急性中毒救治中的几点建议

急性中毒救治中的几点建议,江西省人民医院急诊科,急性中毒病人发病急、病情重，救治不及时或不到位，救治的每个环节不重视，均可能造成严重的后果及医疗纠纷。根据多年来我院或外院急性中毒抢救中存在的不足，提出以下建议。,一、迅速有效清除威胁生命的毒效应：,在明确诊断之前或同时，发现存在威胁生命的毒效应，如心搏或呼吸停止、休克、严重心律失常、中毒性肺水肿、呼吸衰竭、中毒性脑病、脑水肿、脑疝等应及时对症救治。不应该出现，一听到中毒就盲目将患者进行洗胃。,二、尽快明确毒物接触史,1、明确中毒：问明中毒毒物的名称及量，理化特性与状态，中毒途径，中毒时间，处理经过，中毒患者目前病情。对于中毒毒物不熟悉或没有救治过该毒物中毒的经验，及时在中毒手册或网上查找。若有毒物盛器，可根据说明书或电话咨询厂家，使患者得到及时的救治。少数农药或中药没有将所有成分标明进去。,2、怀疑中毒：对症支持治疗以维持患者生命体征的基础上，根据既往史、发病情况、临床表现、实验室检查，诊断性治疗等综合分析。必要时，送标本到相关机构进行毒物检测，以明确诊断。,三、迅速阻滞毒物的继续吸收，及早催吐、洗胃、导泻、清洗皮肤及呼吸道。,1、消化道除染（基本治疗） （1）洗胃：日本急性中毒标准化救治指南中指出,洗胃不应作为常规救治手段，因为随着服毒时间延长，除毒率下降，且没有证据说明洗胃可以改善临床预后的依据。认为服毒可能达到危及生命用量，且服毒后1小时内可考虑洗胃。,美国临床毒理学院和欧洲中毒及毒理学协会发布的联合声明建议患者服毒后1小时内洗胃，即使服毒15分钟内进行洗胃也只能清除30%的药量，且洗胃存在许多合并症，如吸入性肺炎、喉痉挛、消化道出血、低氧血症、心律失常、水电解质紊乱等。在院内，也不推荐吐根催吐法用于容易造成意识水平下降的毒物中毒。1999年欧美洗胃实施率降至14.4%。,适应症 a.服用高毒性药物1小时以内。 b.1小时以上，但服用量大，或强毒性、抑制胃肠蠕动、及活性炭不易吸附的毒物。,禁忌症 a.意识障碍（在气管插管后可实施洗胃）、痉挛。 b.强酸、强碱等腐蚀性毒物。 c.石油制品。 d.同时吞服锐器等、出血倾向、血小板减少症、食道静脉瘤、胃活检及手术等。,方法 左侧卧位，头部向下倾斜约15，胃内容物清除后，成人：清水，200-300ml/回；小儿：10-20ml/kg*回，至洗出液透明为止。,（2）活性炭 活性炭是炭在600-900加热后而制成。活性炭不被消化道吸收，毒物被活性炭吸收后排出体外。,适应症：除禁忌症或不被活性炭吸附毒物（强酸、强碱、锂、碘、氰化物、铁、硫酸铁、砷、硼、钾、酒精、甘露醇等），均应给予活性炭。 禁忌症：肠梗阻，消化道穿孔，抑制肠蠕动毒物及麻痹性肠梗阻。 合并症：呕吐、便秘、消化道梗阻、误吸等。,服用方法：成人：50-100g加入300-500ml温水中；小儿25-50g加入10-20ml/kg生理盐水中，口服或经口灌胃。活性炭与毒物结合物经一定时间解离，因此，给予活性炭推荐给予导泻剂。第二次活性炭剂量为初次的半量，2-6小时一次，重复使用24-48小时。,（3）导泻 仅单独使用导泻剂不能改善急性中毒的预后，但导泻剂可使活性炭-毒物结合体快速排出体外。推荐：活性炭+导泻剂给予方式。,禁忌症：麻痹性肠梗阻、肠梗阻、消化道穿孔、腐蚀性毒物、重度电解质异常。 合并症：电解质异常、脱水、高钠血症、低血压、酸中毒、腹胀等。 方法：硫酸镁（钠）：成人：15-20g，小儿：0.5-1.0g/kg。 35%山梨醇或20%甘露醇：成人：1-2g/kg，小儿：0.5-1g/kg。,（4）灌肠 目前尚无循证医学依据证实其有效。但重度急性中毒、活性炭不能吸附的毒物可以使用。,四、尽早足量使用特效解毒剂。,原则：早期、足量、尽快达到治疗有效量，注意防止副作用，选择正确的给药方法，使特效解毒剂发挥最好的疗效；注意解毒剂的配伍，充分发挥解毒剂的联合作用，如对有机磷农药中毒中阿托品与胆碱酯酶复能剂的合用。但又不能盲目联合，如氨基甲酸酯类中毒只使用阿托品而不使用复能剂。特别要重视特效解毒剂规范化使用，重视给药过程的观察，及时调整治疗方案，防止过量或不足，不能以某一项指标来指导用药，也不能有害怕出现用量不足带来的麻烦而宁可过量的思维。,阿托品化的标准把握不准或阿托品化标准不统一,阿托品给药方式不当而引起的阿托品使用过量，从而出现心脏毒性和中枢神经系统毒性作用。在我国，因阿托品化不合理导致的阿托品中毒达40-60%,甚至有人估计在AOPP死亡患者中约有60%是阿托品中毒所致。目前常用的阿托品化标准：HR80次/分钟；收缩压80mmHg；肺部罗音消失；瞳孔散大；腋窝无汗。本人认为腋窝无汗最为准确。,五、及早采取措施清除体内的毒物，阻止毒物持续性危害机体。,（1）强制利尿，促进体内毒物的排泄。在日本习惯性使用，但临床效果尚不十分明确，且易出现补液不足造成肾功能不全，或补液过速出现心功能不全、脑水肿、肺水肿等合并症。使用过程中药慎重且监测。方法：尿量250-500ml/h为目标，脱水时给予乳酸林格氏液或生理盐水与5%葡萄糖的等量混合液500-1000ml/30分钟-1小时输入。,（2）血液净化治疗。 目前，血液净化治疗对急性中毒临床转归尚无明确的循证依据。但也有不少文献报道，此治疗手段可缩短疗程，减轻病人痛苦，减少解毒剂的用量。在我院的临床实践中，对于急性中毒，早期使用，疗效较好；后期使用，疗效较差。但还没有足够的临床资料表明，可以提高抢救成功率。为此，建议对于重症急性中毒，应及早使用，不要等出现血小板下降、凝血功能异常后而失去采取血液净化治疗的机会。,血液净化包括：血液透析（HD），血液滤过（HF），血液灌流（HP），血液透析滤过（HDF），血浆置换（PE）。根据毒物理化特性选择最适合的方法。 血液净化的疗效受毒物动力学参数的影响因素：蛋白结合率小、分布容积小、体内再分布少（低脂溶性）、内源性清除率小。对于能被活性炭吸附的毒物，血液灌流优于血液透析；对于小分子水溶性毒物，血液透析优于血液灌流。,六、重视病情评估并及时与患者家属沟通。,在接诊中毒患者时要评估目前患者的情况，可能出现的结果，要给家属讲清楚。特别是来时患者表现良好，如百草枯中毒。如果当时对患者家属讲可能救不到，虽然很难接受，但必须交待清楚。在治疗中，要重视各脏器功能的监测，疗效的观察，病情的进展等，做到心中有数。特别要注意假愈期，如毒蕈中毒。,七、重视对症支持治疗。,急性中毒救治中，基本治疗固然重要，但对症支持治疗也不可忽视，重点是呼吸管理，循环管理，体温管理，惊厥（抽搐）管理。急性中毒重症患者，50-60%出现吸入性肺炎，因此，对于重症患者要注意气道保护，在条件允许情况下，及早行肺部CT检查，诊