外科感染患者的护理

1/135,2017年12月26日星期二,Surgical infection,第四节,全身性外科感染,2/135,2017年12月26日星期二,Surgical infection,全身性感染（systematic infection）,定义：致病菌侵入人体血液循环，并在体内生长繁殖或产生毒素而引起的严重的全身性感染和中毒症状者。分类：脓毒症：是病原菌引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸等有明显改变者。菌血症：是脓毒症的一种，血培养检出病原菌者。,3/135,2017年12月26日星期二,Surgical infection,全身性感染（systematic infection）,病因：导致全身外科感染的原因是致病菌数量多、毒力强和机体抗感染能力低下。常见致病菌：革兰氏阴性菌：最常见。主要有大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等 。革兰氏阳性菌：金黄葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌。真菌：白念珠菌常见,4/135,2017年12月26日星期二,Surgical infection,全身性感染主要临床表现,1、起病急，病情重，发展迅速。高热可达4041。或低温2、头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、大量出汗和贫血3、烦躁、神志淡漠、谵妄甚至昏迷。4、脉搏细速，呼吸急促或困难。5、严重者出现感染性休克、多器官功能障碍或衰竭、肝脾肿大、黄疸、皮下出血或瘀斑。,5/135,2017年12月26日星期二,Surgical infection,全身性感染（systematic infection）,辅助检查血常规检查：白细胞计数显著增高(常2030109)中性核左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒。生化检查：肝、肾功能检查可示不同程度的受损尿常规检查：可见蛋白、血细胞和酮体。细菌或真菌培养：寒颤、高热时采血，细菌或真菌培养阳性率较高,6/135,2017年12月26日星期二,Surgical infection,全身性感染治疗原则,1、处理原发感染 及时清除病灶，脓肿充分引流，坏死组织尽量切除、 坏疽的肢体应及时截肢。2、应用抗菌药物：根据细菌培养+药敏调整。 早期、大剂量、联合用抗生素。3、全身支持疗法：休息、加强营养、纠正贫血和低蛋 白。反复多次输新鲜血液。纠正水电解质平衡失调,7/135,2017年12月26日星期二,Surgical infection,第五节,特异性感染患者的护理,8/135,2017年12月26日星期二,Surgical infection,破伤风(tetanus),是由破伤风梭菌侵入伤口，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。病因:破伤风梭菌，为专性厌氧G+菌。平时存在于人畜的肠道，随粪便排出，以芽孢状态分布于自然界，尤以土壤中为常见。破伤风梭菌侵入机体后，只有在缺氧的条件下才能繁殖和产生外毒素致病。破伤风是一种毒血症。,破伤风梭菌的周身鞭毛,9/135,2017年12月26日星期二,Surgical infection,破伤风(tetanus),临床表现潜伏期:平均为612日，最短24h，长可达数月或更长。潜伏期越短，症状愈重，死亡率越高。 前驱期:全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等，一般持续1224小时。典型症状：横纹肌持续性收缩、阵发性痉挛。顺序:神志始终清楚。大汗淋漓, 一般无高热。病程34周。并发症:窒息、肺部感染、酸中毒、尿潴留、心力衰竭、骨折。,张口困难,苦笑面容,角弓反张,呼吸困难窒息,颈项强直,屈膝弯肘,10/135,2017年12月26日星期二,Surgical infection,角弓反张,11/135,2017年12月26日星期二,Surgical infection,12/135,2017年12月26日星期二,Surgical infection,破伤风(tetanus),处理原则：极为严重，死亡率高，综合措施消除毒素来源:彻底清创、 H2O2或高锰酸钾液冲洗，敞开伤口充分引流。中和游离毒素:TAT（破伤风抗毒素）1万6万u肌内注射或加5%G.S500ml静脉缓慢滴入。TIG（破伤风免疫球蛋白）30006000u深部肌肉注射一次。控制和解除痉挛隔离治疗：保持环境安静，避免声、光等刺激。镇静、解痉：轻者可用安定、水合氯醛、苯巴比妥钠，重者可用冬眠合剂1号，抽搐者，用硫喷妥钠或肌松剂。,13/135,2017年12月26日星期二,Surgical infection,破伤风(tetanus),防治并发症:保持呼吸道通畅，防止窒息、肺不张、肺部感染。防止坠床、骨折、舌咬伤。支持治疗：维持体液平衡，高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时深静脉营养。,14/135,2017年12月26日星期二,Surgical infection,破伤风(tetanus),预防加强防护，避免受伤正确处理伤口：及时、彻底清创；普及新法接生。免疫注射自动免疫:皮下注射破伤风类毒素。,15/135,2017年12月26日星期二,Surgical infection,破伤风(tetanus),被动免疫：TAT、TIGTAT:破伤风抗毒素(tetanus antitoxin)TIG:人体破伤风免疫球蛋白 1.TAT皮试阴性，注射TAT15003000u; 皮试阳性，脱敏注射。血清中抗体仅维持7日左右。 2. TIG不需皮试，250500u深部肌注。可在血液中保留46周，免疫效能比TAT达10倍以上。,16/135,2017年12月26日星期二,Surgical infection,破伤风(tetanus),护理措施一般护理病房环境:隔离病房，室内遮光、安静，室温1520,湿度约60%、备齐急救用品。减少外界刺激:医护人员走路轻、语声低，操作轻稳,避免声、光等刺激。治疗护理应镇静后30分钟内集中有序进行。减少探视。严格消毒隔离:严格执行无菌技术，进入病房穿隔离衣，病人用品和排泄物严格消毒处理，敷料应焚毁。保持静脉输液通畅:每次抽搐发作后检查静脉通路。加强营养支持:三高饮食，管饲，或全胃肠外营养。,17/135,2017年12月26日星期二,Surgical infection,破伤风(tetanus),病情观察密切观察生命体征、意识、尿量变化，监测心肺功能，警惕心衰，观察记录痉挛、抽搐发作情况。呼吸道管理保持呼吸道通畅:抽搐频繁，药物不易控制，尽早气管切开，必要时人工辅助呼吸。排除呼吸道分泌物：痉挛控制后，协助翻身、叩背,以利排痰，必要时吸痰、超声雾化。防止误吸：频繁抽搐，禁止经口进食，以防误吸。维持体液平衡按医嘱补液，纠正水电解质失衡，记24h出入量。,18/135,2017年12月26日星期二,Surgical infection,破伤风(tetanus),保护病人，防止意外受伤用床栏，或约束带固定四肢，防坠床。抽搐时，用合适牙垫，防止舌咬伤。关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂或骨折。人工冬眠的护理做好监测，调整冬眠药用量，使病人无痉挛和抽搐。留置导尿护理:保持尿液引流通畅,每天会阴护理2次。用药护理:遵医嘱用TAT、青霉素、甲硝唑等。基础护理：加强口腔护理，防止口腔炎和口腔溃疡；加强皮肤护理，防止压疮。高热应物理降温。,19/135,2017年12月26日星期二,Surgical infection,第六节,气性坏疽Gas gangrene,20/135,2017年12月26日星期二,Surgical infection,气性坏疽,21/135,2017年12月26日星期二,Surgical infection,气性坏疽(gas gangrene),定义：由梭状芽孢杆菌引起的一种以肌坏死或肌炎为特征的急性特异性感染。病因病理：病原菌主要停留在伤口内生长繁殖，很少侵入血循环。可产生多种有害的外毒素和酶。积聚在组织间，溶组织蛋白、分解糖类，造成组织细胞坏死、渗出、产生大量气体，发生恶性水肿。局部张力增加，压迫微血管，加重组织缺血、缺氧与失活，更利细菌繁殖。,22/135,2017年12月26日星期二,Surgical infection,气性坏疽(gas gangrene),临床表现潜伏期：一般14天，最短68h，最长56天。局部症状：肢体沉重，胀裂样剧痛、压痛；伤口周围皮肤肿胀、苍白、发亮 紫红 紫黑、大小不等的水泡；伤口周围皮肤有“捻发音”；轻压有气体从伤口溢出，并有稀薄、恶臭浆液性或血性液体流出； 肌肉暗红色如熟牛肉，无弹性，切割时不流血。,23/135,2017年12月26日星期二,Surgical infection,皮肤紫黑、水疱,熟肉样表现,24/135,2017年12月26日星期二,Surgical infection,气性坏疽(gas gangrene),全身症状早期表情淡漠，头晕、头痛、恶心、呕吐、出冷汗烦躁不安。高热、脉速、呼吸急促；晚期严重中毒症状，血压下降，最后黄疸、谵妄和昏迷,25/135,2017年12月26日星期二,Surgical infection,气性坏疽(gas gangrene),处理原则急症清创：病情进展快，需紧急手术。彻底清创，广泛、多处切开，清除坏死组织和无活力的肌肉组织，必要时截肢，切口不予缝合。术后氧化剂冲洗、湿敷，经常更换敷料，必要时再次清创。应用抗生素：首选青霉素，每天1000万u以上。大环内酯类和硝咪唑类也有一定疗效。高压氧治疗：提高组织氧含量，抑制气性坏疽杆菌的生长繁殖。降低伤残率。全身支持治疗：纠正水、电解质失衡，少量多次输血，营养支持与对症处理。,26/135,2017年12月26日星期二,Surgical infection,气性坏疽(gas gangrene),护理措施严格隔离消毒：按照接触隔离原则护理病人。隔离病人、患者用过的物品器械严格消毒、医护人员进隔离室要戴口罩、手套，穿隔离衣，集中护理，防止交叉感染。监测病情变化:发现伤口肿胀明显, 突发“胀裂样”剧痛,