【毕业学位论文】（Word原稿）血小板参数与急性冠状动脉综合征的相关性研究

兰州大学硕士学位论文 血小板参数与急性冠状动脉综合征的相关性 研究 第一章 前言 究背景 急性冠状动脉综合征（ 病和死亡趋势及其原因的探讨是近 20 30年来医学研究的热点 之一 。近 30年来，我国人民的生活和医疗条件有了很大改善，人民的健康水平明显提高，人均寿命逐年延长。但研究表明，我国人群心血管病的发病率和死亡率逐年上升，发病年龄提前 ， 这种上升趋势被认为主要与人口老龄化和人群心血管病危险因素水平上升有关 1。 其主要危险因素为高血压、血脂异常、吸烟、糖代谢异常 、超重和肥胖、缺少运动和心理压力等 2由于人口老龄化、社会城市化及不良生活方式等因素，全世界范围内疾病谱发生了显著的变化，心血管病成为主要的疾病构成和死亡的主要原因，急性冠状动脉综合征也因此成为全球重大健康问题和人类健康的主要杀手，造成了巨大的社会负担。我国心血管病人群监测 (中国 5显示，我国北方地区人群 (25 64岁 )急性心脏病事件 (包括急性心肌梗死、冠心病猝死和各种类型的冠心病死亡 )的发病率为 30 100 10 万人口，南方地区为 3 10 10 万人口。死亡率北方地区为 20 70 10 万人口，南方地区为 2 6 10 万人口。根据世界卫生组织（ 2006 年的公布，全球每年约 1670万人因心血管疾病死亡，约占总死亡患者的 29，其中冠心病为 720 万人。卫生部 2006 年中国卫生事业发展情况统计公报显示，我国城市心脏病死亡率为 0万人口，农村心脏病死亡率也达到 0万人口。由于急性冠状动脉综合征发病急、病情重、致残率和死亡率高，急性冠状动脉综合征已成为我国心血管病防治最重要的问题之一 。 论依据 随着科学技术的进步，急性冠状动脉综合征诊断的敏感性和精确性也不断地提高。例如近年国际上推荐使用一项更敏感的血清心肌损伤标记物 (肌钙蛋白 )作为心肌梗死必要诊断指标，就大大提高了急性冠状动脉综合征的准确性。 急性冠状动脉综合征是由于冠状动脉（冠脉） 不稳定的 粥样硬化斑块破裂和糜烂，继而血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用下所导致的急性或亚急性心肌 供血、 供氧减少的临床症候群，主要包括 州大学硕士学位论文 血小板参数与急性冠状动脉综合征的相关性 研究 和非 抬高急性冠状动脉综合征（ 大类，其并发症多，病死 率高，是主要心血管急症 3,6,7。 血栓形成是局部血凝块形成的过程。血栓顺 血流 堵塞其他部位血管的过程称为栓塞。导致栓塞的血凝块称为栓子。血栓 形成成为急性冠状动脉综合征的直接病因。而在血栓形成过程中，血小板的功能状态有着举足轻重的地位。所以，血小扳功能异常在急性冠状动脉综合征的发生、发展中起着重要的作用，急性冠状动脉综合征与血小板功能状态有密切的相关性 8。因此，对急性冠状动脉综合 征患者血小板功能指标的检测具有重大的临床意义 9。研究证明降低凝血活性和抗纤溶活性可以有效地预防血栓形成和使已形成的血栓溶解 10。血小板是血液中最重要的凝血物质之一，抑制或破坏血小板的凝血功能，比如止血、凝血和释放各种凝血因子等功能，就可以达到预防血栓形成和溶栓的效果，这是急性冠状动脉综合征患者抗栓抗凝治疗的理论基础。流行病学和临床研究表明，血小板高聚性、纤维蛋白原、凝血因子和和 血栓形成的促凝血标志物水平升高和促纤维蛋白溶 解 能力下降与动脉血栓事件密切相关 11。 血小板活化在急性冠状动脉综合征中发挥重要作用，是血栓形成的始动和关键因素，可导致冠脉闭塞事件的发生 12血小板的活化表现为血小板形态的改变、血小板参数的变化、血小板活性成分的 释放和血小板聚集 15。血小板参数（血小板计数、平均血小板体积、血小板体积分布宽度、大血小板比率）是反映血小板功能的重要指标。 究内容及意义 我们通过对血小板参数与急性冠状动脉综合征的相关性进行研究，并重点研究了大血小板比率与急性冠状动脉综合征 冠脉病变累及范围 的相关性，评价它在预测急性冠状动脉综合征不同类型和病变严重程度中的作用，进一步为急性冠状动脉综合征的诊断和抗血小板治疗提供依据。 兰州大学硕士学位论文 血小板参数与急性冠状动脉综合征的相关性 研究 第二章 资料 和 方法 料 究对象 入选兰州大学第一医院心脏中心 2012年 3月至 2012年 6月连续入院的急性冠状动脉 综合征患者 136例，根据 2007年中国不稳定性心绞痛和非 6和 2010年中国急性 16的诊断标准，将其分为 抬高急性心肌梗死（ ，共 64 例，年龄 39 79（ 57 11）岁，男性 和非 抬高急性冠脉综合征（ ，共 72例（ ， 年龄 45 76(61 10)岁，男性 选择同期以胸痛为主诉，经心电图、心肌标记物、运动平板试验及冠脉造影证实没有冠脉病变者 60例为对照组，年龄 39 74（ 59 9)岁，男性 断标准 稳定型心绞痛和非 抬高心肌梗死 1.静息性心绞痛：休息时发作心绞痛，通常心绞痛持续时间在 20 分钟以上；初发心绞痛： 1个月内新发生的心绞痛，有的时候表现为自发性发作与劳力性发作并存，按 加拿大心血管病学会心绞痛分级 17 在级 以上；恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近 1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低 (心绞痛分级至少增加 1 级，或至少达到加拿大心血管病学会心绞痛分级级 )。变异性心绞痛也是不稳定型心绞痛的一种，其特点是多数可自行缓解，可有一过性 抬高，不演变为心肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因，硝酸甘油和钙离子拮抗剂可以使其缓解。 出现的肺部 啰 音或原有 啰 音增加，出现第三心音(心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征。 息心电图是诊断不稳定型心绞痛和非 抬高心肌梗死的最重要的方法，并且可提供预后方面的信息。 动态演变是不稳定型心绞痛和非 抬高心肌梗死最可靠的心电图表现，不稳定型心绞痛时静息心电图可出现 2个或更多的相邻 导联 息状态下症状发作时记录到一过性 状缓解后 者发作时倒置 血小板参数与急性冠状动脉综合征的相关性 研究 正常化 (伪性改善 )，发作后恢复原倒置状态更具有诊断价值，提示急性心肌缺血，并高度提示可能是严重冠状动脉疾病。心肌缺血发作时偶尔可出现一过性束支传导阻滞。如果心肌缺血时心电图显示胸前导联对称性 呈动态演变，多提示左冠状动脉前降支严重狭窄。变异性心绞痛 续性 抬高是心肌梗死心电图特征性改变。心电图正常并不能排除急性冠状动脉综合征的可能性。胸痛明显 发作时心电图完全正常，应该考虑到非心原性胸痛。非 波倒置比不稳定型心绞痛更明显和持久，并有系列演变过程，如 逐渐变浅，部分还会出现异常 者鉴别除了心电图外，还要根据胸痛症状以及是否检测到血中肌钙蛋白、肌酸磷酸激酶同工酶等心肌损伤标记物的升高。 肌损伤标记物可以帮助诊断非 抬高心肌梗死，并且提供有价值的预后信息。心肌损伤标记物水平与预后密切相关。本研究采用的心肌损伤标记物包括：肌酸激酶同工酶 ( 心脏肌钙蛋白 (合物肌钙蛋白 T(肌钙蛋白 I(如果症状发作后 6 小时内肌钙蛋白测定结果为阴性，应当在症状发作后 8 12 小时再测定肌钙蛋白；胸痛发作 4 8 小时内只有肌红蛋白增高而心电图不具有诊断性时，不能诊断为急性心肌梗死，需要有心脏特异的标记物如： T 段抬高心肌梗死 临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。存在下列证据时，可以诊断心肌梗死，其中以心电图 主要依据。 1. 心肌缺血临床症状； 2. 心电图出现心肌缺血变化，即 3. 心电图出现病理性 4心脏生物标志物 (主要是是肌钙蛋白 )增高或增高后降低，至少有 1 次数值超过参考值上限的 99百分位 (即正常上限 )； 拿大心血管病学会（ 绞痛分级 17 一般日常活动 ， 例如走路、 上 楼不引起心绞痛， 但 在剧烈 、 快速或长时间的体力活动或运动时 或情绪激动时可引起心绞痛。 日常活动轻度受限，在快步行走、 上 楼、餐后行走 或 冷空气中行走 、 逆风行走或情绪 激 动后活动 时可引起心绞痛发作 。 在正常情况下，以一般速度平地兰州大学硕士学位论文 血小板参数与急性冠状动脉综合征的相关性 研究 步行 200米以上或登一层以上楼梯受限。 日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时 。 轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何活动。 除标准 排除最近发生感染史、急性脑血管病、血液系统疾病、出血性疾病、肿瘤、外伤、近期有输血史、严重肝肾 功能障碍 和 急诊行经皮冠状动脉介入治疗的患者。 察指标 小板参数 血小板计数（ 血小板体积分布宽度（ 平均血小板体积（ 大血小板比率（ 化指标 肌酐（ 尿素氮（ 血糖（ 总胆固醇（ 甘油三酯（ 高密度脂蛋白胆固醇（ 低密度脂蛋白胆固醇（ 肌酸激酶同工酶（ 肌钙蛋白（ 血四项 凝血酶原时间（ 纤维蛋白原含量（ 活化 的部分凝血活酶时间（ 凝血酶时间（ 小板聚集率 二磷酸腺苷诱导的血小板聚集率 兰州大学硕士学位论文 血小板参数与急性冠状动脉综合征的相关性 研究 花生四烯酸诱导的血小板聚集率 胶原诱导的血小板聚集率 脉造影 左冠状动脉主干狭窄程度 左冠状动脉前降支狭窄程度 左冠状动脉回旋支狭窄程度 右冠状动脉狭窄程度 备及试剂 本） 稀释液（ 试剂品牌： 品代码： 装规格：20L。 白细胞溶血素（ 试剂品牌： 品代码：装规格： 5003。 清洁剂（ 试剂品牌： 品代码： 装规格：50 自动生化分析仪（ 本）及配套试剂。 00 型血小板聚集仪（ 国）及配套试剂。 离心沉淀器（上海手术器械十厂）。 海安亭科学仪器厂）。 台式恒温孵育箱（上海跃进医疗器械厂）。 s 字平板血管造影系统（ 国）。 40 携式计算机 (司，中国 )。 法 床基线资料 临床基线资料包括一般情况、病史采集、临床诊断、辅助检查等。 小板参数检测 空腹 采集 静脉血 2 匀，用 本）检测血常规，采用 自动血细胞分兰州大学硕士学位论文 血小板参数与急性冠状动脉综合征的相关性 研究 析仪配套试剂。仪器维护、质控均合格。 采用无氰 量法，无氰 化高铁血红蛋白法是由 际血液标准化委员会）作为国际标准法而推行的一种方法。 仪器的操作步骤： 器进行自检，自检通过后进行自动清洗及空白校检。仪器进入准备测量状态。 入模式选择（选全血模式 下试管塞，将吸样针插入试管底部，保证吸样量，在此状态下按下 。 试管取下；此后，仪器自动测试、清洗和打印出结果。 化指标的检测 生化项目用 自动生化分析仪（日本）酶法检测。患者空腹 12 小时 后采肘静脉血 3血块自然收缩后分离血清并立即检测。所用试剂为 自动生化分析仪配套试剂。仪器维护、质控均合格。 小板聚集率的检测 血小板聚集率的检测用 00 型血小板聚集仪（美国），以全血电阻法测定血小板聚集率，方法如下： (1)在专用反应杯中加人生理盐水 450l 和全血 450l(总体积为 900l)，置于孵育孔 (37 )孵育 5分钟。 (2)将反应杯放入反应小室，设定反应温度 37和搅拌子速度 1200 r (3)将检测电极插入反应杯，并没入全血中，加入花生四烯酸 (浓度 0.5 L)、二磷酸腺苷 (浓度 10 L)和胶原 (终浓度 2g/别作为血小板诱导剂检测血小板聚集程度，反应终止时间设为 8分钟。由于血小板被诱导激活后会黏附聚集到电极上，导致电阻增大，因此以增大的电阻 (单位欧姆， )表示聚集程度的大小。 状动脉造影 冠脉造影用数字平板血管造影系统（ 国）完成。应用 法行选择性冠脉造影，常规选择右侧桡动脉为穿刺部位，记录冠状动脉病变情况。 兰州大学硕士学位论文 血小板参数与急性冠状动脉综合征的相关性 研究 右侧桡动脉穿刺前常规行 法如下： 术者 用双手同时按压患者桡动脉 和 尺动脉搏动部位； 嘱 患者反复用力握 拳和张开手指 5 7 次，至手掌变白；松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化。若手掌颜色 10 秒之内迅速变红或恢复正常，表明尺动脉和桡动脉之间存在良好的侧枝循环，及 以经桡动脉进行穿刺，一旦桡动脉发生闭塞也不会出现缺血；相反，若 10 秒后手掌颜色仍为苍白，则 验阴性，这表明桡动脉和尺动脉之间侧枝循环不良，不应选择该侧桡动脉穿刺。则选择对侧桡动脉或股动脉进行穿刺。 诊断标准以多角度投照管腔直径狭窄 50， 流 3 级，判断为无明显病变，任一投照体位发现管腔直径 50被视为存在病变，最后由具有多年介入经验的医师综合全部资料做出最后诊断并根据具体情况决定是否行介入治疗。冠状动脉病变分型参照 1988 年美国 18对冠状动脉病变的分型标准分为 变 、 变 、 变 。 流分级，即心肌梗死溶栓试验（ in 流分级 19，具体分级标准： 级：血管完全闭塞，闭塞处远端血管无前向血流充盈； 级：仅有少量造影剂通过闭塞部位，使远端血管隐约显影，但血管床充盈不完全； 级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂前向充盈和排空的速度均较正常冠状动脉慢； 级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和排空。 冠状动脉病变分型标准 18： 限性狭窄，病变血管长度小于 10心性狭窄，管壁光滑，非完全闭塞，无或轻度钙化，非开口部位病变，无分支累及，无血栓形成，病变近段血管扭曲不严重，病变部位成角小于 45； 状狭窄，病变血管长度 10 20心性狭窄 ,管壁可不规则，完全闭塞时间小于 3月，中重度钙化，开口处病变，病变近段血管中度弯曲，病变部位成角 45 90，需导丝保护的分叉病变，有血栓形成， (可进一步分为 有上述 1 相者为 ，多于 1 相者为 )； C 型病变：弥漫性狭窄，病变血管长度大于 20变近段血管极度弯曲，管壁不规则，重度钙化，病变部位成角大于 90，病变完全闭塞时间大于 3 月，开口处病变，有不能保护的大分支血管，有易碎的退化静脉桥血管病变。 药情况 如无禁忌症，常规口服他汀类、 管紧张素转换酶抑制剂、拜阿司匹林等药。术前至少 6 小时口服负荷量氯吡格雷 300 600中给予兰州大学硕士学位论文 血小板参数与急性冠状动脉综合征的相关性 研究 肝素抗凝（常规 100U/后每小时追加 1000U） ；对于复杂性经皮冠状动脉介入治疗患者，术后 4 6小时开始皮下注射低分子肝素 (克赛 ) 12小时1 次，连续 3 5 天 。术后持续口服拜阿司匹林 100d；氯吡格雷 75d，口服 12个月；根据情况继续给予他汀类、 管紧张素转换酶抑制剂等药物，同时根据患者实际情况使用硝酸酯类、钙离子拮抗剂和利尿剂等其他治疗药物。 相关操作均由 兰州大学第一医院 中心及检验科专人完成， 采用双盲试验方法 。 计学 方法 所有数据应用 量资料采用均数标准差（ s）表示，两组比较用独立样本 t 检验，多组比较用方差分析，各组间比较用验 ，分析前均作方差齐性检验；计数资料用 卡方检验；非正态参数用秩和检验；对正态分布变量用 正态分布变量及等级变量用 关分析，确定独立影响因素用多元线性回归分析。 P 差异有统计学意义。 兰州大学硕士学位论文 血小板参数与急性冠状动脉综合征的相关性 研究 第三章 结果 床基线资料 急性 抬高心肌梗死组、 不稳定型心绞痛 /非 抬高心肌梗死组和非心脏缺血性胸痛组患者 的临床基线资料 比较 ， 差异无统计学意义 （ P 见表 3 表 3三组患者临床基线资料 （ %， s） 项目 n=64） n=72） 对照组 （ n=60） 年龄 57 11 61 10 59 9 男性 烟 酒 血压 尿病 微出血 * 肌梗死史 0 阿司匹林 吡格雷 100 血脂水平 总胆固醇 () 油三酯 () 密度脂蛋白 () 密度脂蛋白 () 血四项 ) IB(g/L) ) T(秒 ) ： *包括牙龈出血、皮肤紫癜、粪潜血阳性、穿刺部位血肿等。 A，不稳定型心绞痛； 抬高心肌梗死。 血酶原时间； 维蛋白兰州大学硕士学位论文 血小板参数与急性冠状动脉综合征的相关性 研究 原含量； 化的部分凝血活酶时间； 血酶时间。 皮冠状动脉介入治疗；状动脉旁路移植术。各组之间临床基线资料比较差异无统计学意义（ P 组之间血小板参数比较 对各组数据进行 小板计数在 组之间差异无统计学意义（ P 但两组均明显低于对照组，差异具有统计学意义 （ P 三组之间差异无统计学意义（ P A/高于 ，两组之间差异无统计学意义（ P 但两组均明显高于对照组，差异具有 统计学意义 （ P ，两组之间差异无统计学意义（ P 但两组均明显高于对照组，差异具有 统计学意义 （ P 见表 3 表 3三组血小板参数比较 （ s） 项目 对照组 109/L） ） ） ） %） ） ： 稳定型心绞痛； 抬高心肌梗死。小板计数； 小板体积分布宽度； 均血小板体积； 血小板比率。与对照组比较 1） P 2） P 组之间血小板聚集率比较 对三组患者血小板聚集率（电阻法）进行比较，结果显示差异无 统计学意义（ P 见表 3 表 3三组血小板聚集率比较（电阻法） 平均秩 项目 对照组 血小板聚集率 原诱导 ： 稳定型心绞痛； 抬高心肌梗死。磷酸腺苷； 生四烯酸。 P 兰州大学硕士学位论文 血小板参数与急性冠状动脉综合征的相关性 研究 状动脉造影及支架植入资料比较 对冠脉造影显示冠脉病变管腔狭窄程度 50的胸痛患者，并认为病变与胸痛相关，则进行 经皮冠状动脉介入治疗 。 急性冠状动脉综合征 两组 造影 及介入治疗资料 比较差异无 统计学意义（ P 。 见表 3 对 血小板 四项 参数 与冠 状动 脉病变血管数之间的关系进行比较发现， 血小板四项 参数 在冠 状动 脉病变血管数量多少之间的差异无 统计学意义 （ P 见表 3 表 3（ %， s） 项目 病变血管数 支（ %） 2支（ %） 3支（ %） 狭窄程度（ %） 级（ %） 1级（ %） 2级（ %） 3级（ %） 植入支架数 枚（ %） 枚（ %） 枚（ %） 架长度（ ： 性冠脉综合征； 抬高心肌梗死； 稳定型心绞痛； 表 3血小板参数与冠脉病变血管数之间的关系 （ s） 项目 冠脉病变血管数（支） 1 2 3 109/L） 州大学硕士学位论文 血小板参数与急性冠状动脉综合征的相关性 研究 续 表 3血小板参数与冠脉病变血管数之间的关系 （ s） 项目 冠脉病变血管数（支） 1 2 3 %） ： 小板计数； 小板体积分布宽度； 均血小板体积； 血小板比率。 P 大血小板比率 影响因素的相关性分析 对所有在简相关分析中与 关的指标纳入多元线性回归分析，确定P 见表 3 3 表 3临床资料、实验室化验和 项目 %） r P 值 年龄 别 烟 酒 血压 尿病 微出血 * 司匹林 吡格雷 胆固醇 T T ： *包括牙龈出血、皮肤紫癜、粪潜血阳性、穿刺部位血肿等。 血小板比率。 小板聚集率。 生四烯酸； 磷酸腺苷。 血酶原时间； 维蛋白原兰州大学硕士学位论文 血小板参数与急性冠状动脉综合征的相关性 研究 含量； 化的部分凝血活酶时间； 血酶时间。表 3因变量 自变量 偏回归系 数 标准误 标准化系数 t P 值 数 吡格雷 胆固醇 微出血 * 导） ： *包括牙龈出血、皮肤紫癜、粪潜血阳性、穿刺部位血肿等。 小板计数； 均血小板体积； 血小板比率。 小板聚集率。 磷酸腺苷。 导的血小板聚集率影响因素的相关性分析 对所有在简相关分析中与 导的血小板聚集率相关的指标纳入多元线性回归分析，确定 导的血小板聚集率的独立影响因素（ P 见表 3 3 表 3临床资料、实验室化验和血小板聚集率（ 相关性 项目 血小板聚集率（ r P 值 年龄 别 烟 酒 血压 尿病 微出血 * 司匹林 吡格雷 胆固醇 州大学硕士学位论文 血小板参数与急性冠状动脉综合征的相关性 研究 续 表 3临床资料、实验室化验和血小板聚集率（ 相关性 项目 血小板聚集率（ r P 值 T T ： *包括牙龈出血、皮肤紫癜、粪潜血阳性、穿刺部位血肿等。 小板计数； 小板体积分布宽度。 均血小板体积； 血小板比率。 生四烯酸； 磷酸腺苷。 血酶原时间； 维蛋白原含量； 化的部分凝血活酶时间；血酶时间。 表 3血小板聚集率（ 响因素的多元线性回归分析 因变量 自变量 偏回归系数 标准误 标准化系数 t P 值 常数 ： 小 板聚集率。 维蛋白原含量。 血小板比率。 磷酸腺苷。 兰州大学硕士学位论文 血小板参数与急性冠状动脉综合征的相关性 研究 第四章 讨论 急性冠状动脉综合征是上世纪 80 年代后期提出的概念，其发病机制十分复杂，目前仍不完全清楚。目前认为，急性冠脉综合征主要是因为易损粥样斑块病变的破裂、糜烂，继而并发血栓形成、血管痉挛或栓塞，导致急性或亚急性心肌供血供氧减少或中断而引起 20。根据心电图有无 持续抬高，将急性冠状动脉综合征分为 抬高（主要为 非 抬高（包括 大类 6。随着经皮冠状动脉介入治疗的广泛开展，以及肌钙蛋白等心肌损伤标记物的临床应用，急性冠状动脉综合征的诊断和治疗在过去的 20 余年间取得了巨大的成就，但仍然是影响人类身心健康的主要公共卫生问题。尤其在我国，随着经济条件的改善和生活方式的转变，以及人均寿命的逐年延长，急性冠状动脉综合征的发病率和死亡率逐年上升。 血小板活化是血栓形成的始动和关键因素， 在动脉粥样硬化病变早期和冠状动脉血栓形成中发挥重要作用， 可导致急性冠脉综合征等动脉血管闭塞事件的发生 12。血小板的活化包括血小板参数的变化、血小板形态的改变、血小板活性成分的释放和血小板聚集 15。 我们研究发现，与非 心脏缺血 性胸痛 组 患者相比，急性冠脉综合征 组 患者 血小板计数明显降低，平均血小板体积、 大血小板比率明显升高，其差异具有统计学意义 （ P ；但在 非 异并无统计学意义 （ P 。 以冠状动脉病变累及血管数为分 组对血小板参数进行比较发现，血小板参数在各组之间差异无统计学意义（ P 。 进一步对 可能影响 大血小板比率的因素 进行研究发现 ，平均血小板体积和说明大血小板比率、 平均血小板体积和血小板聚集率都是反映血小板活性的重要指标，这与此前报道 21,22的结果一致。 同时，本研究在吸烟、性别、年龄、高血压、糖尿病、血脂、凝血四项、口服拜阿司匹林等因素之间差异无统计学意义。但口服氯吡格雷及 导的血小板聚集率与 大血小板比率 有明显相关（ P 证实血小板聚集率和 大血小板比率 同时能反映血小板活性，口服氯吡格雷对血小板活性有抑制作用。 急性冠脉综合征的血栓形成并不决定于斑块的大小而是与动脉粥样斑块的稳定性密切相关 23。 随着冠状动脉内膜的损伤和粥样斑块的破裂，激活血小板，血小板黏附于内膜裸露的胶原，激活凝血途径，凝血途径启动后机体形成的纤维兰州大学硕士学位论文 血小板参数与急性冠状动脉综合征的相关性 研究 素和内皮下纤维连接蛋白共同使黏集的血小板堆牢固的黏附于受损的内膜表面 , 形成无结构的血小板血栓， 促进血栓形成和冠状动脉局部阻塞。冠状动脉内膜局部的损伤在早期即诱发血小板活化、炎症反应、血栓形成等一系列变化 24。 冠状动脉内血栓形成导致血小板大量消耗，血小板数量迅速下降 ，骨髓造血组织中的巨核细胞代偿性释放新生血小板入血，这些新生血小板体积大， 含有较丰富的糖原、蛋白质、酶及血小板颗粒，使平均血小 板体积、血小板体积分布宽度和大血小板比率增加， 较自然血小板具有更强的代谢和酶学活性。急性冠脉综合征患者血小板计数减少和代偿性平均血小板体积、大血小板比率 增加 是血小板进行性 消耗的 过程， 从而使 血小板数量进一步减少，新生血小板比例进一步升高 。 平均血小板体积 代表单个血小板的平均体积， 已有大量研究报道 21,22,25平均血小板体积 是反映血小板 功能 的 重要指标，与急性冠状动脉综合征的发病有密切关系。 他们认为， 平均血小板体积 升高 (，缺血性心脏病 发生主要不良心脏事件（ 风险增加，其危害 与肥胖和吸烟相当。 很少发现有急性冠状动脉综合 征患者平均血小板体积不发生相应变化的 30。平均血小板体积 作为一种便捷的实验室指标，可同其它传统心脏生物标记物一起用于 急性冠脉综合征 患者的危险分层。 血小板体积分布宽度 反映血小板容积大小的离散度，用所测单个血小板容积大小的变异系数表示，是反映血小板体积差异程度的参数。 血小板体积分布宽度与急性冠脉综合征的关系目前主要倾向于密切相关 9,14,31,32， 然而， 33的 研究结果显示， 血小板体积分布宽度 与冠状动脉粥样硬化性心脏病发病不相关。 我们的研究显示，血小板体积分布宽度在急性冠状动脉综合征亚组内以及和对照组之间都没有发现显著性差异。其结论还有待于进一步研 究。 大血小板比率是指血小板体积大于 12血小板所占的比率 34，是评价血小板形态的重要参数，是血液常规检验的重要项目，反映了血液中血小板的活化状态，为临床提供了十分有价值的信息。 有学者曾报道 35,36，大血小板比率是反映血小板活性的简便指标，也是与急性冠脉综合征的发生有密切关系的指标。 冠状动脉内 膜损伤、 血栓形成导致血小板大量消耗， 血小板计数 迅速下降。外周血小板下降刺激骨髓释放更多新生的血小板，新生血小板体积大，使 大血小板比率 增加，大体积血小板含有较高的糖原、蛋白质、酶及血小板颗粒，因而其功能和 活性也较强。 但大血小板比率与冠脉病变程度不相关 37。 38报道， 大血小板比率 越低的人群中冠脉造影阳性率越高。我们的研究 显示，冠脉造影阳性患者较冠脉造影阴性患者 大血小板比率 明显升高，冠脉病变 数 及支架植入 数 在不稳定型心绞痛 /非 抬高心肌梗死组和 抬兰州大学硕士学位论文 血小板参数与急性冠状动脉综合征的相关性 研究 高心肌梗死组之间差异无统计学意义 ， 大血小板比率 在 冠脉病变血管数之间差异也无 统计学意义 ，但与冠脉造影阴性患者比较是明显升高的。血小板活性反映血液高凝状态，急性冠状动脉综合征时，“罪犯”血管往往为单支血管或单处病变，其余血管虽 然有病变，但处于稳定状态，因此不是激活血小板的因素。 兰州大学硕士学位论文 血小板参数与急性冠状动脉综合征的相关性 研究 第五章 结论 血小板 计 数 降低 、平均血小板体积 升高 、大血小板比率