第四章 清热剂改

第四章 清热剂,清 热 剂,概念：凡以清热药为主组成，具有清热、泻火、凉血、解毒等作用，用以治疗里热证的方剂，称为清热剂。适应证：里热证。分类：清气分热、清营凉血、清热解毒、气血两清、清脏腑热、清虚热。,注意事项,1、一般用于表证已解，热已入里，或里热已盛尚未结实。若表邪未解，热已入里，应表里双解。2、注意护胃、保津，不宜久用。3、辨别热证之部位（阶段）、真假、虚实。4、热邪炽盛而拒药者，可用反佐药物或服法。,第一节 清气分热,热在气分,阳热亢盛,热邪伤津,高热，汗出，脉洪大,口渴,辛寒清热,生津止渴,石膏、竹叶、银、翘,知母、麦冬,白虎汤,本方以比喻方法，从功用的角度结合剂型命名。古谓白虎为西方之金神，在五行中应秋属肺，暑热之气，深秋而止，用夏热秋凉之自然不可抗拒的规律来比喻本方之清热泻火之功用，从而得名。正如柯琴说：“白虎为西方金神，取以名汤，秋金得令，而炎暑自解矣”。,白虎汤 伤寒论,组成 石膏一斤，碎 知母六两 甘草二两 粳米六合 主治 阳明气分热盛证。 壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力。病机 里热炽盛，热灼津伤。治法 清热生津。,白虎汤证候分析及方解,大热大汗大渴脉洪大,伤寒阳明经热温病气分实热,清热生津,君 石膏臣 知母佐 粳米使 甘草,清热透热生津除烦,清热滋阴益胃生津护胃调药,特点,石膏与知母：相须为用，增强清热生津之力。（为何不用黄连黄芩） 配伍：清热不伤阴，大寒不伤中。用法：煮，米熟汤成，温服。,临床应用：,辨证要点：大热，大汗，大烦渴，脉洪大。 治疗伤寒阳明经证、温病气分热盛证之基础方。临证加减： 若气血两燔，引动肝风，加羚羊角、水牛角。 兼阳明腑实，加大黄、芒硝。 烦渴引饮甚者，加天花粉、芦根、麦门冬。,使用注意：以下情况不可误用。,表证未解之无汗发热，口不渴者；血虚发热，脉洪大而虚或浮细者；气虚发热，脉大重按无力者；真寒假热之阴盛格阳证。,附 方：,1、白虎加人参汤组成：白虎汤加人参三两功用：清热，益气，生津。主治：气分热盛，气津两伤，以及暑病热盛，气津两伤证。四大症，或见背微恶寒，或饮不解渴，或脉浮大而芤。,2、白虎加苍术汤,组成：白虎汤加苍术三两功用：清热祛湿。主治：湿温病。身热胸痞，汗多，舌红苔白腻以及风湿热痹，身大热，关节肿痛者。,竹叶石膏汤 （伤寒论）,主治证侯分析：,气分热盛后期,余热未清-身热多汗，心胸烦闷气津两伤-短气神疲，口干喜饮胃气不和-气逆欲呕 舌红少苔，脉虚数,功用：清热生津，益气和胃。,方解：,甘草粳米竹叶半夏麦冬人参生石膏,君 臣 佐 佐使,特点:,清热与益气养阴并用，扶正祛邪兼顾；清而不寒，补而不滞。 “以大寒之剂，易为清补之方” 医宗金鉴,临床应用：,辨证要点：身热多汗，烦渴喜饮，气逆欲呕，舌红少津，脉虚数。临证加减： 胃阴不足，胃火上炎，口舌糜烂，舌红而干，加石斛、天花粉。 胃火炽盛，消谷善饥，舌红脉数者，加黄连、知母、天花粉。使用注意：内有痰湿，或阳虚发热，忌用。,第二节 清营凉血,适用证：邪热传营，或热入血分证。组方用药特点：咸寒或甘寒的清热凉血解毒药。营分证配辛凉透热之品；血分证配凉血散瘀之品。,清 营 汤 温病条辨组成 犀角水牛角代，三钱 生地黄五钱 麦冬三钱 玄参三钱 丹参二钱 黄连一钱五分 银花三钱 连翘二钱 竹叶心一钱主治 热入营分证。 身热夜甚，神烦少寐，时有谵语，目常喜开或喜闭，口渴或不渴，或斑疹隐隐，舌绛而干，脉细数。,清营汤病机与证候分析,身热夜甚，口不渴神烦少寐，时有谵语斑疹隐隐口渴舌绛而干，脉细数目常喜开或喜闭,热邪初入营分,热初入营热扰心神轻伤血络气热未尽营热阴伤阴阳失和,病机 邪热入营，损伤营阴。治法 清营解毒，透热养阴,方解：,君：犀角（水牛角）清营凉血解毒，兼散瘀臣：生地清营凉血滋阴 玄参滋阴降火解毒 麦冬养阴生津清热佐：金银花、连翘清热解毒，轻宣透邪 竹叶心清心除烦 黄连清心泻火解毒 丹参清心凉血活血，防热与血结 此三味共助君药清心解毒凉血。,清营凉血解毒养阴,透热转气,特点,清营解毒为主，配以养阴生津。透热转气，凉而不郁。透热转气：指温热病邪初入营分，在清营解毒的同时，配以清气分之品，将营分的邪热向外透发，使之从气分而解的一种治疗方法。,临床应用：,辨证要点： 身热夜甚，神烦少寐,斑疹隐隐，舌绛而干，脉细数。“透热转气”法的代表方。临证加减：舌干较甚，去黄连。 热陷心包，配用安宫牛黄丸。 营热动风，配用紫雪，或配加羚羊角，钩藤，地龙。 气分热盛，重用银、翘、竹叶、黄连、或更加石膏、知母、及大青叶、板兰根、贯众。,使用注意： 原书云：“ 苔白滑者，不可与也。”,OTC中成药,清热解毒口服液组成：石膏、知母、金银花、玄参、地黄、连翘、栀子、地丁、黄芩、龙胆草、板蓝根、麦冬功效：清热解毒主治：热毒壅盛证。发热面赤，烦躁口渴，咽喉疼痛抗病毒口服液组成：石膏、知母、板蓝根、芦根、生地黄、郁金、石菖蒲、藿香、连翘功效：清热祛湿，凉血解毒主治：湿温病。发热，咽喉红肿疼痛，苔黄腻,犀角地黄汤（外台秘要）组成 犀角水牛角代一两 生地黄八两 芍药三两 牡丹皮二两主治 热入血分证 身热谵语，斑色紫黑，或吐血、衄血、便血、尿血，舌深绛起刺 ，脉数；或喜忘如狂，或漱水不欲咽，或大便色黑易解。,主证病机分析：,血分热盛,热扰心神：身热谵语，舌深绛起刺 。,热伤血络：吐血、衄血、便血、尿血，斑色紫黑。,蓄血瘀热：喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解。,病机 热毒深陷血分，动血耗血。治法 清热解毒，凉血散瘀。 方解,君 犀角清心凉血解毒臣 生地清热凉血而滋阴，兼能止血 既助犀角清血分之热；又复已耗伤之阴血。佐 赤芍药、丹皮清热凉血，活血散瘀 （白芍药：养血敛阴助生地凉血泄热，养血止血-血热出血偏盛；赤芍药：瘀热偏盛。）,特点： 凉血与散瘀并用，以凉血解毒为重，使热清血宁而无耗血动血之虑，凉血止血又无冰伏留瘀之弊。,临床应用,辨证要点： 各种出血，斑色紫黑，神昏谵语，身热舌绛。治疗温热病热入血分证的基础方。使用注意： 阳虚失血，脾胃虚弱者忌用。,临证加减：吐血 石膏、白及、三七 衄血黄芩、栀子、侧柏叶、白茅根便血地榆、槐花尿血白茅根，小蓟皮下出血（紫癜） 紫草、仙鹤草、旱莲草、茜草、大枣蓄血大黄、黄芩,犀角地黄汤与清营汤在主治证候、功用、配伍特点方面的比较。,血美安胶囊,组成：猪蹄甲、地黄、芍药、牡丹皮功用：清热养阴，凉血活血主治：血热伤阴之紫癜、齿衄、月经过多等出血症,第四节 清热解毒,适用病证：各类热毒证候。热毒证的涵义：,热毒证,热盛阴伤壅遏气血腐蚀血肉,清热,清热解毒药,疏散药利水药泻下药,养阴生津药,行气活血药,直接清热间接清热,黄连解毒汤方见肘后备急方，名见外台秘要引崔氏方,证候分析：,三焦火毒热盛证：气分热毒：大热烦燥，口干咽燥，错语不眠。血分热毒：吐血、衄血、发斑。热毒疮疡：痈疡疔毒。热毒（湿热）下利（痢）：湿热痢、疫毒痢。 小便短赤，舌红苔黄，脉数有力。,功用：泻火解毒。方解：,栀子黄柏黄芩黄连,君 臣 佐使,临床应用：,辨证要点： 大热烦燥，口燥咽干，舌红苔黄，脉数有力。临证加减： 便秘加大黄；吐、衄、发斑加生地、玄参、丹皮；黄疸加茵陈、大黄；疔疮肿毒加蒲公英、银花、连翘。使用注意： 本方为大苦大寒之剂，久服或过量易伤脾胃，非火盛者不宜使用。,凉膈散太平惠民和剂局方,组成 川大黄 朴硝 甘草爁，各二十两 山栀子仁 薄荷 黄芩各十两 连翘二斤半 竹叶七片 蜜少许主治 上中二焦火热证。 烦躁口渴，面赤唇焦，胸膈烦热，口舌生疮，睡卧不宁，谵语狂妄，或咽痛吐衄，便秘溲赤，或大便不畅，舌红苔黄，脉滑数。病机 热聚胸膈，燥热内结。治法 泻火通便，清上泻下。,方解：君 连翘重用清热解毒，清透上焦之热臣 黄芩清胸膈郁热 山栀通泻三焦之火，清心而导热下行 大黄、芒硝泻火通便，荡热于中佐 薄荷、竹叶轻清疏散，散热于上 佐使 白蜜、甘草缓和硝、黄峻泻之力， 又可生津润燥,特点： 清上泻下，以泻代清。黄芩与栀子配伍，清胸膈、胸胁之热。连翘薄荷竹叶扬汤止沸；大黄芒硝釜底抽薪 疏散 泻下,临床应用：,辨证要点：胸膈烦热，面赤唇焦，烦燥口渴，舌红苔黄，脉数。“以泻代清”法的代表方。临证加减： 上焦热毒壅盛，证见壮热、口渴、烦燥、咽喉红肿，大便不干燥者，可去芒硝，加石膏、桔梗。使用注意：服用本方得利下，应当停服，以免损伤脾胃；孕妇及体虚者慎用。,普 济 消 毒 饮 东垣试效方,组成 黄芩酒炒 黄连酒炒，各半两 橘红 甘草生用 玄参 连翘 牛蒡子 板蓝根 马勃各一钱 柴胡 桔梗各二钱 人参三钱 僵蚕 升麻各七分主治 大头瘟。 恶寒发热，头面红肿焮痛，目不能开，咽喉不利，舌燥口渴，舌红苔黄，脉数有力。病机 风热疫毒，壅于上焦，发于头面。治法 清热解毒，疏风散邪。,特征头面红肿焮痛 伴见症恶寒发热目不能开 咽喉不利舌燥口渴舌红、苔白兼黄、脉浮数有力,大头瘟,发于头面壅于上焦风热疫毒,主证分析：,方解 君 重用黄芩、黄连清热泄火解毒，祛上焦热毒 臣 连翘、牛蒡子、僵蚕疏散头面之风热助君清热解毒。 佐 玄参、马勃、板蓝根助君药清上焦热毒。 合桔梗、甘草以清利咽喉； 玄参兼防伤阴。 陈皮理气疏壅，利于散邪消肿。 人参补气，扶正祛邪,佐使 升麻、柴胡疏散风热，并引诸药上达头面，使风热疫毒之邪得以宣散透发，寓有“火郁发之”之意。 芩、连得升、柴可上行以清头面之热毒； 升、柴配芩、连则升中有降，可防其升发太过。 甘草清热解毒，护胃，调和诸药。,特点：,清疏并用，升降同施。 黄芩、黄连与升麻、柴胡配伍。火郁发之-火热病邪郁遏在上的病证，可用轻宣、升散、清疏之品，使郁火病邪向外透散而解的一种治疗方法。 临床应用：,辨证要点：,头面红肿焮痛 ，舌红苔黄，脉数。,临证加减：腮腺炎并发睾丸炎：加川楝子、龙胆草肿痛明显：加青黛、丹皮、赤芍， 并用青黛外敷兼便秘：加大黄（热甚，无便秘亦可用） 使用注意： 素体阴虚以及脾虚便溏者慎用。,仙方活命饮校注妇人良方大全组成 白芷 贝母 防风 赤芍 当归尾 甘草节 皂角刺炒 穿山甲炙 天花粉 乳香 没药各一钱 金银花三钱 陈皮三钱主治 痈疡肿毒初起。 患处红肿焮痛，或身热凛寒，舌苔薄黄，脉数有力。,仙方活命饮,痈疡肿毒初起,局部红肿焮痛身热凛寒舌苔白或黄，脉数有力。,热毒搏结气血（成脓）,外邪,化热聚而成毒,“痈疽原是火毒生，经络阻塞气血凝”,邪正交争,病机 热毒壅聚，营卫涩滞，气滞血瘀 。治法 清热解毒，消肿溃坚，活血止痛。方解,君 金银花清热解毒，消痈疗疮 为治一切阳证痈疮肿毒之要药臣 当归尾、赤芍活血通滞和营 乳香、没药散瘀消肿止痛 陈皮理气行滞 有利于消肿止痛,行气通滞活血散瘀消肿止痛,佐 白芷、防风 走表透邪，透达营卫，散结消肿 （走表外透） 穿山甲、皂角刺 通行经络，透脓溃坚 （脓成即溃） 浙贝母、天花粉清热化痰，散结消肿 （脓未成即消）佐使 甘草清热解毒，和中调药 酒布散药力直达病所,特点 以清热解毒、活血为主， 兼以疏表、行气、化痰等法。 “疮疡之圣药，外科之首方” 外科阳证内治消法的代表方,仙方活命饮临床应用,1、辨证要点： 局部红肿红肿焮痛，脉数有力。,2、加减：,头：川芎颈：桔梗胸：瓜蒌胁：柴胡上肢：姜黄下肢：牛膝,根据部位加引经药,热毒重，加清热解毒药：五味消毒饮,便秘加大黄，血热盛加丹皮,仙方活命饮临床应用,3、扩大应用,（1）化脓性扁桃炎,（2）乳痈,（3）宫颈炎,减乳、没、皂刺、山甲加马勃、玄参、桔梗,减皂刺、防风加青皮、柴胡、蒲公英紫花地丁、漏芦,减白芷、防风加黄柏、红藤、蒲公英（内服、坐药）,使用注意： 本方治疗疮疡肿毒可内服、外敷。 疮痈溃后，不可再用。 阴疽禁用。,第五节 清脏腑热,适用病证：邪热偏盛于某一脏腑所产生的火热证。组方用药特点： 1、脏腑用药： 心经热盛：黄连、栀子、木通、莲心； 肝胆实火：龙胆草、夏枯草、青黛； 肺热炽盛：黄芩、桑皮、石膏、知母； 热在脾胃：石膏、黄连、升麻； 热在大肠：白头翁、黄连、黄柏。,2、兼证用药：热邪伤阴：生地、阿胶、麦冬、石斛；兼气虚证：人参、黄芪、山药；兼挟湿热：泽泻、车前子、木通；气滞血瘀：当归、木香、槟榔；火热内郁：藿香、羌活、防风；寒凉伤阳：吴茱萸、肉桂；,导赤散 小儿药证直决,组成 生地黄 木通 生甘草梢各等分 竹叶 主治 心经火热证 心胸烦热，口渴面赤，意欲冷饮，口舌生疮；或心热移于小肠，见小便赤涩刺痛，舌红，脉数。病机 心经蕴热，循经上炎；或心热下移小肠。治法 清心利水养阴,生地清心凉血滋阴。木通清心降火，利水通淋 。竹叶清心除烦，通利小便，导热下行。 生甘草梢直达茎中而止淋痛，清热解毒，防止生地、木通寒凉伤胃，调和诸药。,方解：,君臣佐使,特点：滋阴不恋邪，利水不伤阴，泻火不伐胃。,临床应用：,用辨证要点：心胸烦热，口渴，口舌生疮或小便赤涩，舌红脉数。,临证加减：,心热：加黄连；阴虚甚：加麦冬；小便淋痛：加萹蓄、瞿麦、滑石；血淋：加白茅根、小蓟、旱莲草；小便不利：加车前子、赤茯苓。,龙胆泻肝汤(医方集解),组成 龙胆草酒炒 黄芩炒 栀子酒炒 泽泻 木通 车前子 当归酒洗 生地黄酒炒 柴胡 生甘草（原著本方无用量）主治 1肝胆实火上炎证。头痛目赤，胁痛，口苦，耳聋，耳肿，舌红苔黄，脉弦数有力。 2肝经湿热下注证。阴肿，阴痒，筋痿，阴汗，小便淋浊，或妇女带下黄臭，舌红苔黄腻，脉弦数有力。,证候病机分析,胁痛头痛目赤，口苦、耳聋阴肿、痒、汗，筋痿，带下黄臭而稠小便淋浊 舌红、苔黄或黄腻，脉弦数,肝郁气滞肝火上炎 湿热下注前阴湿热下注膀胱肝火或湿热,肝胆湿热下注肝胆实火上炎,病机 肝胆实火循经上炎或肝经湿热下注。治法 清泻肝胆实火，清利肝经湿热。,方解：,龙胆草-泻肝胆实火，清肝胆湿热黄芩、栀子-泻肝火，燥湿清热泽泻、木通、车前-清热利湿，导邪下行生地、当归-滋阴养血以顾肝体，祛邪不伤正柴胡-疏肝胆之气以顾肝用 ，兼引药入经。甘草-护胃安中，调和诸药。,君 臣 佐 佐 使,特点,炮制特点： 胆草、栀子、当归、生地四药酒炒，黄芩炒。配伍特点：泻中有补 清利并用 降中寓升,临床应用,辨证要点： 口苦溺赤，舌红苔黄，脉弦数有力。为清肝经实火的代表方、常用方。,临证加减,头痛头晕：加钩藤、菊花、夏枯草（清肝）； 目赤肿痛：加菊花、蝉蜕、木贼 ；湿盛热轻，去黄芩、生地，加滑石、苡仁；玉茎生疮，阴囊肿痛，去柴胡，加连翘、金银花、大黄。,使用注意：,本方用药多为苦寒之品，易伤脾胃，当中病即止，不宜多服久服，脾胃虚弱者应慎用。,泻白散小儿药证直诀,泻白散,主证分析：肺中伏火，肺热咳喘证。,肺中伏热渐伤阴分,伏热郁结肺失清肃,咳嗽气喘,肺热外蒸皮毛,皮肤蒸热，日晡尤甚,肺热伤阴 舌红苔黄，脉细数。,功用：清泻肺热，止咳平喘。方解：,君 臣 佐使,炙甘草粳米地骨皮桑白皮,配伍特点： 清中有润，泻中有补，陪土生金。 既不是清透肺中实热以治标，也不是滋阴润肺以治本，而是以泻肺中伏火以消郁热，对小儿稚阴之体有标本兼顾之功，与肺为娇脏，不耐寒热之生理特点亦甚吻合。,临床应用,辨证要点： 咳喘气急，皮肤蒸热，舌红苔黄，脉细数。临证加减： 肺经热重，加黄芩、知母； 燥热咳嗽，加瓜蒌皮、川贝母； 阴虚潮热，加银柴胡、鳖甲； 津伤口渴，加天花粉、芦根； 兼脾虚，加人参、茯苓。,使用注意： 适用于正气未伤，伏火不甚者。 风寒咳嗽、肺虚喘咳不宜使用。,泻白散,清胃散脾胃论,组成 生地黄 当归身各三分 牡丹皮半钱 黄连六分，夏月倍之，大抵黄连临时增减无定 升麻一钱主治 胃火牙痛。 牙痛牵引头疼，面颊发热，其齿恶热喜冷；或牙宣出血，或牙龈红肿溃烂；或唇舌颊腮肿痛；口气热臭，口干舌燥，舌红苔黄，脉滑数。病机 胃中积热，循经上攻，伤及血分。治法 清胃凉血。,胃热基本症状胃火循经上炎 波及血分,口气热臭、口舌干燥 牙痛牵引头痛，面颊发热 牙齿喜冷恶热 热伤血络牙宣出血 壅滞气血颊腮肿痛，牙龈溃烂,化火上攻胃中积热,舌红苔黄，脉滑数。,功用及方解,黄连升麻,清热凉血、滋阴兼止血清热凉血养血和血，以助消肿止痛,清胃凉血,清胃泻火（燥湿以利消肿）清热解毒、升散郁热“火郁发之”兼使药引经,生地丹皮当归,君 臣 佐,特点,黄连与升麻的配伍： 黄连得升麻-泻火而无凉遏之弊 升麻得黄连-散火而无升焰之虞配伍特点 清热与凉血并用，苦降与升散同施。,临床应用,辨证要点：牙痛牵引头痛，口气热臭，舌红苔黄、脉滑数属胃热或胃经血热火郁者。,胃热甚：加石膏、大黄口 臭：加芳化药（藿香、佩兰、砂仁）牙痛冷热皆加重：加细辛、白芷牙龈溃烂：加芳化、淡渗药（藿香、砂仁、车前、木通、滑石）,临证加减：,使用注意： 风寒及肾虚牙痛不宜使用。,芍药汤素问病机气宜保命集,组成 芍药一两 当归 黄连各半两 槟榔 木香 甘草炒，各二钱 大黄三钱 黄芩半两 官桂二钱半主治 湿热痢疾。 腹痛，便脓血，赤白相兼，里急后重，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉弦数。病机 湿热壅滞于肠，气血失调。治法 清热燥湿，调气和血。,主证病机分析：,湿热痢,湿热蓄积，气机阻滞腹痛、里急后重，脉弦数气血瘀滞，血肉腐败下痢脓血，赤白相兼 湿热佐证肛门灼热，小便短赤，苔黄腻,气血失调湿热壅滞,方解君：黄连、黄芩清热燥湿，厚肠止痢 治湿热成痢之本。臣：芍药重用缓急止痛，养血和营 “止下痢腹痛后重”，治标。 木香、槟榔行气导滞 ，“调气则后重自除”。 当归养血活血助芍药养血益阴，行血和血， “行血则便脓自愈”。,佐：大黄泻热导滞，使肠中湿热积滞从大便而去，“通因通用”。 肉桂温而行之，防黄连黄芩苦寒伤中、冰伏湿遏；助当归芍药以行血。 反佐药佐使：甘草益胃和中，调和诸药。 与芍药相伍，缓急止痛。,特点： 清热燥湿与调气和血并行， 佐以苦寒泻下、辛热温通。,临床应用,辨证要点：痢下赤白，腹痛里急，苔黄腻。使用注意： 痢疾初起有表证者忌用。,临证加减： 白多赤少：加厚朴、砂仁、车前、泽泻 赤多白少：去肉桂、当归， 加丹皮、地榆、白头翁 热盛津伤，去肉桂，加乌梅； 兼食积，苔腻脉滑，加焦山楂、神曲、麦芽。,OTC中成药,加味香连丸组成：芍药汤去大黄、肉桂，加黄柏、厚朴、枳壳、延胡索、吴茱萸功效：祛湿清热，化滞止痢主治：湿热痢疾。红白痢疾，腹痛下坠,白头翁汤伤寒论,组成 白头翁二两黄连三两黄柏三两秦皮三两主治 热毒痢疾 腹痛，里急后