老年糖尿病的临床特点及护理.ppt

老年糖尿病的临床特点及护理 主讲人 1995年和2025年糖尿病患者人数最多的三个国家 糖尿病人数 百万 STUCK 为什么我发生了并发症 什么我要注射胰岛素 为什么我有糖尿病 糖尿病的分型 11型糖尿病22型糖尿病3继发性糖尿病4妊娠糖尿病 诊断标准 空腹血糖 7 0mmol L或随机血糖 11 1mmol L 治疗 概念 老年糖尿病是指年龄在60岁以上的糖尿病患者 不论糖尿病何时发生均属于老年糖尿病 老年糖尿病的临床特点 1常合并代谢综合症2典型三多一少症状少见3非特异性症状多且重4慢性并发症多且严重5急性并发症的病死率高6特殊的表现 1 发病率高 糖尿病主要发生在中老年 儿童及青少年的患病率很低 特别是我国人口老龄化的进展加速 糖尿病的患病率也进一步增加 糖尿病已是老年人的多发病 常见病 同时糖尿病及其并发症已成为继肿瘤 心血管及脑血管疾病之后的主要死亡原因 已是老年人的主要健康问题 必须引起高度重视 2 2型糖尿病多 老年糖尿病绝大多数 95 以上 为2型糖尿病 2型糖尿病人体内胰岛素相对缺乏 多在中老年期发病 1型糖尿病占很少一部分 3 表现不典型的多 三多一少 即多饮 多食 多尿及体重减少是糖尿病的典型临床表现 但是老年糖尿病人常无典型的 三多 症状 原因 因为老年人口渴中枢不如年轻人敏感 不容易出现口渴多饮 老年人常伴有肾动脉硬化 肾脏老化 肾小球滤过率减低 而使老年人肾糖阈较年轻人高 血糖轻度升高时不出现明显的多饮 多尿症状 尿糖检查很少甚至有些人完全没有尿糖 因此尿糖检查也仅供参考 4 较晚期诊断的多 由于老年糖尿病 三多一少 症状不明显 所以很多老年人患了糖尿病也不知道 据调查70 的患者过去不知道自己有糖尿病 而是在体检或糖尿病调查中发现的 有的老年糖尿病人多饮 多尿症状不明显 但体重下降十分明显 常常被认为是胃肠道疾病 某些慢性消耗性疾病或恶性肿瘤而漏诊 不少病人常以并发症为首发症状 如有的病人因视力下降检查眼底发现有特征性的糖尿病视网膜病变 再经检查而确诊 5 并发症多 1 高渗性昏迷 非酮症高渗性糖尿病昏迷 2 酮症酸中毒及乳酸性酸中毒3 低血糖反应4 糖尿病血管改变5 糖尿病足病6 糖尿病的感染 1 高渗性昏迷 非酮症高渗性糖尿病昏迷 是老年人2型糖尿病地常见地并发症之一 主要见于老年无糖尿病史或有糖尿病病情也较轻地病人 原因 老年2型糖尿病人胰腺能分泌一定量的胰岛素 可以阻止酮体的过多生成 在一些应激情况下 如感染 中风 积蓄型心肌梗塞 心力衰竭等情况时 而病人进食进水很少 老年人口渴中枢敏感性降低 不能主动饮水 特别伴有呕吐 腹泻 应用利尿剂 误补葡萄糖液等 而发生严重脱水 血糖明显升高 出现血浆渗透压增高 处理 纠正脱水 补充小剂量胰岛素 2 酮症酸中毒及乳酸性酸中毒 老年酮症酸中毒常在感染等应激情况下而诱发 重要原因是老年人常有心肺 肝 肾功能减退 而服用双胍类降糖药 尤其是降糖灵 后易引起组织缺氧 乳酸产生增多 排泄障碍 预后不良 诱因 各种感染 胰岛素应用不当 如后期用量不足或突然中断 饮食不当如暴饮暴食 精神刺激 临床表现 症状 食欲减退 恶心 呕吐 乏力 头晕头痛 三多症状加重 还有诱发因素的表现 体征 呼吸加快 可呈酸中毒深大呼吸 呼吸有烂萍果味 严重者可陷入昏迷状态 化验 血糖16 7 33 3mmol L 酮体阳性 血酮体CO2结合力 20mmol L 处理 补液 首先选用生理盐水 当血糖降至13 9mmol L 可改用糖盐水 小剂量胰岛素治疗 按0 05 0 1U kg h给予 补钾 补碱 纠正水 电解质 酸碱平衡 基础护理 皮肤 口腔 3 低血糖反应 低血糖是老年糖尿病人的常见急性并发症之一 正常空腹血糖为3 61 6 11mmol L965 110mg ml 低于3 61mmol L 65mg ml 称为低血糖 低血糖的诊断标准为Whipple三联症 有低血糖症状 血糖低于3 6mmol L 给碳水化合物症状缓解 常见低血糖的症状 低血糖的主要症状为乏力 心慌 手抖 头晕 饥饿 烦躁 抽搐 焦虑 严重低血糖对神经系统影响很大 可发生昏迷 低血糖昏迷 昏迷6小时以上可造成不可恢复的脑组织损害 甚至死亡 即使抢救过来也是植物人 老年低血糖症状 但老年人低血糖患者症状表现不典型 应注意 老年糖尿病人发生低血糖时 常常缺乏上述自主神经兴奋的症状如心慌 出汗 焦虑 烦躁等 应引起高度重视 低血糖的急救 1 绝对卧床休息 迅速补充葡萄糖是决定预后的关键 及时补糖将使症状完全缓解 而延误治疗则出现不可逆的脑损害 因此 应强调在低血糖发作的当时 立即给予任何含糖较高的物质 如果汁等 2 能自己进食的低血糖患者 饮食低糖 高蛋白 高脂肪 少食多餐 必要时午夜加饮糖料一次 3 静脉推注50 葡萄糖40 60ml是低血糖抢救最常用和有效的方法 若病情不严重 尚不会造成严重脑功能损害 则症状可迅速缓解 神志可立即清醒 4 糖尿病血管改变 糖尿病的血管病变有以下两类 糖尿病微血管病变 这是糖尿病特异性的病变 包括糖尿病眼病 视网膜病变 和糖尿病肾病 比较常见 其严重程度主要取决于糖尿病的病程和长期的血糖控制情况 也就是说病程短 血糖控制好 病变则轻 反之病变则严重 糖尿病大血管改变 糖尿病人的大血管病变包括脑血管病变 心血管病变和下肢血管病变 以缺血闭塞性病变为主 5 糖尿病足病 是下肢神经 血管病变加上感染的综合作用 表现为感染 破溃 坏疽等 病变发展迅速 可深至骨头 因此 老年糖尿病人要特别注意足的保护 保持清洁 鞋袜松软 避免任何创伤 尽早发现 尽早治疗 6 糖尿病的感染 糖尿病人并发感染是很常见的 但老年糖尿病患者较易感染并发症为褥疮感染 尿路感染 呼吸道感染以及全身感染败血症等 在处理控制感染方面也难于无糖尿病的感染 二 老年糖尿病的治疗特点 老年糖尿病的治疗与一般糖尿病相同 但应考虑到老年人的特点 1 老年糖尿病多属2型糖尿病 多数病情较轻 因此如单纯饮食和运动治疗达不到要求者 在选择口服降糖药时 避免选作用强且作用持续时间长的降糖药如格列本脲 格列美脲等 以避免低血糖 2 用药时要特别注意老年人的肝 肾功能 3 对疗程长的老年糖尿病患者已出现对口服降糖药疗效减低或已有明显的合并症者尽早改用胰岛素 4 因老年人对低血糖耐受差 后果严重 对老年糖尿病患者无论是口服降糖药 或是胰岛素均应注意避免低血糖反应 血糖控制标准略宽一般人 空腹血糖 140mg dl 7 8mmol L 负荷后2小时血糖 200mg dl 11 1mmol L 即可 5 老年糖尿病常伴代谢综合症其他表现 如高血压 高血脂 高血粘度 要注意降压 调脂 抗血小板聚集等综合措施 三 老年糖尿病的护理 主要方面为健康教育 饮食护理 运动指导 药物治疗护理 监测指导等综合措施 1 饮食护理 饮食控制是糖尿病治疗的基础 它对降低血糖 减轻胰岛素细胞的负担起着积极的作用 饮食治疗的内容包括控制总热量 合理配餐 少量多餐 口味清淡 高纤维饮食 水果适时适量 少饮酒 不吸烟 1 既要饮食控制 又要营养充足 以保持理想体重 身高 100 老年糖尿病人每天总热量卡按每公斤体重30卡左右估计 肥胖者每日总热量要低一些 肾功能受损者应优质低蛋白 即动物蛋白为好 尿酸高者应低嘌呤食物 忌动物内脏 豆类 2 每餐保持一定量食物纤维类 如绿色蔬菜 因含大量纤维 维生素 矿物质 且含糖量少 应多食 不限量 可减慢血糖吸收 3 少酒戒烟 糖尿病的饮食要点 没有绝对不能吃的饮食糖尿病饮食是健康饮食 而不是饥饿饮食 同样适合正常人老南瓜不能降血糖 而能升血糖无糖饮食并非无糖 降糖饮食并不降糖不能以食物甜不甜来判定可不可吃 忌烟酒 尽量避免油炸食物能量供给合理 量出为入 三大营养物质合理分配饮食控制过严同样有害水 茶 无油的肉汤 大部分蔬菜 可以开放 2 运动指导 运动不仅使全身血循环增加 增强体质 更重要的是增加周围组织对糖的利用 从而降低血糖 但要适合自己 制定适合个体的运动量及选择最佳运动方式 规律运动的益处 提高胰岛素敏感性 减轻胰岛素抵抗 降低血糖 增加动脉的弹性 缓解轻中度高血压 促进血液循环 有助于2型糖尿病病人减轻体重 降低糖尿病病人胰岛素的用量 规律运动的益处 适应症 空腹血糖在16 7mmol L以下的2型糖尿病 特别是超重或肥胖者 消瘦型的患者 一般要鼓励患者增加食量后 再给予运动锻炼 禁忌症 血糖太高 胰岛素用量太大 病情波动者不宜加大运动 因为在运动中 胰岛素吸收速度及敏感性增加 易致低血糖发生 对于急性并发症及严重慢性并发症应严格控制运动量 运动处方 简易法 170 年龄 170 60 110次 分 注 指运动停止15秒内把测脉率 运动强度 低强度 感到轻松至一点运动的感觉中等强度 有运动的感觉 运动方式 最好的方式 选择自己兴趣 爱好 便于长期坚持 老年糖尿病适合于散步 太极拳 爬楼梯 骑自行车 以及轻微家务劳动 运动频率 最好每天坚持运动 一日三餐后 运动注意事项 运动计划前做必要的医学检查 如血糖 血脂 血压 肝肾功能 眼底等 运动时间应是餐后1小时比较合适 空腹易发生低血糖 餐后立即运动影响消化吸收 运动前喝水预防脱水 运动时遵守三步曲 运动中重视自我的感觉 如发生严重呼吸困难 胸闷 头晕 眼花 出大汗 面色苍白等立即停止 随身带上糖尿病卡 含糖食品 水果糖 巧克力 甜饼干等 3 药物治疗的配合 药物 口服药物 胰岛素 口服药物 磺脲类 1 格列齐特 达美康 甲磺吡脲 来克胰 早晚餐前半小时2 格列吡嗪 美吡达 蓝绿康 迪沙 早餐前半小时3 瑞格列奈 诺和龙 孚来迪 一般在餐前15分钟内服用 不进餐不服药 主要不良反应 低血糖反应 尤其老年人低血糖发生率更高 少数患者有厌食 上腹部不适 偶有肝功能异常 胆汁淤积 白细胞减少 血小板减少 皮疹 红斑 瘙痒等 口服药物 双胍类 二甲双胍 甲福明 降糖片 美迪康 格华止 餐中或餐后即服 老年患者特别是心衰 肝肾功能不全及慢性阻塞性肺部疾病糖尿病急性并发症 糖尿病严重感染和手术者禁用 主要不良反应 主要为上腹部不适 食欲减退 恶心 腹泻 口中金属味等 有时乏力 头晕 皮疹 很少可引起乳酸性酸中毒 阿卡波糖 拜糖平 优格列波糖 倍欣 卡博平 餐时与第一口饭一起嚼服 低血糖反应时必须用葡萄糖纠正 胰岛素 短效 正规胰岛素 诺和灵R 优泌淋R 中效 诺和灵N 优泌淋N 中短效 诺和灵30R 诺和灵50R 优泌淋70 30 优泌淋50 50 长效胰岛素老年糖尿病一般不选择长效胰岛素 胰岛素注射部位的选择 注射胰岛素最合适的部位腹部在肚脐两侧的一个手掌的距离内注射 越往身体两侧皮下层越薄 越容易扎至肌肉层大腿外侧只能由前面或外侧面进行大腿注射 内侧有较多的血管和神经分布手臂外侧四分之一部分臀部 相关检查 尿糖测定血糖测定葡萄糖耐量试验糖化血红蛋白 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 境加病人的碳水化合物负荷 通过观察病人各时间的血糖水平 可了解胰岛素的储备功能 试验方法 试验前1d晚餐后 停止进食 可以饮水 直到试验完毕为止 试验期间避免较剧烈的活动 试验于晨空腹进行 先抽取静脉血查空腹血糖 并排空膀胱后留尿查尿糖 给病人口服葡萄糖75g 溶于300ml开水中 于5min内喝完 于服葡萄糖后0 5h 1h 2h 及3h抽取静脉血查血糖 同时排空膀胱 留尿查尿糖 对怀疑有反应性低血糖症状者 应继续查服糖后4h和或5h的血糖 注意点 试验前3d病人每日饮食需含碳水化合物250 300g以上 试验前3d应停有影响本试验的药物 如服避孕药 双氢克脲塞 口服降糖药物等 对不能耐受或不适宜口服葡萄糖的病人可改为进食含面粉100g的馒头进行试验 已确诊糖尿病病人 特别是有空腹高血糖者禁做本试验 有恶心 呕吐 腹泻者暂缓做此试验 临床意义 按照世界卫生组织1980年提出的糖尿病诊断暂行标准 如有糖尿病症状 任何时候血糖 11 1mmol L 200mg cm3 或空腹血糖 7 8mmol L 140mg cm3 可诊断糖尿病 任何时候血糖 7 8mmol L 140mg cm3 及空腹血糖 5 6mmol L 100mg cm3 可排除糖尿病如果结果可疑 血糖在上述两者之间 应进行OGTT 如2h血糖 11 1mmol L 200mg cm3 可诊断糖尿病 如2h血糖 7 8mmol L 140mg cm3 可排除糖尿病 如2h血糖在7 8 11 1之间为葡萄糖耐量减低 糖化血红蛋白 糖化血红蛋白的多少与血中葡萄糖的含量高低成正比关系 可以间接反映血糖浓度的改变 同时也反映了机体糖代谢的状态 正常参考值为5 89 0 9 4 99