血型与输血学

第五章 血型与输血学blood group and transfusion,Key points,The introduction about blood group ,blood group antibody and the clinical valuation of different blood cell markers;The measurement of ABO antigen/antibody、Rh antigen/antibody、irregular antibody and HLA antigen, the testing of blood cell and serum markers under different clinical conditions;Reasonable transfusion and blood component therapy is the sign of modern transfusion, the traditional and non-traditional clinical application of different blood components;The testing of blood cell and serum markers before and after stem cell transplantation;The technology and application about autologous transfusion, therapeutic hematopheresis and therapeutic blood components exchange,the testing needed to prevent adverse effects of blood transfusion before transfusion.,绪 论,输血 输血既是献血者和供血者之间进行的血液移动,亦是一种脏器移植。输血学 就是围绕将供血者血液或血液制品输注给受血者进行救治这一中心目的，研究、开发和应用一切可采用的科技手段及管理措施，提高供受血者输注用的血液和血液制品的质量，从而保证临床输血的安全性和治疗效果。,血型与输血发展史,人们尝试着将动物血输给人,欧洲的放血疗法盛行了上千年,1628年 英国的Harvy发现了血循环,为输血奠定了科学基础。,1665年 英国牛津年轻的生理学家和医生Lower首次进行了动物间输血实验，获得成功。1667年 法国哲学家、数学家和医生Denis在人体上输血，获得成功。,Blundell的工作使输血术得到复兴,自1817年至以后的11年间,英国生理学家及产科医生Blundell 为10位患者输过血，其中5人获救。Blundell 认为只有同种之间才可以进行输血；输血不应当用于治疗疯狂病或改变性格。Blundell 改进了输血器具，使输血由直接输血进入半直接输血。,早期观察到的输血效果实例1,婴儿昏迷不醒，脸色像死人一样苍白，一动不动地躺在母亲身边，随时可能死去。当父亲的血液流进婴儿的体内时，在婴儿的耳朵尖上有一个小的粉红色点，随后原先完全青紫色的口唇开始变成了红色，继而一种鲜艳的粉红色遍布全身。她就像刚被放在一个热腾腾的浴池里似的，接着那位婴儿开始大声哭嚎。,早期观察到的输血效果实例2,最终，布朗德尔和他的同事们给一名由于血尿濒临死亡的妇女输了168毫升血液。那位妇女告诉他们说：“我感觉自己壮得象头牛” 。随后她康复了。,早期观察到的输血效果实例3,其中一名生存者是位33岁的妇女，她由于极度虚弱，西金森给她输了340毫升健康仆人的血液，突然她感到处于一种非常“敏感和激动”的状态，并且高声唱了一首圣歌。随后她恢复了正常状态，对她刚才费力地高声叫唱全然不知。,早期的输血失败案例,血液开始流入病人体内几乎不到一分钟，病人就表现出呼吸衰竭的症状，又过了一分钟，她停止了呼吸。在整个过程中，我坐在那儿非常快乐，非常满足地观察着我的助手在非常漂亮地工作着，我简直太愚蠢了！麻醉师首先发出警告。我仍然坐在那儿。麻醉师说病人举动越来越异常，接着尖叫了一声就停止了呼吸。其他医生开始进行人工呼吸时，我才突然意识到发生了什么。,十九世纪后期输血的短暂盛行,18471856年，7名患者输过血，5人死亡。19世纪下半叶，欧洲有数百次输血的报道。1873年波兰医生Gesellius统计56的输血以死亡告终。十九世纪末输血由于给病人带来过多的痛苦和死亡，又陷入黑暗时期。,Landsteiner发现了人类血型,1900年 奥地利维也纳大学病理科解剖研究所助教Karl Landsteiner首先发现人类红细胞的血型，为以后血液安全、有效的输用作出了重大贡献。,Landsteiner因发现人类ABO血型系统而获得1930年诺贝尔奖金。 此后他又发现了 MN，P，Rh等血型，赢得了“血型之父”的誉称号。,Ottenberg-输血治疗的先驱者 1908年 Ottenberg提出ABO血型的遗传规律，并提出O型可输给其它3种血型的患者，O型为“万能”献血者，特别可用于紧急输血时，并于1913年提出输血前应进行供血者和受血者的配合试验。因而他也是输血治疗早期不可低估的先驱者。,避免血液凝固,1908年，克雷尔（Alexis Carrel)博士认识到不让血液和空气接触，可以避免血液凝固。他通过将一位父亲的臂动脉和婴儿的腿静脉连接，实行了首次“新输血”。,真正使输血变得容易的人卢因森（1915年1月）,纽约的卢因森博士发明了实用的柠檬酸钠抗凝剂。 方便献血 ；方便输血；方便保存；方便运输；使建立血库成为可能。,1916年 Ross和Turner用枸橼酸和葡萄糖制成保存液，2条件下保存血液二周。1918年 保存液应用于临床，从此输血进入了间接输血时代。1923年 Seibeit发现了热原，这对安全输血，减少输血反应起了重要作用。1937年 世界上出现了第一个血库，在芝加哥Cock Country H。,第二次世界大战促进了输血的发展,失血是战场死亡的主要原因；朝鲜战场上90的士兵死于没有及时输血；输血的早期实践者之一白求恩。,新的问题,当发现了ABO血型和抗凝剂后，人们以为从此输血再也不是什么大不了的事了。但是，临床经常发现一些患者在输注了ABO相合并且是通过了配血试验的血，仍然发生了致命的输血反应。,1945年，Coombs，Mourant及Race等描述了抗球蛋白试验，用以检测有抗体附着的红细胞。,1959年 改进ACD（枸橼酸、枸橼酸钠、葡萄糖）保存液为CPD（枸橼酸盐、磷酸盐、葡萄糖），可在4保存血液35天。1960年 Bacter 发明了用于输血的塑料袋。为成分输血提供了条件。,艾伦医生警告人们当心肝炎,50年代早期，医生知道输血可以传染乙型肝炎。艾伦一直关注着输血传播肝炎的问题，他发现病毒不耐高温。,现代人类的灾难艾滋病,198283年 发现获得性免疫缺陷综合症 AIDS（Aqaird Immunodeficiency Syndrome）。,输血引起AIDS传播,昆塔娜是一名编织艺术家由于输血感染了艾滋病，经过长期起诉,在她死后的一天，陪审团判给她800多万美元。,我国输血事业的开端,1944年 我国第一个冻干血库中心在昆明建立。1947年 我国第一个医院血库在南京建立。1953年 我国第一个大型中心血库在沈阳建立。1958年 我国第一个规范性血站在天津建立,60年代末开展输血前肝炎检测,检测肝炎相关抗原HAA (hepatitis associated antigen)。乙肝表面抗原 HBSAg （hepatitis B Surface antigen)。,1985年 检测人类免疫缺陷性病毒HIV (Human Immunodeficiency Virus)199091年 开始检测丙型肝炎病毒HCV (Hepatitis C Virus),血型研究的应用,输血方面 输血前检测ABO、Rh血型器官移植方面 主要是HLA配型血型与疾病相关方面 如强直性脊椎炎与B27相关新生儿溶血方面 主要是新生儿溶血病亲子鉴定方面 ABO MN Rh P HLA,血型、血型抗原与抗体,血型 是人类血液的主要特征之一，表达了血液各种成分的遗传性状。血型抗原分类 1.红细胞血型抗原: ABO、Rh、MNS等。 2.白细胞血型抗原:CD、HLA等。 3.血小板血型抗原:HPA等。 4.其他血型抗原。,血型抗原,完全抗体 在血型抗原物质刺激下可形成，与红细胞生理盐水悬液混合后能引起红细胞凝集的特异性抗体。,血型抗体,不完全抗体 只可使红细胞致敏而不能使红细胞凝集的抗体。 血型抗体与红细胞的表面抗原结合后，产生血管内或血管外溶血。,血型抗体 在血型抗原物质刺激下可形成的免疫球蛋白。红细胞血型抗体可分为完全抗体和不完全抗体。,第一节 红细胞血型,是红细胞上的遗传性标志。 包括ABO、 Rh、MNS 、 P、 Lutheran、 Kell等。,一、ABO血型系统,1901年，Landsteiner发现了人类的第一个血型系统ABO血型系统。,ABO血型合成,血型物质的存在的临床意义： a.测定唾液中的血型物质辅助鉴定血型； b.中和ABO血型系统中的“天然抗体”； c.预测胎儿ABO血型等。,发生及分布: 胎儿在56周已可测出，表达相对稳定。存在于多种细胞的细胞膜和其他体液中。,ABO血型分布及存在的意义,ABO血型系统独特的性质,1.血清存在反应强的抗体。2. 组织细胞及各种体液中存在着ABH物质。,ABO亚型红细胞上的A抗原,1.孟买型：无ABH抗原 ,血清中有其抗体。2.B（A）型和A（B）型：红细胞上同时存在B抗原和很弱的A抗原，容易误判为AxB型。,其他特殊类型的ABO亚型,ABO血型的遗传,二、Rh 血型系统,概述 抗Rh抗体一般指抗-D。Rh血型抗原及抗体 1. Rh抗原：含D、C、E、c和e五种，D抗原性最强。 2.Rh抗体：主要通过输血或妊娠免疫而产生。Rh抗体临床意义：引起输血反应或新生儿溶血病。,Rh血型引起的新生儿溶血,三、其它血型,. P血型系统: P抗原除存在于红细胞，还存在于纤维母细胞和淋巴细胞上。通常不引起新生儿溶血病和溶血性输血反应。. Kell血型系统： 主要抗原是K和k，引起严重溶血性输血反应和新生儿溶血病。 . Kidd血型系统：抗原为Jka，Jkb 。,第二节 红细胞血型检测技术,凝集反应（agglutination）沉淀反应（precipitation） 溶血反应（hemolysis）,凝集反应,沉淀反应,溶血反应,一、红细胞血型鉴定,ABO血型鉴定 Rh血型鉴定MN血型鉴定,一、红细胞血型鉴定,ABO血型鉴定Rh血型鉴定MN血型鉴定,(一）ABO血型鉴定,1.正向定型2.反向定型,4结果判定,（二） Rh血型鉴定,1原理: （1）单克隆混合试剂检测法 用Rh各抗血清（IgM+IgG型）检测Rh抗原。 （2）酶介质检测法可破坏红细胞表面的唾液酸，降低红细胞表面负电荷，减少细胞间的静电排斥力，使细胞间的距离缩小，有利于IgG型Rh血型抗体与红细胞上的Rh抗原反应，形成肉眼可见的凝集。,（三）MN血型鉴定,1原理: 用IgM类特异性抗M、抗N单克隆血清来鉴定红细胞上有无相应的M抗原和/或N抗原。,二、交叉配血实验,概念分类 1.“主侧”配血 2.“次侧”配血 3自身对照,（一）交叉配血实验技术,1.盐水介质法 2.酶介质法 3.抗人球蛋白介质法,4.凝聚胺法5.微柱凝胶免疫技术,第三节 白细胞血型,1. 包括红细胞血型抗原2.白细胞本身所特有的血型抗原3.人类白细胞抗原（HLA）,一、HLA系统基因、抗原结构,HLA基因型: 位于6号染色体短臂6p21.3区域。HLA抗原 . HLA-I类分子 .HLA-II类分子 3.HLA-III类分子,HLA抗原临床应用,HLA多态性的研究器官和骨髓移植前组织相容性配型亲子鉴定HLA与某些疾病的关联遗传学方面。,二、HLA系统抗原的检测方法,.HLA血清学技术(微量淋巴细胞毒试验) 分型血清中含有的抗特定HLA抗原的细胞毒抗体与待检淋巴细胞膜表面的HLA抗原结合后，在补体的参与下损伤细胞膜，观察细胞是否被染色剂染色，了解细胞损伤、死亡的情况。,.HLA的分子生物学检测：PCR-SSP（ PCR序列特异性引物）PCR-RFLP（PCR限制性片段长度多态性）PCR-SBT（PCR-直接测序分型 ）,三、粒细胞血型,分布：粒细胞分类：,. HNA-1抗原：目前发现的唯一具有多态性的粒细胞抗原系统。. HNA-2抗原：其中HNA-2 a具有临床意义。.HNA-3抗原：其中HNA-a表达于淋巴细胞、血小板、内皮细胞、脾脏、肾脏、胎盘细胞，是粒细胞聚集因子，与输血相关性肺损伤相关。,(一)粒细胞抗原抗体检测方法,1. 血清学方法：a.粒细胞凝集试验b.单抗特异性粒细胞抗原捕获试验c.粒细胞免疫荧光试验d.流式细胞术2. DNA分型技术: PCR-RFLP、PCR-SSP等。,（二）粒细胞抗体的临床意义,1.新生儿同种免疫粒细胞减少症2. 非溶血性发热性输血反应3. 输血相关性肺损伤4. 粒细胞输注无效5. 自身免疫性粒细胞减少症,第四节 血小板血型,二、血小板同种抗体,同种血小板抗体一般由输血、妊娠或骨髓移植等免疫刺激而产生。最常见的抗体是HRA-lb和5b抗体。这和相应HPA抗原在群体中的分布频率有关。,三、血小板血型抗原和抗体的临床意义,1.新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜 2.输血后紫癜 3.血小板输注无效,四、血小板输注的适应证及禁忌证,1预防性血小板输注: (1)各种慢性血小板生成不良性疾病。 (2)血小板低下并伴有导致血小板破坏或消耗增加的因素存在。,2治疗性血小板输注: （1）血小板生成减少引起的出血 （2）大量输血所致的血小板稀释性减少 （3）脾肿大 （4）感染和弥散性血管内凝血 （DIC） （5）特发性血小板减少性紫癜（ ITP） （6）药物引起的免疫性血小板低下 （7）血小板功能异常所致严重出血,（二）禁忌症,1.血栓性血小板减少性紫癜（TTP）2.溶血尿毒综合征（HUS）3.肝素诱导性血小板减少症（HIT）,五、特制血小板制剂的临床应用,1.移除大部分血浆的血小板2.洗涤血小板3.少白细胞血小板4.辐照血小板5.冰冻血小板,第五节 新生儿溶血病,(一)ABO新生儿溶血病,是由于母婴血型不合，母体的IgG抗A(B)经过胎盘进入胎儿血循环破坏胎儿红细胞所引起。,(二) Rh血型引起的新生儿溶血,二、实验室检查,直接抗球蛋白试验游离试验:是检测新生儿血清中的血型抗体。释放试验:与直接抗球蛋白相同，也是检测新生儿红细胞上是否存在免疫抗体。,三、新生儿溶血病治疗与预防,1.药物治疗与血浆置换2. 提早分娩3. 宫内换血4.光照治疗与换血疗法5.预防,第六节 临床输血,一、全血输血（一）适应证 1心功能不全或心力衰竭及婴幼儿、老年人慢性病体质。 2需要长期或反复输血的患者，如再生障碍性贫血等患者。,（二）禁忌症,1心功能不全或心力衰竭的贫血患者。2需要长期或反复输血患者，如再障患者。3对血浆蛋白已致敏或对血浆内某种反应原敏感的患者。 4因以往输血或妊娠已产生白细胞或血小板抗体的患者。5血容量正常的慢性贫血患者。6可能施行骨髓移植及其它器官移植的患者,二、成分输血,概念适应证 1补充血容量 2提高携氧能力3补充凝血因子，纠正出血4调节免疫机能，提高机体抵抗力 5维持胶体渗透压 6有害物质的排除禁忌证: 无明确的输血适应证就是禁忌证。,成分输血的优点,1制剂容量小，纯度高，治疗效果好2针对性强，不良反应少3减少输血传播性疾病的发生4便于保存，使用方便5一血多用，节约血液资源,三、自体输血,概念优点 1. 避免经输血传播的疾病。 2. 避免同种异体输血产生的同种免疫反应。 3. 反复放血可刺激红细胞再生，促进患者术后造血速度加快。 4. 避免异体血液对受血者免疫功能的抑制。 5. 缓解血源紧张的矛盾。,自体输血种类,根据血液来源和保存方法主要分为： 1.贮存式自体输血 2.稀释式自体输血 3.回收式自体输血,四、干细胞移植,（二）移植流程,. 供者选择与受者移植前的准备：组织配型。. 预处理：超剂量化疗或放疗。. 移植物处理： 1）骨髓和异体外周血造血干细胞的处理：去除骨髓中的红细胞、ABO血型凝集原等。 ）自体移植物的处理：体外净化自体移植物。.移植物的输注：静脉滴注，但不能超过3 h。. 植活的检测：靠检测受者血细胞和免疫学的标记。,（三）移植并发症及其防治,1. 感染2. 移植物抗宿主病（GVHD）3. 巨细胞病毒（CMV）感染及相关性间质性肺炎（CMV-IP）4. 肝静脉阻塞病（VOD）5. 出血性膀胱炎6. 移植复发7. 其他并发症,五、血液单采和置换,治疗性血液成分单采术1. 治疗性红细胞单采术2. 治疗性白细胞单采术3. 治疗性血小板单采术治疗性血液成分置换术 1. 治疗性血浆置换术2. 治疗性红细胞置换术,六、输血不良反应,概念：分类：.按输血反应发生的时间，输血不良反应可分为急性反应和迟发性反应。.按输血反应发生的机制，输血不良反应可分为免疫性反应和非免疫性反应。,七、常见输血不良反应,1. 溶血反应：（1）急性溶血性输血反应（AHTR） （2）迟发性溶血性输血反应（DHTR)2. 非溶血性发热性输血反应（FNHTR),3. 过敏反应4. 输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）5. 输血相关性急性肺损伤（TRALI）,八、输血传播疾病,病毒性疾病: 1. 病毒性肝炎:HBV、HCV 2.AIDS（艾滋病） 3.巨细胞病毒感染梅毒感染:,第七节 发展趋势,输血领域的新观点 1.全血不全 2.急性出血并不需要补充全血 3.输注保存血比新鲜血更安全 4.输血对病人并不是好处多、害处少 5.去白细胞输血 合理用血和成分输血 提高输血安全性,病