Pilon骨折的外科治疗

,江油903医院 骨科,龚开建,Pilon骨折的外科治疗,关节面粉碎 关节面软骨的原发性损伤 远端松质骨压缩 腓骨下段骨折(75%-85%) 严重软组织损伤,Pilon骨折的特点 胫骨远端累及胫距关节面的骨折 法国放射学家Destot于1911年首次提出,损伤机制,轴向暴力：高能量损伤、高处坠落、 车祸、预后不佳等。扭转暴力：工作事故、滑雪等，预后较好。,历史回顾,在60年代以前:保守治疗 满意率50%,八十年代美国的研究显示,骨髓炎20%不愈合18%关节炎50%截肢6%,骨折分型,Ruedi Allgower分型： 型 Kellam wadda分型：根据预后分为A型、B型 Mulle AO分型： A型、B型、C型 全面较复杂 Topliss分型：CT检查基础上分2大类10型,指导治疗、提高愈合,临床检查,创伤机制患者病史： 糖尿病 骨质疏松 周围血管疾病并发伤 脊柱 骨盆 骨筋膜室综合征肿胀 畸形 不能负重X线：踝关节正侧位，外旋位（可显示胫骨前内侧 后外侧关节面）CT:骨折数量 形态 移位程度 矢状位 冠状位 重建图 较X线有优势,外科治疗,治疗困难 争议多 胫骨骨折固定方式 手术时间选择 骨折复位质量 软组织损伤程度 并发症防治,进步：内固定技术 损伤原因认识,手术方式,经典的切开复位内固定（ORIF）有限切开复位内固定结合外固定分期重建内固定方法（ORIF）关节融合术改进的ORIF：间接复位 MIPO技术（BO原则）,经典切开复位内固定,可遵循Ruedi-Allgower四原则 重建腓骨（若有腓骨骨折） 重建胫骨关节面 自体松质骨或皮质骨移植 支撑钢板固定 特殊情况不完全适用,适用于软组织条件良好，低能量的型骨折 型骨折相对少用,经典切开复位内固定,有限切开复位内固定结合外固定,小切口固定腓骨直视下复位关节面不植骨，愈合时间延长高能量，软组织条件不良的型骨折,外固定：结果,Papadokostakis et. al, JBJS-Br 2008 系统的英文文献综述 15项研究、1990-2006年、 465例骨折结果 跨踝固定和不跨踝结果基本一致 感染：3-4% 不愈合： 6% 跨踝固定畸形愈合率更高13% vs. 6%,分期重建内固定方法（ORIF）,固定腓骨 外支架固定胫骨521天缩短骨愈合时间 复位困难,改进的ORIF,BO原则： 细致暴露 有限剥离 preserve 间接复位 perform 稳定固定 provide 内固定的改进（锁定钢板）MIPO技术,改进的ORIF,通过韧带整复间接复位,克氏针经皮撬拨,克氏针临时固定,经皮放置钢板,手术时机选择：根据软组织损伤情况急诊手术：受伤时间：24小时内 软组织情况：浆液性水泡 开放性骨折度 污染轻延期手术：肿胀进行性加重，血性水泡 软组织挫伤严重 开放性骨折 度 污染重,手术时机的选择,早期恢复正常解剖关节，改善软组织血循环利于软组织损伤的回复易于骨折复位与固定利于关节内淤血及时排除，减轻软组织肿胀避免骨折端活动而加重软组织损伤术前等待、住院时间、及住院费用明显降低,急诊手术优势,急诊是否会影响治疗结果,致伤能量:骨及软组织情况手术医生的计划,手术技巧和经验患者的配合,一般情况,血管条件等,腓骨是否内固定,Williams等认为： 固定与否无显著差异，增加手术时间 感染率 恢复胫骨长度 增加力学稳定性 增强踝关节稳定性 (Ruedi Algwer原则之一）,植骨问题,型骨折 支撑关节软骨面增加稳定性促进骨愈合微创复位及开放性骨折污染严重的不植骨,并发症复杂Pilon骨折并发症率高,早期：伤口裂开 伤口感染