胸腔积液

胸腔积液,主要内容,5,胸腔解剖,一、胸水形成机制,正常情况下，胸膜腔内含有微量液体约15ml，起润滑作用。产生：液体由胸腔尖顶区壁层胸膜体循环的毛细血管产生，上部(胸腔尖顶区)下部。 吸收：在胸腔最基底区主要由横膈面和纵隔面上的淋巴管微孔来重吸收产生和吸收处于动态平衡状态脏层胸膜对胸水循环作用很小,壁层胸膜的淋巴管通过微孔（2-10 m）直接和胸膜腔相同胸水的吸收是整体吸收，而非扩散吸收胸水吸收时蛋白含量不增加胸水蛋白含量可以显示胸液的性质淋巴管最大的吸收量为基础值的约30倍胸腔积液：任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液(pierlral effi2sions，简称胸水),二、胸水病因和发病机制,毛细血管通透性 如：胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等，产生胸腔渗出液静脉静水压 如：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻产生胸腔漏出液胶体渗透压 如：低蛋白血症、肝硬化、肾病等，产生胸腔漏出液。淋巴管阻塞，吸收 如：癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液损伤 如：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。医源性 如：药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术,产生漏出液或渗出液,确定有无胸腔积液,漏出液和渗出液鉴别,寻找胸腔积液的病因,三步骤：,三、胸水诊断与鉴别诊断,1、确定有无胸腔积液,确定胸腔积液的诊断方法： 1、临床表现：咳嗽、胸痛、胸闷（0.5L） 2、胸腔积液体征 3、胸部X线检查 4、胸部CT：少量、包裹性积液和肿块； 5、超声波检查（B超）：探查和定位；,胸部X线检查少于200ml难以作出诊断；200500ml时仅显示肋膈角变钝；积液增多时呈外高内低弧形阴影： 第4前肋以下为少量积液； 第4至第2前肋之间为中量积液； 第2前肋以上为大量积液。,中等量胸腔积液 X线胸片患侧胸下部或中下部显示密度较高的均匀阴影，积液上缘呈向外、向上的弧形。,大量胸腔积液 X线胸片患侧胸部大部分呈均匀的致密阴影，肺尖一般仍可看见含气的肺组织，气管和纵隔向健侧移位，膈肌下降，患侧肋间隙增宽。,肺底积液 侧位片合并肺不张 纵隔非一致性移位胸膜增厚 肺野透亮度下降中等、大量积液掩盖肺内病变 需行肺门断层片、CT等检查,胸腔积液的特殊类型,1、肺底积液，胸片特点：膈肌影像升高，膈顶向外侧移至1/3处。,2、包裹性胸膜炎 胸片见胸壁显示“D”字形致密影,3、叶间积液 胸片见一梭形或纺锤形阴影,4、液气胸,CT的价值,胸膜病变发现其他相关病变（肿瘤、间质病等）引导活检,右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜增厚，胸膜面光滑,2、区别漏出液和渗出液,漏出液和渗出液两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件漏出液多为全身因素：心功能不全、肝硬化、肾病综合征、Meigs综合征、上腔静脉阻塞综合征；渗出液多为肺或胸膜的本身病变：结核、肿瘤、肺炎、结缔组织病、胰腺炎等。,胸水检查常规检查：外观(包括比重)、细胞记数和分类生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂酶学测定：LDH、ADA、LZM、ACE、淀粉酶肿瘤标记物：CEA、NSE、CA50、CA19-9免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN-细胞学检查：恶性细胞病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌,胸水表观特性,外观(appearance)1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重 1.018。3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样。5、乳状胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。7、黑色胸液：曲菌感染。,渗出液与漏出液鉴别,Light法2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南,胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值0.5；胸腔积液LDH与血清LDH比值0.6；胸腔积液LDH2/3血清LDH实验室正常值上限。胸腔积液如满足以上1条或1条以上即可诊断为渗出液。,3、寻找胸腔积液病因,寻找胸腔积液的病因,感染性胸腔积液1. 结核性胸膜炎2. 结核性脓胸3. 肺炎旁胸腔积液及脓胸4.胸膜放线菌病5.胸膜白念珠菌病6.胸膜阿米巴病7.肺吸虫性胸膜炎8.恙虫病性胸膜炎,恶性胸腔积液1.肺癌合并胸膜转移2.乳腺癌合并胸膜转移3.恶性淋巴瘤4.恶性胸膜间皮瘤5.梅格斯（meigs）综合征,结缔组织病及变态反应性疾病1.风湿性胸膜炎2.结缔组织病并发胸膜炎3.嗜酸性细胞增多性胸膜炎其他原因的胸腔积液1.胆固醇性胸膜炎2.乳糜性胸腔积液3.血胸或血气胸4.其他,漏出性胸腔积液1.充血性胸腔积液2.肝硬化3.低蛋白血症4.肾病综合征5.粘液性水,渗出性胸腔积液病因在我国目前引起胸腔积液最常见的原因是： 1.结核性胸膜炎；占胸腔积液的50%60%； 2.肿瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占恶性胸腔积液的2/3）；恶性胸腔积液占内科全部胸腔积液的20%30%，其中胸膜转移性肿瘤占95%以上，原发性胸膜肿瘤约5%。 3.肺炎；4.其它包括结缔组织疾病（如系统性红斑狼疮）、肺栓塞、病毒感染及胸膜间皮瘤等。约有20%的胸腔积液无法得出病因。,结核性胸膜炎和癌性胸腔积液发生率最高，分别约占胸腔积液的50%60%和20%40%，鉴别诊断也最为困难。结核性胸膜炎胸水涂片找结核菌阳性率极低，胸水培养阳性率不到30%，多次胸膜活检阳性率仅约50%，癌性胸腔积液的脱落细胞（总阳性率约40%87%，以腺癌最高）和胸膜活检（约40%）的阳性率也不高。两者治疗和预后完全不同，鉴别诊断极为重要。,胸液特征 血性 82.8% 为恶性 增长迅速，抽而复生 恶性可能大 胸液细胞学检查 阳性率4090（65） 特异性97% 影响因素：送检液量 多次送检胸水标本有凝块应固定及切片行组织学检查。,胸膜活检：阳性诊断率为4075。略低于细胞学(阳性率4090（65) ，原因：胸膜活检定位有一定盲目性，且胸膜转移性肿瘤87在脏层，47在壁层， 30癌仅侵犯脏层胸膜） 影响因素血性胸水 病理类型（腺癌较高） 活检次数 胸膜受累广泛程度,胸腔镜活检：对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70100，为拟定治疗方案提供依据。通过胸腔镜能全面检查胸膜腔，观察病变形态特征、分布范围及邻近器官受累情况，且可在直视下多处活检，故诊断率较高，肿瘤临床分期亦较准确。,临床上有少数胸腔积液的病因虽经上述诸种检查仍难以确定，如无特殊禁忌，可考虑剖胸探查。,结核性胸膜炎诊断多在排除其他疾病后作出；临床难以确定诊断时可作抗结核治疗并观察；约20%患者难以确定病因。,结核性胸膜炎的治疗1、一般治疗2、胸腔排液 原则上应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流。可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状，体温下降，有助于使被压迫的肺迅速复张。3、抗结核化疗4、糖皮质激素应用,抽液过多过快，使胸腔压力骤减，可发生肺水肿 ，病人有咳嗽、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿罗音，PaO2下降，X线显示肺水肿征 处理: 立即吸氧，应用糖皮质激素及利尿剂，控制入水量，严密监测病情与酸碱平衡,肺复张后肺水肿,案例 患者男性 、54 岁 打工 离异、汉族 四川.成都。 患者因咳嗽、咳痰、胸痛20+天 于2010年4月20日入院。入院前20+天，患者无明显诱因出现轻微咳嗽，咳少许白色泡沫痰，伴右胸疼痛，咳嗽及深呼吸后加重，无放射痛，感活动后胸闷、气促，伴夜间盗汗，无心悸、咯血、畏寒、寒战、发热、声嘶、进行性呼吸困难不适，不伴乏力、纳差、消瘦。自服“扑炎痛”，效差，摄胸片示：右胸腔大量积液、右上肺野可见密度不均、边界欠清等斑片、点结影。,考虑“肺结核？结核性胸膜炎？”，为进一步确诊入院。既往体健，否认重大基础疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认食物、药物过敏史。吸烟史：30+ 年，20支/天；未戒。饮酒史： 30+年，6两/天；未戒。从事打工职业，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。入院查体：T 36.1 P 108 次/分 R 21 次/分 BP 120/80 mmHg SPO2 98 神清语晰，发育正常，慢性消瘦病容，步入病房，查体合作，自动体位，,皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈软，无抵抗，气管略左移，右中下肺叩浊，语颤及呼吸音明显降低。双肺未闻及湿鸣，心脏、腹部未查及异常，脊柱四肢无畸形，杵状指，双下肢不肿。病理征阴性。 入院诊断： 1.继发性肺结核 右上 涂（未）初治？ 2.结核性胸膜炎 右侧 涂（未）初治？,入院后查肝肾功、血常规、血糖、电解质未见明显异常；大便常规：正常；小便常规：隐血 3+，镜检红细胞 2-5/HP，血沉：9mm/H；4次痰涂片查抗酸杆菌（-）；血结核抗体：（-）HIV抗体（-）；乙肝标志物：表面抗体（+）；血凝全套：正常。72小时PPD试验：2+ 2x12mm。心电图：正常，腹部B超：肝实质回声增强，左肝囊肿。心脏彩超：未见异常。,胸腔B超示：右侧胸腔大量积液，暗区深约11.0cm，内可见被压缩肺组织；前列腺彩超：前列腺钙化点；颈部彩超：右颈根部弱回声占位（淋巴结肿大？），大小约13x11x14mm。胸部CT：右肺斑片影，伴肺气肿及肺大泡形成征。予以HRES初治方案诊断性抗痨及保肝，在B超定位引导下行右侧胸腔闭式引流术，引流出草黄色胸水，胸水常规：黄色 浑浊 比重 1.022 无凝块,细胞数0.74109/L 淋巴65 %，中性5 %。间皮细胞 30 % 胸水生化 TP 54.8 g/L，GLU 8.08 mmol/L Cl 108.6 mmol/L，LDH 201.6 U/L。胸水查抗酸杆菌（-），胸水ADA：正常，胸水CEA：9446ng/ml，血清CEA：2364ng/ml；患者病情逐渐好转，咳嗽、咳痰、胸痛较前好转，复查胸腔B超示：右胸腔少量积液，暗区约2.3cm。,胸水涂片及细胞块病理检查：查见核异质细胞。免疫组化检查回示：胸水查见腺癌细胞。,肺炎旁积液（parapneumonic effusions）急性细菌性肺炎的临床表现和X线特征；早期（4872小时）为无菌性积液，主要成分是多形核白细胞（PMN），胸水葡萄糖和pH正常；后期形成复杂性胸腔积液，胸水有细菌繁殖，多形核白细胞增加，胸水葡萄糖和pH下降（胸水与血清葡萄糖比值0.5，胸水中葡萄糖绝对浓度2.22mmol/L）,目前感染性胸腔积液中量常见的病原体为： 革兰阴性杆菌(绿脓杆菌大肠杆菌)金色葡萄球菌 肺炎球菌 厌氧菌,表现: 高热、消耗状态、胸胀痛治疗原则:控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。,急性脓胸,风湿性疾病合并胸腔积液多见于系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿性关节炎（RA）。胸水呈渗出性特