癌症疼痛的治疗

癌症疼痛的治疗,癌症疼痛的概述,美国麻醉医师协会对癌性疼痛(简称癌痛)的定义是:由癌 症本身以及癌症治疗过程中产生的疼痛.癌痛是癌症患者普遍存在的症状,疼痛是与存在或潜在的组织损伤有关的一种不愉快的感觉或情感经历,可导致整体生活质量的下降 . 剧烈持续的癌痛可能是病人及其家属决定停止积极治疗的一个主要因素 据世界卫生组织(WHO)统计,3050的癌症患者都伴 有不同程度的疼痛,约有30的患者临终前的严重疼痛没有得到有效缓解,癌痛是中晚期癌症患者较普遍存在的问题,癌症疼痛的原因,一是躯体因素 (1)由癌症本身引起,占80%,如肿瘤压迫、浸润和转移； (2)与癌症治疗有关,占10%,如手术切口瘢痕、幻肢痛、 化疗引起的 静脉炎、放疗后局部损害等； (3)与癌症相关占8%,如长期衰弱少动、便秘、肌痉挛; 与癌症无关占8%,如骨关节炎等。 二是社会-心理因素,包括恐惧、焦虑、抑郁、愤怒和孤独等。,癌症疼痛的评估,一.疼痛评估的原则(1).相信患者的主诉 由于疼痛是患者的主观感觉，受社会-心理因素影响，缺少客观体征，因此要相信患者的主诉，给予足够关注。 (2).收集全面、详细的疼痛史 包括疼痛的发病时间、部位、程度、性质、病程、持续性和间断性、加重或减轻的因素、疼痛治疗史、疼痛对患者和家属的影响等，还应有家属提供和核实的相关情况。,癌症疼痛的评估,一.疼痛评估的原则(3).注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素 因绝大部分癌痛患者都存在不同程度的恐惧、愤怒、抑郁、焦虑、孤独等心理障碍，应及时发现并作出相应评估。 (4).仔细的体格检查和神经系统检查 疼痛评价是不可间断的工作，需随时注意新疼的出现，因疼痛的变化为疾病发展的信号，可能是感染或骨折等，所以要对持续性疼痛重新不断地评价，以确定新的病因。,癌症疼痛的评估,二.癌症疼痛程度评估的方法目前常用的评估疼痛有以下4种分级法,国际上多推行应用数字分级法1.主诉疼痛程度分级法(VRS),一般将疼痛分为4级： 0级 无痛；级(轻度)有疼痛但可忍受,能正常生活,睡眠不受干扰；级(中度)疼痛明显,不能忍受,要求用止痛剂,睡眠受扰；级(重度)疼痛剧烈,不能忍受,睡眠受严重干扰,可伴有自 主神经紊乱或被动体位.,癌症疼痛的评估,2.目测模拟法(VAS-划线法) 划一横线(一般为10 cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者在线段上自我感觉最能代表其疼痛程度之处划一交叉线,癌症疼痛的评估3.数字分级法(NRS) 用010的数字代表不同程度的疼痛,0为无痛，10为最剧烈疼痛,让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。VRS与NRS两种方法的相互关系为：04为轻度；56为中度；710为重度,癌症疼痛的评估,4. 疼痛强度评分Wong-baker脸谱 解释：每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情Wong-Baker 脸适用于3岁及以上人群,癌症疼痛的治疗,WHO三阶梯给药方法疼痛分级 药物治疗 0级 无级(轻度) 非阿片类止痛药(如阿司匹林、去痛片等)+/-辅助药物级(中度) 弱阿片类 (如曲马多、强痛)+/-非阿片类药物+/-辅助药物级(重度) 强阿片类 (如吗啡)+/-非阿片类药物+/-辅助药物,癌症疼痛的治疗,癌痛药物治疗方法给药必须遵守五个基本原则:1.口服/无创给药2.定时给药3.按阶梯给药4.个体化给药5.注意具体细节及时处理副作用,阿片类止痛药的特殊优势,1.止痛作用强 只作用于中枢神经系统大脑和脊髓2.长期用药无器官毒性作用 阿片类药物本身对胃肠、肝、肾器官无毒性作用。3. 无封顶效应 当病人的疼痛因肿瘤进展而加重时，或用阿片类药止痛 未达到理想效果时,可通过增加阿片类药物的剂量提高止痛治疗效果,其用药量无最高限制性剂量. (可待因每日最高限量为1.5mg/kg/d.用于止痛治疗的吗啡、芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮、氢可酮等无限制剂量),阿片类药的禁忌证,呼吸抑制头痛麻痹性肠梗阻急腹症胃排空延迟严重呼吸道阻塞性疾病、严重支气管哮喘急性肝病,推荐阿片止痛类药初始用药处方,重度疼痛(疼痛程度评分710) 吗啡即释片 1015mg 口服 q4h+吗啡510mg 口服 q2h,必要时或吗啡缓释片30mg q12h, +吗啡即释片10mg 每34小时1次必要时中度疼痛(疼痛程度评分56) 吗啡510mg口服每4小时1次,按时给药+吗啡 2.57.5mg口服每2小时1次,必要时或选用可待因，或双氢可待因，或羟考酮与对乙酰氨基酚或非皮质类固醇抗炎药的复方制剂。用药后计算24 小时阿片类药用药总量,即为次日处方用药剂量.注意:同时处方“按时给药”和“必要时给药”,以便于临床个体化调整用药剂量.,调整止痛药用药剂量,增加剂量应以先前24小时用药量的总和为基础计算,包括按时给药剂量及病情需要时临时给予的用药剂量.调整药物剂量后.按时给药剂量及病情需要时临时给药剂量均需增加。剂量增加的速度应与患者疼痛程度相关 剂量增加幅度： 疼痛程度7 增加剂量50 100； 疼痛程度56 增加剂量2550； 疼痛程度4 增加剂量25；,阿片类药物处方、调整及维持基本原则,1.在给药间隔期间能够有效缓解患者疼痛症状并且不会导致 无法控制的副作用的剂量即为阿片类药物的最适剂量。 2.老年人及肾功能不良者,使用阿片类药物的初始用药应从低剂量开始.既往用过阿片类药且耐受性良好的病人、有酗酒史的病人,初始用药剂量可能高于一般人群.3.如果患者有难以控制的阿片类药物不良反应且疼痛评分34,或有戒断症状时,应缓慢减量,不推荐使用或有争议的阿片类药,哌替啶哌替啶生物利用度差,肌注刺激性大,止痛强度弱,仅为吗啡的110,代谢产物去甲呱替啶具有潜在的神经及肾毒性,持续时间短,不能提供完善、安全、有效的治疗方式阿片激动/拮抗混合剂（如喷他佐辛、布托啡诺、纳布芬)喷他佐辛等治疗对阿片药产生依赖性反应的患者,突然停药可产生戒断症状,止痛作用有限,可能产生不愉快的精神症状(如烦躁不安,幻觉)部分激动剂（如丁丙诺啡）丁丙诺啡的止痛作用有限，而且可产生戒断症状. 可待因可待因与吗啡的等效止痛剂量为101. 用药剂量增加到一定程度时,止痛作用增加不显著,但不良反应增加.因此,欧美不少学者提出,可选择强阿片类药物取代可待因,中度疼痛小剂量强阿片类药物更安全有效。,辅助药物的应用,辅助用药的目的和药物有二类： 增强阿片药物的镇痛效果,解除因疼痛带来的焦虑、抑郁和烦躁等精神症状,包括安定类药物如安定、三唑仑;抗抑郁药物如阿米替林;抗痉挛药物如卡马西平、苯妥英钠等,这些药物有轻度镇痛作用,主要用其调节患者精神状态,改善睡眠和提高生活质量的作用;对神经压迫或损伤及颅内压增高引起的疼痛，如同时给予皮质激素，镇痛效果可以明显加强. 针对性预防或减轻各种镇痛药物的副作用,包括胃粘膜保护剂、胃肠动力药物和通便缓泻药等,可避免过早会出现的镇痛药副作用,如恶心、呕吐、便秘等,严重副作用的出现可妨碍“三阶梯”的顺利进行,有时