头位难产防治技术

刘 建重庆医科大学第二临床学院教授、主任医师中华医学会重庆市围产医学专委会主任委员重庆市中西医结合妇产科专委会副主任委员国家教育部七年制教材编委编委杂志编委,头位难产防治技术重庆医科大学第二临床学院 刘建,难产预测及防治技术 难产分娩过程中常见的异常分娩 顺产与难产的界限难以明确 易对难产失去应有的警惕性 丧失最佳处理时机 造成产妇和胎婴儿严重的危害,顺产或难产? 四大决定因素 骨盆大小及形态 胎方位 胎儿估计体重 子宫收缩力,一、难产发生的原因 （一）头盆不称：胎头与产妇骨盆不相称（大小、形状、经线、轴线） 1骨盆大小胎儿大小不相称 2骨盆形状胎儿不相称,（二） 胎位异常： 1.胎产式异常：肩先露 2.胎先露异常：臀先露 3.胎方位异常：胎头高直位 4.分娩机转异常（内旋转受阻）：持续性枕横位；持续性枕后位 5.胎头屈伸异常：胎头仰伸、前顶先露，额先露及面先露；胎头侧屈呈前不均倾位。,持续性枕后位、枕横位 胎头以枕后位或枕横位衔接。在下降过程中，胎头枕部因强有力宫缩绝大多数能向前转135或90，转成枕前位自然分娩 5%-10%胎头枕骨持续不能转向前方，致使分娩发生困难，称持续性枕后位、枕横位,特 点 1.宫口未开权有肛门坠胀及排便感 2.产程进展缓慢 3.腹部检查胎背偏向母体后方或侧方，在对侧明显触及胎儿肢体 4.肛门检查或阴道检查： 盆腔后部空虚，胎头矢状缝位于骨盆斜径上 5.B超检查,枕右后位 枕左后位,处 理 1.了解有无头盆不称 2.保持宫缩正常 3.侧卧体位 4.如有产程延缓,宫口3cm以上可旋转胎头 5.如不成功,胎头下降至+3,宫口开全,可后位产钳 6.枕横位可胎吸旋转 7.剖宫产,胎头高直后位 1.不易临产 2.胎头迟迟不衔接，常使潜伏期延长 3.耻骨联合部位疼痛 4.腹部检查腹前壁为胎儿肢体，有时在耻骨联合上方可清楚触及胎儿下颏 5.肛查不易查清。 阴道检查发现胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致，前囟在耻骨联合后，后囟在骶骨前 6.B型超声检查 处理：剖宫产,前不均倾位 枕横位的胎头，以前顶骨先入盆 常发生在骨盆入口狭窄时 或骶岬明显突出时,1.产程延长，较早出现尿潴留 2.耻骨联合上方只能触到一侧胎肩而触不到胎头，易误认为胎头已入盆 3.阴道检查： 胎头矢状缝在骨盆入口横径上，向后移靠近骶岬。前顶骨紧嵌于耻骨联合后方，后顶骨的大部分尚在骶岬之上，无法下降入盆，使盆腔后半部空虚 4.产后检查，LOT产瘤位于右顶 ROT-产瘤位于左顶 处理：剖宫产,面先露,（三）产道异常 骨盆畸形：佝偻病，脊柱、髋部结核，小儿麻痹症后遗症跛行、外伤 倾斜度过大（悬垂腹）：胎儿纵轴与产妇纵轴不在一条线上，难以衔接 软产道异常：阴道横隔、纵隔，宫颈肌瘤，卵巢肿瘤、宫颈陈旧性瘢痕,（四） 胎儿巨大或畸形 胎重4000g 畸形，如脑积水，联体双胎,（五）产力异常： 原发性宫缩乏力 继发性宫缩乏力,骨盆异常 胎儿异常 产力异常 骨盆狭窄 胎头位置异常 继发 原发 骨盆畸型 分娩机转异常 骨盆倾斜度大 胎头屈伸异常 软产道异常 畸型胎儿 巨大儿 头盆不称 头位难产,四、难产的早期诊断方法 （一）病史与体检 1. 了解孕妇年龄、孕产史、孕周、身高及过去疾病史，分娩、手术史、难产史及各种检验报告，注意体重、血压、宫高、及各种监测的动态变化，初步判断有无合并症、并发症及难产倾向 2.腹部检查：注意腹部形态，大小、有无悬垂腹等 3.估计胎儿大小：宫高、腹围 4.估计骨盆入口有无头盆不称（跨耻征）,5.估计胎方位： 枕前位：母体腹部的2/3被胎背占有，而肢体占有1/3者 枕横位：肢体与胎体各占一半 枕后位：肢体占2/3 高直前位：腹部触及背为胎背者 高直后位：腹部全为小肢体 B超,6. 骨盆外测量： 髂前上棘 髂棘间径 骶耻外径 坐骨结节间径 当坐骨结节间径8 cm，测出口后矢状径,7.米氏菱形区：形态、大小、是否对称反映骨盆内测量，了解有无骨盆畸形 上为腰骶关节； 下止骶尾关节，正常为10.5cm，代表骶骨的长度 横径为两侧髂后上棘与骶骨交界处，正常9.4cm，代表骶骨的宽度，加1cm约等于中骨盆横径（坐骨棘间径） 意义：米氏菱形区不对称下肢病变所致骨盆畸型,8.测量右手腕围（桡骨头周径） 反映骨质厚度 间接测定骨盆入口前后径 正常值14 cm,手腕围 骶耻外径常数=入口前后径（cm） 骨盆入口前后径 16 19 9 = 10 轻度狭窄 15 19 8.5 = 10.5 临界狭窄 14 19 8 = 11 正 常 13 19 7.5 =11.5 正常 12 19 7 = 12,9.了解骶骨类型（肛查） 直型：中骨盆狭窄 浅弧：可能中骨盆狭窄 中弧：正常 深弧：骨盆入口及出口狭窄 上凸：骨盆入口狭窄 钩型：出口狭窄或骶尾关节骨化。,（二）了解宫缩情况： 方法：腹部扪及、监护仪 观察：宫缩强弱 持续时间 间隙时间,（三）阴道检查及肛查： 宫颈扩张情况、有无水肿 胎头下降程度 胎头有无水肿及颅骨重叠 骨盆情况：骶骨弧度、骶尾关节活动度、坐骨棘是否突出,（四）B超检查： 判断胎儿大小（胎头双顶径、股骨长度、腹周径及胸径，） 了解胎方位，发现胎头位置异常 发现某些胎儿大体畸形,五.难产的临床征象 1.胎膜早破：是难产的信号，往往提示头盆不称，胎位不正 2.早屏气与排尿困难：枕后位枕部较早地压迫直肠，在第一产程中就可出现肛门坠胀及不自主的屏气动作 3.宫颈水肿，前不均倾位由于前顶先嵌入骨盆，压迫阴道前壁及尿道，出现阴道前壁、宫颈前唇水肿和排尿困难。,4.宫缩乏力： 入口头盆不称多表现为原发性宫缩乏力，潜伏期延长 胎头位置异常等造成的产程停止或延缓，多表现为继发性宫缩乏力,5、产程图异常,（1）潜伏期延长 初产妇正常约8小时 超过15小时为潜伏期延长 潜伏期超过8小时，警示延长倾向 原因:骨盆入口问题(头盆不称、胎方位异常） 原发性宫缩乏力,（2）活跃期延长： 宫口从3扩张至开全称为活跃期。 初产妇正常约4小时左右，超过8小时称为活跃期延长 原因：中骨盆狭窄 胎头旋转异常 继发宫缩乏力,（3）活跃期停滞 进入活跃期后，宫口2h扩张1cm，为活跃期停滞,A 潜伏期延长 prolonged latent phaseB 活跃期延长 prolonged active phaseC 活跃期停滞 arrest active phase,（4）第二产程延长： 宫颈口开全初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩 原因： 继发宫缩乏力 骨盆出口狭窄 持续性枕后、枕横位,6阴道检查异常： 胎头水肿 产瘤厚度、颅骨重叠 胎头变尖 胎头方位、 矢状缝位置异常 宫颈水肿,头位难产理论的临床应用,1 骨盆评分： 骨盆大小 骶 耻对角径 坐骨结坐骨结节间径 出 口 评分 外径 节间径 +后矢状径 前后径 正 常 19.513.5 9 18 12 6 正 常 18.5 12 8 15.5 11 5 19.5 13.5 9 18 12 临界狭窄 18 11.57.5 15 10.5 4 轻度狭窄 17.5 11 14 10 3 中度狭窄 17 10.5 6.5 13 9.5 2 重度狭窄 16.5 106 12 9 1,2. 胎方位评分：根据B超、阴道或其他检查确定胎方位 胎方位 评分 枕 前 位 枕 横 位 枕 后 位 高 直 位 面 位 前不均倾位 0,3.胎儿估计体重评分： 胎儿体重（克） 评 分 2500250 4 3000250 3 3500250 2 4000250 1,4.子宫收缩力评分：根据宫缩压力测定（mmHg） 宫缩强度评分 产 力 评 分 强 3 中 2 弱 1,结论： 12分，100%阴道分娩 10分，可充分试产 10分，剖宫产率急剧增加 10分可认为是诊断难产的分界线,病例一: 39周妊娠,未临产 骨盆外测量:骶耻外径19cm,对角径13.5cm, 坐骨结节间径+后矢状径15.5cm, 坐骨结节间径 8.5cm, 出口前后径11cm 胎儿估计3500g讨论: 该孕妇可否从阴道分娩? 依据什么?,病例二: 38+4周妊娠,未临产 骨盆外测量:骶耻外径20cm,对角径13.0cm, 坐骨结节间径+后矢状径14.0cm, 坐骨结节间径 7.0cm, 出口前后径10.0cm 胎儿估计3000g讨论: 该孕妇可否从阴道分娩? 依据什么?,病例三:+周妊娠, 临产h,宫口骨盆外测量:骶耻外径cm,对角径13.0cm, 坐骨结节间径+后矢状径1.0cm, 坐骨结节间径 .cm, 出口前后径1.0cm胎儿估计g阴道检查：头先露，枕左后讨论: 该孕妇可否从阴道分娩? 依据什么?处理？,病例四: