内科保守治疗 48 小时无效 退出本路径 4 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时 退出本路径 二 血脱二 血脱 上消化道出血上消化道出血 中医临床路径标准住院表单中医临床路径标准住院表单 适用对象 第一诊断为血脱 上消化道出血 TCD 编码 BNPl20 日 NPl30 lCD 10 编 码 K92 208 患者姓名 性别 年龄 住院号 发病日期 年 月 日 入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日标准住院日 7 天 实际住院日 天 日期住院第 l 天住院第 2 天 主 要 治 疗 工 作 询问病史及体格检查 口完成病历书写 口入院常规检查 口上级医师查房及病情评估 口根据病情决定是否输血 口签署输血 内镜和抢救同意书 口仍有活动性出血 无法控制者 须 请相关科室 外科 放射科 ICU 会诊 必要时转入其他流程 上级医师查房 口完成入院检查 口根据病情决定是否输血 口完成上级医师查房记录等病历书写 口完成内镜检查 必要时内镜下止血 口仍有活动性出血 无法控制者 须 请相关科室 外科 放射科 ICU 会 诊 必要时转入其他流程 18 重 点 医 嘱 长期医嘱 口内科护理常规 口一级 特级护理 口病重 病危 口禁食 己出入量 口静脉输液 方案视患者情况而定 口中药 方案视患者情况而定 口静脉抑酸药 临时医嘱 口生长抑素 垂体后叶索 必要时 口抗生素 必要时 口止血药 必要时 口输血医嘱 必要时 口心电监护 必要时 口监测中心静脉压 必要时 口保留胃管记量 必要时 口血常规 尿常规 大便常规 潜血 口呕吐物隐血试验 口腹部 B 超 口肝功能 肾功能 血糖 电解质 凝血功能 口心电图 口血型 配血检查 口消化道内镜 口腹部 CT 口消化道造影 长期医嘱 口内科护理常规 口一级 特级护理 口病重 病危 口禁食 记出入量 口静脉输液 方案视患者情况而定 口中药 方案视患者情况而定 口静脉抑酸药 临时医嘱 口抗生素 必要时 口止血药 必要时 口吸氧 必要时 口血常规 尿常规 大便常规 潜血 肝肾功能 电解质 凝血功能 口输血医嘱 必要时 口保留胃管记量 必要时 口心电监护 必要时 口监测中心静脉 必要时 口胃镜检查 必要时内镜下止血 主要 护理 工作 口介绍病房环境 设施和设备 口入院护理评估 口宣教 消化道出血和胃镜检查的知 识 病情 变异 记录 口无 口有 原因 1 2 口无 口有 原因 护士 签名 医师 签名 19 日期 住院第 3 7 天 出院日 主 要 诊 疗 工 作 已经完成内镜检查 病因已经明确 根据病因进入相关流程 口观察有无胃镜检查并发症 口上级医师查房 决定将患者转入其他疾病流程 制定后续诊治方案 口住院医师完成病程记录 口决定能否拔除胃管 允许患者进流食 口继续监测重要脏器功能 口仍有活动性出血 无法控制者 须请相关科室 外科 放射科 ICU 会诊 必要时转入其他流程 20 重 点 医 嘱 长期医嘱 口内科护理常规 口一级护理 口病重 口中药 方案视思者情况而定 口静脉抑酸药 口既往用药 口开始进流食 出血已止者 口静脉输液 出血已止者可适当减少输液量 临时医嘱 口针对上消化道出血的病因治疗 必要时 口止血药 必要时 口抗生素 必要时 口心电监护 必要时 口血常规 肝肾功 电解质 口记 24 小时出入量 口上腹部 CT 必要时 口吸氧 必要时 主要 护理 工作 观察患者病情变化 口心理与生活护理 口指导患者饮食 病情 变异 记录 无 口有 原因 1 2 护士 签名 医师 签名 肋骨骨折中医临床路径肋骨骨折中医临床路径 路径说明 本路径适用于西医诊断为肋骨骨折的门诊患者 一 肋骨骨折中医临床路径标准门诊流程一 肋骨骨折中医临床路径标准门诊流程 一 适用对象 中医诊断 第一诊断为肋骨骨折 TCD 编码 BGG000 21 西医诊断 第一诊断为肋骨骨折 1CD IO 编码 S22 3 S22 4 二 诊断依据 1 疾病诊断 1 中医诊断标准 参照中华人民共和国中医药行业标准 中医病证诊断疗 效标准 ZY T001 9 94 国家中医药管理局发布 南京大学出版社 1994 年 2 西医诊断标准 参照 临床诊疗指南 胸外科分册 中华医学会编著 人民卫生出版社 2009 年 2 骨折分类 1 少数 42 肋一处骨折 2 多数肋骨一处骨折 3 肋骨多处骨折 3 证候诊断 参照国家中医重点专科肋骨骨折协作组制定的 肋骨骨折中医诊疗方案 肋骨骨折临床常见证候 早期 气滞血瘀 阻遏胸胁证 中期 营卫失调 瘀血凝滞证 后期 气血不足 肝肾亏虚证 三 治疗方案的选择 参照国家中医重点专科肋骨骨折协作组制定的 肋骨骨折中医诊疗方案 1 诊断明确 第一诊断为肋骨骨折 2 患者适合并接受中医治疗 四 标准治疗时间为 421 天 五 进入路径标准 1 第一诊断必须符合肋骨骨折的患者 2 开放性肋骨骨折 肋骨多处 多段骨折 合并血 气胸 胸腔内脏器损伤 等进入本路径 3 患者同时具有其他疾病 但不需特殊处理 也不影响第一诊断的临床路径 流程实施时 可进入本路径 六 中医证候学观察 四诊合参 收集该病种不同证候的主症 次症 体征 舌 苔 脉特点 注 意证候的动态变化 22 七 门诊检查项目 1 必需的检查项目 胸部 X 线片 2 可选择的检查项目 根据病情需要 可选择胸部 CT 血气分析 血常规 凝血功能 C02CP 胸 腹部超声检查等 八 治疗方法 1 复位或外固定 2 辨证选择口服中药汤剂 中成药 1 早期 气滞血瘀 阻遏胸胁证 宽胸理气 逐瘀止痛 2 中期 营卫失调 瘀血凝滞证 调和营卫 化瘀和伤 3 后期 气血不足 肝肾亏虚证 补益气血 滋补肝肾 3 中药外治 4 其他疗法 5 并发症防治 6 健康指导 九 完成路径标准 1 忠处疼痛缓解或消失 呼吸正常 2 X 线片复查骨折稳定 无血 气胸征象 十 变异及原因分析 1 病情变化 需要延长治疗时间 增加治疗费用 2 出现严重并发症如进行性血胸 张力性气胸 肺部感染 呼吸功能衰竭等 需要特殊处理 退出本路径 3 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行 退出本路径 二 肋骨骨折中医临床路径标准门诊表单二 肋骨骨折中医临床路径标准门诊表单 适用对象 第一诊断为肋骨骨折 TCD 编码 BCC000 比 D 10 编码 S22 3 S22 4 患者姓名 性别 年龄 岁 门诊号 发病日期 年 月 日 治疗日期 年 月 日 结束日期 年 月 日 标准治疗时间 21 天 实际治疗日 天 时间 年 月 日 治疗第 1 天 年 月 日 治疗第 2 4 天 23 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 口中医四诊信息采集 口开化验单及检查单 口完成门诊病历记录 口完成初步诊断与病情评估 口制定治疗方案 口密切观察病情 防治并发症 口与患者沟通 交代病情及注意事项 复查病情 体格检查 口观察呼吸 面唇色泽 固定松紧情况 口中医四诊信息采集 口复查 完善必要的检查 口分析评估检查结果 并予相应处理 口明确有无血 气胸并发症井予以防治 口完成复诊病历书写 口交待病情及其注意事项 重 点 医 嘱 检查 口胸部 X 线片 口胸部 CT 必要时 口胸 腹部超声检查 口血常规 凝血功能 必要时 口 C02CP 血气分析 必要时 口胸部体格检查 胸廓挤压征 治疗 口手法复位 必要时 口中医外治 中草药外敷 口胸廓固定 胶布 绷带纸板 肋骨 带 或支具固定 卧床制动 口辨证服用中药汤剂 中成药 口预防血 气胸等并发症 口使用镇痛药物 必要时 口健康 护理指导 检查 口复查胸部 X 线片 口胸部 CT 必要时 口胸部体格检查 胸廓挤压征 口病情需要的其他检查 治疗 口更换中药外治 外敷 口调整胸廓固定制动 口中药汤剂 中成药 口中医辨证口守方治疗口调整方药 口防治血 气胸等并发症 口祛痰药物使用 必要时 口健康 护理指导 口腹式呼吸指导 口咳嗽排痰指导 口预防卧床并症指导 病情 改善 情况 临床症状及体征 口恢复正常明显好转 口无明显好转甚至加重 中医疗效判定 口临床痊愈 口显效 口有效 口无效 病情 变异 记录 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 医师 签名 时间 年 月 日 治疗第 5 12 天 年 月 日 治疗第 13 20 天 年 月 日 结束日 治疗 21 天内 24 主 要 诊 疗 工 作 复查病情 体格检查 口观察呼吸情况 更换中 药外用制剂 调整固定 松紧 口中医四诊信息采集 口复查必要的检查并根据 病情评估 调整治疗方 案 口明确有无血 气胸等并 发症 判断是否需要行 胸腔穿刺抽气 抽液或 胸腔闭式引流术治疗 口完成复诊病历书写 口交待病情及其注意事项 复查病情 体格检查 口观察呼吸 面唇色泽情 况 更换中药外用制剂 调整固定松紧 口中医四诊信息采集 口复查 X 线胸片并评估结 果 明确有无并发症 并采取相应处理 口完成复诊病历书写 口对症处理 复查病情 体格检查 口更换中药外用制剂 调 整固定松紧 口中医四诊信息采集 口复查 X 线胸片并分析评 估结果 并采取相应处 理 口完成门诊病历记录 疾 病诊断证明书 口向患者交代病情及注意 事项 口健康指导 口结束路径 重 点 医 嘱 检查 口复查胸部 X 线片 必要 时 口体格检查 胸廓挤压征 口病情需要的其他检查 口治疗 口更换中药外用制剂 口调整胸廓固定松紧 口中药汤剂 中成药 口中医辨证 口守方治疗 口调整方药 口防治血 气胸等并发症 口健康 护理指导 口指导增加肺活量练习 口早期抬举双上臂功能 锻炼指导 口预防卧床并症指导 检查 口复查胸部 X 线片 必要 时 口必要时复查血常规 肝 肾功能 电解质 口体格检查 胸廓挤压征 口治疗 口更换中药外用制剂 口调整胸廓固定松紧 口中药汤剂 中成药 口中医辨证 口守方治疗 口调整方药 口并发症防治 口健康 护理指导 口指导增加肺活量练习 口指导早期抬臂 扩胸 口下床功能锻炼 治疗 口更换中药外用制剂 口调整胸廓固定松紧 口带药治疗 并指导汤剂 煎服方法 口健康指导 宣教 口注意休息 营养调摄 避免剧烈运动 口继续胸廓固定 2 3 周 口指导抬臂 扩胸 下床 功能锻炼 口不适随诊 口如患者不能完成治疗 口请在 门诊记录 中说 明原因和继续治疗方案 口填写变异记录 退出路 径 病情 改善 情况 临床症状及体征 口恢复正常 口明显好转 口无明显好转甚至加重 中医疗效判定 口临床痊愈 口显效 口有效 口无效 临床症状及体征 口恢复正常 口明显好转 口无明显好转甚至加重 中医疗效判定 口临床痊愈 口显效 口有效 口无效 临床症状及体征 口恢复正常 口明显好转 口无明显好转甚至加重 中医疗效判定 口临床痊愈 口显效 口有效 口无效 病情 变异 记录 无 口有 原因 1 2 无 口有 原因 1 2 无 口有 原因 1 2 医师 签名 25 视瞻昏渺视瞻昏渺 中心性浆液性脉络膜视网膜病变中心性浆液性脉络膜视网膜病变 中医临床路径中医临床路径 路径说明 本路径适用于西医诊断为中心性浆液性脉络膜视网膜病变的门诊 患者 一 视瞻昏渺一 视瞻昏渺 中心性浆液性脉络膜视网膜病变中心性浆液性脉络膜视网膜病变 中医临床路径标准门诊流程中医临床路径标准门诊流程 一 适用对象 中医诊断 第一诊断为视瞻昏渺 TCD 编码 BYT080 西医诊断 第一诊断为中心性浆液性脉络膜视网膜病变 1CD 10 编码 H35 702 二 诊断依据 1 疾病诊断 1 中医诊断标准 参照全国高等学校规划教材 中医眼科学 曾庆华主 编 中国中医药出版社 2007 年 2 西医诊断标准 参照 临床诊疗指南 眼科学分册 中华医学会编著 人