3例心内科详细教学查房病例分析

3 例心内科详细教学查房病例分析 教学查房 1 一般资料 患者 XXX 男性 70 岁 离休干部 主诉 主因阵发性心悸 26 年 加重 2 天于 02 11 28 第 15 次入院 现病史 患者于 1976 年劳动中出现阵发性心悸 头晕乏力 1980 年 体检中发现心电图异常 1988 年 5 月在外院诊为冠心病 房颤 以后曾先后 14 次在外院住院治疗 诊断为冠心病 心肌病 房性早搏 室性早搏 心房扑动 心房颤动 阵 发性室上性心动过速 阵发性室性心动过速 曾使用西地 兰 地高辛 普鲁卡因酰胺 慢心律 心律平 利多卡因 氨酰心安 美多心安 乙胺碘呋酮等多种抗心律失常药物 治疗 曾先后因快速心律失常行体外同步直流电复律 11 次 功率 150 300 瓦 秒 均能转为窦性心律 心悸发作时伴出 冷汗 无明显心绞痛发作 室速发作时伴有血压下降 近 5 年发作常因咳嗽 打喷嚏 弯腰等诱发 入院前抗心律失 常药物为氨酰心安 12 5mg 1 日 口服 既往病史回顾 1962 年曾行阑尾切除术 典型心电图 1991 年 2 月 6 日心房扑动用普鲁卡因酰胺转复前后心电图 1992 年 2 月 27 日心房扑动 2 1 传导使用 150 瓦 秒同步直流 电复律前后心电图 1995 年 1 月 19 日室性心动过速心电图 1997 年 5 月 28 日正常心电图 1999 年 11 月 12 日心电图 房性心动过速并隐匿性传导 1990 年 8 月 20 日部队医院心 房调搏 采用分级递增单脉冲刺激 666 300ms 未见心动 过速 房室结不应期 370ms 未出现 S2R2 突然延长现象 1990 年 11 月 9 日外院心脏电生理检查 心房扑动 频率 250 次 分 250ms 房率已达 房室结不应期 A H H V 间期正常 可除外预激旁路引起的 PSVT 心室刺激未见旁 路逆传 因患者不同意做心内膜心肌活检 故未做 胸部 X 线 1990 年 3 月 31 日外院 X 线胸片示心胸比例 0 55 1992 年 2 月外院 X 线胸片侧位片显示食道左房压迹 心脏超声 1990 年 4 月外院超声心动图 左房 50 52 室间 隔 11 12 左室 48 50 左室后壁 10 11 1998 年 3 月外院彩超室 发现室壁膨出瘤 1998 年 4 月 11 日我院彩超检查结果 Ao35 LA44 RVOT23 LV30 46 IVS12 LPW 12 PA28 RV17 主动脉瓣口流速 0 98m s 肺动脉瓣口流速 0 88m s 二尖瓣瓣 口流速 1 24m s 三尖瓣瓣口流速 0 40m s 左房内径扩大 余心腔不大 室间隔及左室后壁轻厚 各瓣膜无器质性 改变 左室长轴及四腔切面均可见右室前壁有一底宽 1 8cm 深度 1 7cm 壁薄 0 2 0 3cm 的连续 膨出瘤 底部与 右心室相通 于心脏周围可探及液性暗区 最宽处 0 3cm 主动脉内径不宽 主波圆隆 重搏波消失 主动脉瓣轻度 钙化 Doppler 示 二尖瓣频谱 A 峰 E 峰 体格检查 体温 36 3 脉搏细弱 72 次 分 呼吸 17 次 分 血压 14 10kPa 眼睑无水肿 口唇无紫绀 伸舌居中 咽无充血 扁桃体无肿大 颈静脉无怒张 颈动脉搏动快而紊乱 双 肺叩诊清音 未闻干湿罗音 心界略向左侧扩大 心率 72 次 分 心律大致规则 各瓣膜听诊区未闻及病理性心杂 音 腹平软 肝脾不大 双下肢无水肿 生理反射正常 病理反射未引出 辅助检查 入院常规检验除 HGB 轻高和 HbsAb 外均 在正常范围 T3 T4 TS 正常 心电图 心房扑动 心室 晚电位 阳性 胸片 主动脉迂曲增宽 心腰平直 心尖 圆隆 双肺散在钙化点 入院后诊断为 冠心病 心房扑 动 入院后给予乙胺碘呋酮 0 2 3 日 口服 2 天后改为 0 2 1 日 11 月 5 日又改为 0 2 2 日 氨酰心安 12 5 25mg 1 日 入院后无心动过速发作 症状减轻 心室率控制满意 此次查房的重点请求解决下列问题 1 患者此次入院后心 电图鉴别诊断 是心房扑动还是房性心动过速伴隐匿性传 导 2 病因是冠心病还是心肌病 3 下一步的治疗方案 病例讨论 二 王守忠教授 患者 XXX 老年男性 88 年后经常出现心 动过速 经药物治疗和电复律可转复为窦律 但持续时间 不长 间歇期无心绞痛症状 发作时血压不高 伴有心悸 气短 乏力 偶有下肢水肿 心动过速常因咳嗽 喷嚏 弯腰等诱发 确定心电图主要看心电图 归结起来 患者 主要是快速心律失常 不是缓慢窦律和传导阻滞所引起 但 1995 年 1 月 20 日心电图呈现宽大畸形 QRS 丛 心率达 150 次 分 首先要鉴别的是室上性心动过速还是室性心动过速 室上 速呈宽大畸形 QRS 丛见于 完全性右 左束支阻滞 预激 综合征合并折返 旁路下传 房室结逆传 合并是内差 异性传导 主要是由于左右束支不应期长短不同 且 QRS 丛多呈现右束支传导阻滞型 该患者复律后心电图没有束 支阻滞及预激波形 且经房室结下传 旁路逆传的快速心 律失常罕见 可不做考虑 所以我们基本上可以排除室上 速 室速的诊断要点 房室分离房率快 心室率通常受房室 结控制 房室结传导慢 如能找到与 QRS 丛不相关 P 波 则有利于室速诊断 有心室夺获和室性融合波 可诊断 室速 R R 不匀齐 室速可能性大 根据 V1 导联可找到 类似 P 波 有室性融合波 心动过速波形与窦性心律心电 图中出现的室早波形一致 胸前导联 QRS 丛主波方向一致 QRS 丛宽度为 0 16 0 14 可以诊断这幅心电图为室性 心动过速 当然患者病史上曾出现过室上速 房扑 房颤 属多形复杂心律失常 现在我们看此次入院后的心电图 根据 P 波频率 186 次 分 110ms 可见明显 epsilon 波 既往多次出现左束支传导阻滞 型室性心动过速 心室晚电位 阳性 超声心动图示右室 呈现室壁瘤样改变 二尖瓣环血流频谱 E A 1 可以临床诊 断 致心律失常性右室心肌病 因患者拒绝做心内膜心肌 活检 因而暂不能从病理学上诊断 这种病有家族遗传倾 向 追讯家族史患者的母亲死于心脏病 儿子已开始有心 电图改变 该病病程较长 发展慢 病理基础是右心室弥漫或局限性 扩张 心肌变薄 病变多发于右室心尖 漏斗部及后基底 部 即 Marcus 所称的发育不良三角 心肌细胞被脂肪细胞 逐渐替代 伴散在残留心肌细胞与纤维组织 心内膜纤维 化 局部单核细胞浸润 但无急性炎症反应 由于室壁变 薄且失去心肌细胞的正常张力及收缩力 可膨出而酷似室 壁瘤 该病患者主要死于恶性室性心律失常和心衰 因患 者常常对内科药物反应较好 索他洛尔 维拉帕米 受 体阻滞剂 胺碘酮 普鲁卡因酰胺 利多卡因等药物及电 复律等方法均能纠正其心律失常的发作 预后相对较好 除药物治疗外 还可以考虑导管消融 埋藏式自动复律除 颤器和外科手术治疗 第三个问题 经过 11 年的积极治疗 患者多次避免由室性 心律失常引起的死亡 且将房颤 房扑转为房速 功不可 没 要想把房速恢复成窦律 只是一种良好的愿望 即使 电复律后亦维持不住 因此患者主要的治疗目标是控制心 室率 预防心衰 随时处理恶性心律失常 目前抗心律失 常有些保守 乙胺碘呋酮可以采用 0 2 3 日 口服 如不出 现毒副作用 譬如室率过缓 Q T 间期明显延长 QRS 丛 增宽 室内传导阻滞及束支传导阻滞 要达到临床治疗目 的 可连续用几个月 但注意合并应用洋地黄或存在低钾 时要慎重 洋地黄对这种患者不禁忌 如出现心衰时可以 应用 但注意与其他抗心律失常药物伍用时要慎重 防止 因药物的相互作用而加重毒副作用 备注 患者经治疗后于 02 12 26 出院 出院时查体 血压 14 10kPa 眼睑无水肿 口唇无紫绀 颈静脉无怒张 双肺 叩清音 未闻干湿罗音 心界略向左侧扩大 心率 90 次 分 心律大致规则 心音较前有力 未闻病理性心杂音 肝脾不大 双下肢无水肿 心电图复查 房性心动过速 隐匿性传导 心房率 180 次 分 心室率 90 次 分 V1 导联 可见明显 波 最后诊断 1 致心律失常性右室心肌病 2 心律失常 房性心动过速并隐匿性传导 偶发室性早搏 3 右室前壁室壁瘤 教学查房 2 一般资料 XXX 女 60 岁 休干 主诉 胸痛 乏力 1 个月 头晕 气短 3 天于 2002 7 28 入院 已 住院 26 天 现病史 患者于 7 月初曾有腹泻 稀水便 每日 10 余次 发热 体 温最高达 38 4 肌注安痛定 2ml 后体温降至正常 在地 方卫生所诊治 口服黄连素 痢特灵和乳酸菌素片等药物 6 天后痊愈 1 周前出现胸痛 呈阵发性憋闷样痛 每次发 作时间不等 口服硝酸甘油片不缓解 同时疼痛向右背部 放散 入院前 3 天出现头晕 乏力 活动后气短 偶有夜 间憋醒 逐渐轻微活动亦有呼吸困难 无咳嗽 喀痰及咯 血 无晕厥和抽搐 为进一步诊治来我院 门诊以 急性心 梗 收入院 查体 T 36 5 P 126 次 分 R 20 次 分 BP 88 55mmHg 神志 清 抬入病室 痛苦表情 口唇微绀 双肺底可闻细小水 泡音 心界略向左下增大 心率 126 次 分 心尖区第一心 音明显减弱 可闻及舒张期奔马律 各瓣膜区未闻及病理 性杂音 肝右肋弓下可及边缘 质软 无压痛 双下肢微 肿 cTNT 辅助检查 ECG I Avl V1 V5 导联 ST 段弓背向上抬高 0 2 0 35mV T 波直立 Holter 检查频发室早 偶发房早 有 7 次阵发性室 性心动过速出现 最长持续 30 秒 诊疗经过 入院后给予 1 休息 心电血压监护 2 抗心律失常治疗 可达龙 450mg 加 5 葡萄糖 500ml 中静滴 3 抗心衰 降 低心脏负荷 硝普钠 50mg 多巴胺 40mg 加入 5 葡萄糖液 中静滴 多巴胺 60mg 加入 5 葡萄糖 250ml 中静滴 4 营 养心肌 加强机体抵抗力 激素及对症治疗 1 6 二磷酸果 糖 100ml 静滴 1 日 心血通 35ml 静滴 1 日 丙种球蛋 白 50 ml 静滴 1 日 维生素 C5 0 地塞米松 10mg 静滴 潘南金 50ml 加入 5 葡萄糖 250ml 中静滴 患者病情逐渐 稳定 8 月 6 日行选择性冠脉造影结果为 右冠优势型 LM LAD LCX RCA 冠脉无狭窄 现 患者一般状态好 胸痛 乏力 头晕 气短症状消失 室 内 6 分钟步行试验为 600 米 心脏功能恢复正常 查体 血压 120 75mmHg 口唇无紫绀 颈静脉无怒张 双肺呼吸 音清晰 心界不大 心率 78 次 分 律齐 各瓣膜听诊区未 闻及器质性杂音 肝脾不大 双下肢不肿 患者病情好转 要求出院 教学查房 二 由谷素洁副主任医师就就该病人进行教学查房 根据患者 1 老年 女性 发病前 3 周左右有感染病史 2 因胸痛 乏力 1 个月 头晕 气短 3 天入院 入院时有 夜间憋醒 逐渐轻微活动亦有呼吸困难症状 3 查体 血 压 90 60mmHg 脉搏 120 次 分 双肺底可闻细小水泡音 心界略向左下增大 心率 126 次 分 心尖区第一心音明显 减弱 可闻及舒张期奔马律 肝略大 质软 无压痛 双 下肢微肿 4 cTNT ECG I Avl V1 V5 导联 ST 段 弓背向上抬高 0 2 0 35mV T 波直立 5 Holter 检查发现阵 发性室性心动过速 最长持续 30 秒 6 经冠脉导管行冠 脉造影结果为 LM LAD LCX RCA 右冠优势型 冠脉无狭窄 诊断 急性重症病毒性心肌炎 心律失常 频发室早 偶发房早 阵发性室性心动过速 充血性心力衰竭 度 讨论 急性病毒性心肌炎的诊断标准 一 病史和体征 在上呼吸道感染 腹泻等病毒感染后 3 周内出现心脏表现 如重度乏力 胸闷 头昏 心尖第一 心音明显减弱 舒张期奔马律 心包摩擦音 心脏扩大 充血性心力衰竭或阿斯综合征等 二 上述感染 3 周内新出现 窦性心动过速 房室传导 阻滞 窦房阻滞或束支阻滞 多源 成对室性早搏 自 主性房性或交界性心动过速 阵发性或非阵发性室性心动 过速 心房或心室扑动或颤动 二个以上导联 ST 段呈水 平型或下斜型下移 0 01mV 或 ST 段异常抬高或出现异常 Q 波 三 心肌损伤的参考指标 超声心动图示心腔扩大或室壁 活动异常和 或 核素心功能检查证实左室收缩或舒张功 能减弱 四 病原学依据 急性期从心内膜 心肌 心包或心包 穿刺液中检测出病毒 病毒基因片段或病毒蛋白抗原 病毒抗体 一次抗体效价 640 者为阳性 病毒特异性 IgM 以 320 为阳性 对同时具有上述一 二 1 2 3 中 任何以项 三中任何 2 项 在排除其他原因心肌疾病后临 床上可诊断急性病毒性心肌炎 如同时具有四中 1 项者 可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎 如仅具有四中 2 3 项者 在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎 如病毒 性心肌炎患者有阿斯综合征发作 充血性心力衰竭伴或不 伴心肌梗死样心电图改变 心源性休克 急性肾功能衰竭 持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项 表现 可诊断为重症病毒性心肌炎 近年来 我国临床上对病毒性心肌炎诊断比较混乱 由于 标准步统一及其追求经济效益的影响 有过病毒感染史及 心电图仅发现期前收缩或仅有胸闷 心悸等非特异症状者 就轻易下病毒性心肌炎的诊断 造成医疗资源不必要的浪 费 甚至给正常人造成思想负担 实事求是地讲 该病的 诊断是有一定困难 囿于经济条件 患者往往不能接受病 原学检查 如病毒分离 特异性荧光抗体检查和心内膜心 肌活检等 取材困难 检测方法和质量控制难度较大 同 时病人的临床表现比较广泛且缺乏特异性 这就需要我们 临床工作者以认真负责的态度和丰富的临床经验去加以弥 补 病毒性心肌炎的治疗 目前抗病毒药物疗效尚不确定 但 临床常可以试用病毒唑 静滴 阿昔洛韦 口服或泛昔洛 韦 口服 剂量根据患者情况加减 一般于发病早期 尤 其是 10 天内不用激素 但对重症病毒性心肌炎 提倡早期 应用糖皮质激素以减轻心肌细胞水肿 可用地塞米松或强 的松龙 静滴或静推 强的松 口服 对于并发严重心律 失常者 如成对 成串或多源的期前收缩 阵发性心动过 速 心房扑动 心房颤动等 给予抗心律失常药物 如乙 胺碘呋酮 口服 利多卡因 静推后静脉滴注控制后有慢 心律或心律平口服维持 剂量根据病人情况调整 对心室 扑动和心室颤动 可以使用电复律或电除颤 高度房室传 导阻滞可以应用临时人工心脏起搏器治疗 心力衰竭治疗 仍以利尿 扩血管 强心为主 但洋地黄使用要慎重 应 用血管紧张素转换酶抑制剂减轻心脏后负荷 重症者给予 主动脉内气囊反搏和左室机械辅助泵 一般治疗包括卧床 休息 一般应全休 3 个月 继而半休 2 3 个月 中药黄芪 牛黄酸 复方丹参 参脉注射液和西药干扰素 转移因子调节细胞免疫功能 使用阿司匹林退热和防止血 栓形成 此外可使用维生素 C E 对抗心肌产生的过多的氧 自由基 此外还可应用心肌细胞营养剂如辅酶 Q10 GIK 液 能量合剂等 如果处理及时 治疗方案恰当 一般可 免于患者发展为扩张型心肌病 有报道补充硒可增强患者 对病毒的抵抗力 教学查房 3 姜 男 70 岁 2000 年 2 月 4 日入院 主诉 反复心前区疼痛 13 年 加重 1 天 现病史 病人于 13 年前突发心前区疼痛 为持续性闷痛 阵发性加 重 持续数小时 在某医院诊断为 急性前壁心肌梗死 经 治疗一个月好转出院 此后间歇出现心前区疼痛 长期口 服消心痛 心痛定 阿司匹林 于入院前一天 洗澡后出 现心前区疼痛 向左肩背部放散 伴恶心 呕吐一次 急 诊检测 心电图显示阵发性室性心动过速 积极治疗病情 好转后入院 病来无晕厥 无气短及浮肿 体格检查 神志清楚 呼吸平稳 血压 140 80mmHg 口唇无发绀 双 肺无啰音 心率 100 次 分 律齐 未闻及病理性杂音 腹 软 肝脾肋下未触及 双下肢无浮肿 辅助检查 问题 1 在急诊室病人出现室性心动过速是否需要治疗 当时医生 如何抢救最为合理 解说 需要积极抢救治疗 因为对于室性心动过速的治疗一 般遵循的原则是 无器质性心脏病者发生非持续性室性心 动过速 如无症状及晕厥发作 问题 2 该病人 13 年前 急性前壁心肌梗死 之诊断是否成立 目前 诊断是什么 进一步还可以做什么检查证实 解说 该病人为一 70 岁老年男性 13 年前发病时 57 岁 发 作当时心前区持续性闷痛 虽然现已没有当时心电图及心 肌酶谱资料 但本次发病入院后心电图 图 33 V1 4 有病 理性 Q 波 I aVL 及 V4 6ST 段下移 0 1 0 2mv T 波倒置 因此 13 年前的诊断是可靠的 目前可诊断为 冠心病 陈旧性前壁心肌梗死 心律失常 阵发性室性心动过速 进一步做超声心动图 放射性核素心肌显像及冠脉造影检 查可得到证实 病人入院后当天晚上出现心前区疼痛 持续约 15 分钟 难 以忍受 伴大汗 面色苍白 当时血压 100 70mmHg 脉搏 58 次 分 心界略大 可闻及期前收缩 做心电图示 II III aVF 的 ST 段抬高 0 1 0 2mv I aVL 的 ST 段下移 0 1mv V3 6 的 T 波倒置 问题 3 入院当天晚上的病情变化应考虑什么诊断 解说 当日晚上病人出现了明确的心肌缺血表现 心电图显 示下壁导联的 ST 段抬高 因此 首先应考虑的诊断有两个 其一是变异性心绞痛 但心绞痛病人在发作时往往伴有血 压升高 心率增快 而该病人当时血压较入院时下降 心 率也略减慢 因此尤其应注意的另一个诊断是急性下壁心 肌梗死伴右室梗死 应加做 V3R V5R 导联 并动态观察心 电图的变化 进行心肌酶谱检测 心电图 V3R V5R 及下壁改变见图 34 心肌酶谱 AST 68U L CPK 5