临床医疗系列循证NIV治疗COPD2型呼衰

临床医疗系列循证医学指南无创通气治疗COPD 急性2型呼吸衰竭的治疗 整理翻译 刘大明 2008年10月 该指南由皇家医师学院 RoyalCollegeofPhysicians 英国胸科学会 BritishThoracicSociety 以及重症监护学会 IntensiveCareSociety 于2008年10月制定 本指南专门针对无创双水平呼吸机 核心建议 在入院的头60分钟内 对虽然采取了最高标准的内科治疗仍然存在呼吸性酸中毒的COPD急性加重患者就应该考虑NIV 无创通气 这些最高标准内科治疗包括 吸氧以保持SaO2在88 92 之间 雾化吸入salbutamol 沙丁胺醇 2 5 5mg 雾化吸入ipratroprium 异丙托溴铵 500 g 强的松龙30mg 抗生素 需要时 NIV临床纳入标准 COPD急性加重的诊断 已知诊断或和诊断相一致的病史和检查 能够保护呼吸道 意识清楚合作 能够恢复患者接受的生活质量 考虑患者意愿 如果患者无意识且气管插管被认为不合适或者是在重症监护的环境中施行NIV 则可以考虑NIV 有证据支持在因COPD高碳酸血症昏迷的患者中使用NIV NIV临床排除标准 严重的低氧血症 同时患有多种严重疾病 意识不清 烦躁 严重人格障碍 面部烧伤 创伤 近期面部或上呼吸道手术 呕吐 上呼吸道固定阻塞 未经引流的气胸 上腹部胃肠道手术 不能保护呼吸道 呼吸道大量分泌物 血流动力学不稳定需要强心药物 升压药 除非在重症监护病房否则是禁忌症 濒死患者 肠梗阻 NIV不是主要诊断是心衰或肺炎的患者的最佳治疗方法 但是如果升级到气管插管机械通气被认为不适合的话 NIV也可以在这些并发症的COPD患者中使用 具体指南 1治疗记录1 1急救NIV应该有一个治疗方案 患者选择和治疗的标准 患者应该接受治疗的医疗环境除非NIV被认为是最终的治疗手段 否则病情更重或复杂的患者 例如pH 7 26 应该降低插管的标准 这类患者应该收住高依赖病房 HDU 或者ICU 1 2每位患者的治疗记录应该包括 急救NIV的书面处方 患者依从度记录 包括呼吸同步性 NIV治疗记录包括使用时间和次数 针对下列问题的治疗计划 NIV失败如何处理 治疗是否需要升级 NIV是否是最终治疗手段 患者是否需要心肺复苏或者具体的姑息治疗医院内治疗的所有COPD患者都应该有NIV使用的信息 2患者选择2 1尽管立即采取了最佳标准内科治疗和吸氧但在1小时内呼吸性酸中毒 pH6kPa 45mmHg 仍然存在的所有COPD急性加重患者都应该考虑NIV治疗2 2依据以下情况应该把患者分为5组 患病前的状况 生理紊乱的严重程度 急性病症的可逆性 是否存在相关禁忌症 见NIV纳入和排除标准 在可能的情况下考虑患者的意愿2 3分组应该记录在病历中 1 需要立即插管通气 2 适合NIV且如果需要适合升级到重症监护治疗 插管通气 3 适合NIV但不适合升级到重症监护治疗 插管通气 4 不适合NIV但适合全面的积极内科治疗 5 一致认为是最恰当治疗的姑息治疗 3无创通气的施行3 1开始NIV治疗的决定应该由专业训练2级或以上的医生作出 受过训练且胜任的医疗专业人员施行NIV患者坐位或半卧位 应该遵守以下建议 在头24小时应该使用全面罩 如果患者愿意 之后可以转用鼻罩 初始应该使用10cmH2O吸气压 IPAP 和4 5cmH2O呼气压 EPAP 大部分患者都可以很好地耐受这样的设定 IPAP应该以每10分钟大约5cmH2O速率增高 每次增加2 5cmH2O 通常压力目标是20cmH2O或者直到获得治疗反应或者达到患者的耐受力 需要时应该把氧气导入呼吸管路 调节氧流量以达到目标饱和度 通常是88 92 应该在呼气孔和面罩之间导入支气管扩张剂 不过最好还是在脱离NIV时给与 NIV的压力设定可以影响氧浓度和雾化溶液 如果使用鼻胃管 最好使用细管以尽可能地减少面罩漏气 4监测4 1监测应该包括多项生理指标和临床参数应该使用这些参数辅助制定治疗计划并在头4小时内辅助决定是否需要升级到插管4 2参与NIV患者治疗和监测的人员应该接受过适当的训练并有相关使用经验 4 3应该记录以下内容并且使用以下内容制定治疗计划 基础检查 动脉血气 ABG 呼吸频率 心率 在头12小时内持续脉搏血氧监测和心电图 ECG 监测 重复ABG 在每次改变呼吸机设定后1小时和NIV治疗后1小时 在临床无改善的患者4小时后或者更早 频繁监测重症患者 在头1小时内 每15分钟 在1 4小时内 每30分钟 在4 12小时内 每小时 监测包括 呼吸频率 心率 意识水平 患者舒适度 胸壁运动 呼吸机同步性 辅助呼吸肌肉的动用情况4 4患者舒适度和治疗依从度是决定治疗效果的重要因素 应该经常检查通气同步性 临床评估面罩佩戴状况应该包括皮肤状况和漏气程度 尤其是吹向眼部的漏气 5治疗升级5 1在开始时就应该制定NIV万一失败的治疗计划 在开始NIV治疗时就应该评价升级到有创通气是否合适并记录在案 在不确定或者不考虑给患者提供有创通气时 应该和负责的临床咨询专家讨论该情况 如果认为治疗升级是恰当的 那么就应该和ICU组讨论该情况 除非患者不能参与讨论 否则在可能的情况下应该和患者本人讨论治疗选择 5 2插管进行有创通气的决定应该在NIV开始4小时内或更早就作出 通常在这个时期 呼吸频率 心率和动脉血气参数的改善就很明显 5 3在 迟发失败 定义为无创通气48小时后失败 患者应该考虑插管而不是进一步NIV 5 4应该由咨询专家作出不进行到有创通气的决定 6治疗持续时间6 1在治疗头4小时内从NIV获益的患者应该在头24小时内应该尽可能长时间地接受NIV治疗 最低6小时 6 2治疗应该持续到急性病因缓解 通常在大约3天后 6 3在头24小时或更长时间后NIV成功 pH 7 35 基础病因和症状缓解 呼吸频率正常 的患者中 开始脱机计划是恰当的 根据临床改善情况应该逐渐减少NIV时间 使用形式表格以记录生理指数被证明可以改善脱离NIV的成功率 7脱机7 1初步脱机应该在白天进行 延长脱机时间以让患者就餐 接受物理治疗 雾化治疗等 在白天成功脱机后 许多患者需要夜间NIV 7 2脱机策略应该记录在治疗和护理记录中 推荐以下脱机方式 第二天使用NIV16小时 第三天使用NIV12小时 包括6 8小时的夜间使用 除非临床上有必要继续使用 否则在第四天停止NIV注意某些患者可能 在更早就表现出不再需要NIV并自行脱机 改善迅速 促使作出早期脱机的决定 在呼吸治疗组评估后表明需要长期夜间通气支持 8姑息治疗8 1在标准内科治疗和NIV治疗失败且决定不升级到插管机械通气并把该决定记录在案的情况下或者在患者选择不进