急性冠脉综合症的诊治进展

附一例病例报告 张兆国 急性冠脉综合症的概念、发病机制 急性冠脉综合症的规范化治疗 病例报告 P P I I I T I 急性冠脉综合征 (指冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏 急性缺血综合征 。即指急性心肌缺血引起的一组临床症状，包括 非 不稳定型心绞痛 内皮功能障碍 粥样斑块形成 斑块不稳定 脂核大、纤维帽薄、破裂 血栓形成 冠脉痉挛 MB or CS 在美国，每年新发 0万，复发的病例约 32万，发病率维持在高水平 近 30年来，由于心血管诊疗水平的进步， 25%及发病率均显著降低，但 最佳临床策略 和 临床实践 间仍存在较大的差距，这一差距使患者并未得到 最佳的治疗 。 在 2007年， 005年的治疗指南 在 2008年， 灌注治疗 措施的实施质量评估和 0, 2008 1. 确诊、风险评估、危险分层 2. 早期住院治疗（ 药物治疗、转院 ） 3. 冠状动脉重建治疗 4. 后期住院治疗与出院后治疗 胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图 持续 确诊 高 升高 除 排除 察 12症状、 肌酶 不 排除 价缺血和左心功能 一种简单的风险评估工具，将患者就诊时的 7项风险指标 进行排序，得分越多，复合终点事件越增加。这可以帮助评估 而为治疗决策提供基础 分 1. 年龄大于 65岁 2. 至少有三个冠心病危险因素 3. 既往冠状动脉狭窄大于 50% 4. 心电图有 5. 24小时内至少有 2次心绞痛发作 6. 之前 7天曾使用过阿司匹林 7. 心肌标志物水平升高 M, J, et I: a 000;284:835复合终点事件发生率（ %） 0 合终点事件包括： 发病 14新发或再发心梗 需要急诊血运重建术的再发严重缺血事件 至少存在以下 1个特征 年龄 ：大于 75岁 病史 ：缺血症状在 48 胸痛 ：静息时心绞痛持续超过分钟 体征 ：肺水肿，二尖瓣返流杂音（新发或恶化），罗音（新发或恶化），低血压，心动过速 /缓 心电图 ：缺血性 发束支阻滞， 心肌酶 ：肌红蛋白、 ） 肌钙蛋白 (高 无高危风险特征，但至少存在以下 1个特征 年龄 ：大于 70岁 病史 ：有 血管病，服用 胸痛 ：超过分钟静息心绞痛可缓解（休息或药物） ;不超过分钟静息心绞痛，但高度怀疑 间发作心绞痛 ;近两周新发心绞痛 体征 ：无 心电图 ：缺血性 组导联 病理性 心肌酶 ：肌红蛋白、 ） 肌钙蛋白 (轻度升高 无高危及中危风险特征，但可存在以下 1个特征 年龄 ：小于 70岁 病史 ：无 胸痛 ：心绞痛发作频繁而严重，但持续时间短，可自行缓解；近 2周和 2月内新发的心绞痛 体征 ：无 心电图 ：正常或无动态变化 心肌酶 ：肌红蛋白、 ） 肌钙蛋白 (常 14 反复发作的缺血 症状 续 不断变化 (短暂的 梗塞后早期的不稳定心绞痛 心肌钙蛋白升高 血液动力学不稳定 主要的心律失常 ( 年龄 75岁以上 高危病人 低危病人 观察期内无胸痛反复发作 无 有负 向 平伸的 无新发的恶性心律失常 起初和重复检查无发现心肌钙蛋白和 其他心肌坏死的生物学标记 无升高 中危病人 医生必须尽快区分胸痛患者的危险分层 ,不同 的危险分层是 不同治疗策略实施的 基础 无持续 冠脉造影 低危 高危 阳性 两次阴性 肝素 (低分子或 普通 ), 阿司匹林 ,325嚼 氯吡格雷 (30075*, 硝酸脂 第二次肌钙蛋白测量 * 除非计划 5天内进行冠脉搭桥术 . 检 , 采血 ,吸氧 负荷试验 冠脉造影 确诊为 要立即进行临床处置（ 危险分层 1. 连续检测心律，准备好除颤仪 . 吸氧，最好是面罩吸氧 . 镇静，安定酌情应用 . 止痛，注射止痛药物 硝酸甘油 5次，连续 3次，无缓解时静点 10 疼痛剧烈可以皮下注射吗啡 5脉或肌肉注射 130次， 杜冷丁 5030次，注意低血压 5. 标准化治疗 抗血小板及抗凝药 硝酸酯类、 抗剂、 6. 口述病情和知情同意书 . 记录病情及治疗日志 确诊后立即服用阿司匹林，初始剂量 162咀嚼 ,维持 75d，出院后长期服用（ 类 确诊后立即服用氯吡格雷，初始剂量 300持75mg/d，出院后至少服用 1月， 类 糖蛋白 b/ 替巴肽负荷量 180mg/持量 替罗非班 0后 疗 18要是在 肝素和氯吡格雷有协同效应 低分子肝素在可以得出最佳治疗策略前皮下注射，速避凝 mg/kg,（ 类 普通肝素负荷量 60u/大不超过 5000u，维持量 12u/kgh，最大不超过 1000u/h，酌情应用 2测 前 5前 12前 4 硝酸甘油 5次，连续 3次，无缓解时静点 107持 48 二硝基异山梨酯 52d，缓释剂401 单硝基异山梨酯 202次 /d，缓释剂 601次 /d，可持续 12 无论是否 无禁忌症的情况下尽早在24选择性 剂量个体化原则 美托洛尔 50 阿替洛尔 50 比索洛尔 10 艾司洛尔 50脉用药） 鉴于急性心肌梗死患者早期用 受体阻滞剂是否增加死亡率的问题仍有争议，取消 “患者到达医院即给予 受体阻滞剂 ”的建议。 2008年修订 在没有低血压（ 100其他同类药物禁忌的前提下，在最初 24大耐受量 服用，尤其适用于最初存在肺淤血或 40%的患者；对于不能应用 给与 对于 排除严重左室功能障碍或其他禁忌的前提下使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂作为初始治疗 地尔硫卓 303-4/d，缓释剂 1201/d 维拉帕米 803/d，缓释剂 1201/d 应用急性冠脉事件发生 24小时后检测的血脂水平指导降脂治疗可能存在偏差，因此目前的 A/4小时内进行血脂检测。无论基线 推荐使用他汀类药物。（2008年修订） *断定为高危的病人（演变至心梗或死亡） 1、建议转院 2、 使用 如 依替巴肽 3、 冠脉造影 基础治疗 阿司匹林 , 325嚼， 氯吡格雷 30075 如无禁忌症 )个体化剂量 , 硝酸 甘油有效剂量 48分子肝素 1mg/1d,应用 2 反复发作的缺血 症状 续 不断变化 (短暂的 梗塞后早期的不稳定心绞痛 心肌钙蛋白升高 血液动力学不稳定 主要的心律失常 ( 年龄 75岁以上 *断定为高危的病人（演变至心梗或死亡） 冠脉造影 4早开始，如果出现以下情况的话： 主要的心律失常 血液动力学不稳定 曾行冠脉搭桥术 梗塞后早期的不稳定心绞痛 治疗管理 （冠状动脉重建） 如果行血管成形术的话，开始灌输 2小时( 24小时 ( 对适宜行 吡格雷 (波立维 ) 对准备进行冠脉搭桥术的病人，术前 5天停用氯吡格雷 (波立维 ) 基础治疗 阿司匹林 , 325嚼， 氯吡格雷 (300然后 每天 75 有可能加用硝酸脂和 钙拮抗剂 观察期内无胸痛反复发作 无 有负 向 平伸的 无新发的恶性心律失常 起初和重复检查无发现心肌钙蛋白和 其他心肌坏死的生物学标记 无升高 24第二次肌钙蛋白测量 : 阴性 停用 低分子 肝素 口服阿司匹林 , 氯吡格雷 (75mg/d), 硝酸脂和有可能加用钙拮抗剂 负荷试验 - 确立冠状动脉疾病 (诊断 - 评估将来事件的危险 抗心绞痛（ 疗 (吸烟草控制 ( 糖尿病（ 控制 育和运动 (炼 1977年 .