系统性血管炎诊断思路（内容详实）

系统性血管炎诊断思路（内容详实） 系统性血管炎的诊断思路山西医学科学院山西大医院风湿免疫科张莉芸大医精诚博学创新1课件类?血管壁内或全程炎症，导致血流改变，甚至损害血管的完整性?可累及一个或多个器官，累及一种或多种类型血管?广泛的炎症所致的全身表现发热体重下降乏力等?损伤的血管所供应的组织缺血累及器官和血管不同，临床表现各异区分不同血管炎至关重要鉴别表现定义2课件类3课件类xx年Chapel Hill系统性血管炎分类标准（ （1）大血管炎大动脉炎（TAK）、巨细胞动脉炎（GCA）（ （2）中血管炎结节性多动脉炎（PAN）、川崎病（KD）（ （3）小血管炎ANCA相关性血管炎（AAV）显微镜下多血管炎（MPA）肉芽肿性多血管炎（原韦格纳肉芽肿(WG)，GPA）嗜酸性肉芽肿性多血管炎（原Churg-Strauss综合征（CSS），EGPA）免疫复合物性小血管炎抗肾小球基底膜病冷球蛋白性血管炎IgA性血管炎（过敏性紫癜，IgAV）低补体血症性荨麻疹性血管炎（抗C1q性血管炎，HUV）4课件类（ （4）变异性血管炎白塞病（BD）Cogan综合征（CS）（ （5）单器官性血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎皮肤动脉炎原发性中枢神经系统性血管炎及孤立性主动脉炎（ （6）与系统性疾病相关的血管炎狼疮性血管炎类风湿性血管炎结节病性血管炎xx年Chapel Hill系统性血管炎分类标准5课件类（ （7）与可能的病因相关的血管炎丙肝病毒相关性冷球蛋白血症性血管炎乙肝病毒相关性血管炎梅毒相关性主动脉炎血清病相关性免疫复合物性血管炎药物相关性免疫复合物性血管炎药物相关性ANCA相关性血管炎肿瘤相关性血管xx年Chapel Hill系统性血管炎分类标准6课件类白塞病白塞病血管炎血管炎皮肤血管炎皮肤血管炎大动脉炎大动脉炎显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎肉芽肿性多血管炎肉芽肿性多血管炎过敏性紫癜过敏性紫癜嗜酸性肉芽肿性多血管炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎脂膜炎脂膜炎风湿性多肌痛风湿性多肌痛其他其他129例70例53例46例28例23例10例6例6例6例13例我科收治的血管炎共共390例7课件类我科收治的血管炎-其他疾疾病例数巨细胞动脉炎3结节性多动脉炎3白细胞碎裂性血管炎1中枢神经系统血管炎2Cogan综合征1Goodpasture综合征1Steven-Johnson综合征1小柳原田综合征18课件类系统性血管炎最难诊治发病率低临床表现多而复杂临床医生认识不够诊治难9课件类诊断系统性血管炎应该考虑的问题有无系统性血管炎可能性？综合判断是哪种系统性血管炎？是否有病情活动？受累脏器重要性,范围和程度？选择治疗方案排除假性血管炎有无继发因素?10课件类应考虑系统性血管炎的情况?不明原因发热;消瘦;疲乏;脉快;弥漫性难以定位的痛(含非畸形性关节炎和风湿性多肌痛)?多脏器受累除血液系统以外,尤其是肾、肺和神经?疼痛或触痛的皮损?抗核抗体谱(-),ANCA(+),炎性指标高?抗生素无效,激素有效11课件类系统性血管炎的多脏器受累-肾,肺肺进行性肾小球肾炎?红细胞尿(常镜下血尿)?红细胞管型(下图)?蛋白尿?肌酐和尿素氮进行性升高肺损害?多变阴影?固定阴影/空洞?肺泡出血:密集细小粉末阴影,由肺门向外蝶形分布(右下图)12课件类系统性血管炎的多脏器受累-神经,眼耳鼻喉?神经多发性单神经根炎多神经根炎眼耳鼻喉巩膜炎,色素膜炎,假性肿瘤,突眼中耳炎,听力减退鼻脓痂,鼻衄,鼻中隔穿孔,鞍鼻，慢性鼻窦炎,周围骨质破坏13课件类系统性血管炎的多脏器受累-心脑血管?尤其是与年龄不相称,如年轻人发生中风和心梗(无风险因素)?无脉?血压不明原因升高或肢体血压差别大14课件类应考虑系统性血管炎的情况-皮肤损害?可触及性紫癜?网状青斑?溃疡或肢端梗死?结节坏死性皮疹疼痛或压痛更有价值15课件类应考虑系统性血管炎的情况总结分类具体表现提示的血管炎全身症状发热,疲乏,无力,食欲差,体重下降任何类型血管炎风湿性多肌痛近端肌痛伴晨僵巨细胞动脉炎;其他血管炎较少见非破坏性寡关节炎关节肿胀,发热,活动时痛结节性多动脉炎,肉芽肿性多血管炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎皮肤损害网状青斑,坏死性损害,溃疡,结节,肢端梗死结节性多动脉炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,肉芽肿性多血管炎,超敏性血管炎可触及性紫癜除巨细胞动脉炎和大动脉炎外的其他任何血管炎多发性单神经病(炎)22根以上独立外周神经损伤结节性多动脉炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,肉芽肿性多血管炎,冷球蛋白血症肾受累动脉炎引起缺血性肾衰竭结节性多动脉炎,大动脉炎;较少见的是嗜酸性肉芽肿性多血管炎，肉芽肿性多血管炎肾小球肾炎显微镜下多血管炎,肉芽肿性多血管炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,冷球蛋白血症,过敏性紫癜Douglas WR.Am FamPhysician,1999,60:1421-30.16课件类诊断系统性血管炎应该考虑的问题有无系统性血管炎可能性？综合判断是哪种系统性血管炎？是否有病情活动？受累脏器重要性,范围和程度？选择治疗方案排除假性血管炎有无继发因素?17课件类排除假性血管炎?细菌感染(感染性心内膜炎)?纤维肌性结构不良?非血管炎性栓塞抗磷脂综合征DIC胆固醇栓塞:心导管手术后,类似于中血管的血管炎肿瘤性栓塞18课件类排除假性血管炎细菌感染(感染性心内膜炎)?相似点:全身症状,白细胞高,栓塞现象,血沉及CRP增高?不同于血管炎的鉴别点瘀点,指下线状出血(右图)超声:瓣膜赘生物降钙素原增高血培养阳性抗感染有效19课件类排除假性血管炎-纤维肌性结构不良?均可肾性高血压和相似的血管造影图纤维肌性结构不良:肾动脉远端2/3及分支狭窄,呈节段性和局限性串珠样(右图A A肾动脉造影,图B B为MRA)结节性多动脉炎(图C):肾内中小血管扩张和狭窄及动脉瘤改变,ANCA(+)C AA BB20课件类排除假性血管炎-非血管炎性栓塞(抗磷脂综合征)?共同点:动静脉血栓形成?鉴别点习惯性流产;血小板减少易继发于狼疮血清学?狼疮抗凝物(+)?中/高滴度IgG和/或IgM-aCL(+)?中/高滴度IgG和/或IgM抗22-GP(+)血管壁无炎症间间隔3个月,2次21课件类排除假性血管炎-非血管炎性栓塞(DIC)?共同点:微血栓致脏器功能障碍?鉴别点早期休克,晚期出血血小板持续下降:补充仍不增加消耗性凝血障碍:凝血酶原时间(PT)延长33秒以上;纤维蛋白原(Fib)降低纤溶亢进:纤维蛋白(原)降解产物(FDP)增多DIC-肺微血栓形成22课件类需要与系统性血管炎鉴别的疾病总结血栓性疾病心内膜炎心房粘液瘤胆固醇栓塞血管狭窄或痉挛动脉粥样硬化纤维肌肉发育不良药物诱发性血管痉挛(如可卡因,麦角胺,麻黄碱)血管血栓栓塞DIC血栓性血小板减少性紫癜抗磷脂综合征肝素或华法令诱发血栓形成全身感染恶性肿瘤其他结缔组织病血管内淋巴瘤Douglas WR.Am FamPhysician,1999,60:1421-30.23课件类诊断系统性血管炎应该考虑的问题有无系统性血管炎可能性？综合判断是哪种系统性血管炎？是否有病情活动？受累脏器重要性,范围和程度？选择治疗方案排除假性血管炎有无继发因素?24课件类综合判断是哪种系统性血管炎?从患者特点(年龄,性别和种族)入手?从受累血管大小入手?从ANCA等化验指标和活检入手?从诊断分类标准入手临床表现血管造影非侵入性影像检查25课件类系统性血管炎的诊断思路-从患者特点入手年龄组男女比例种族血管类型儿童男=女任何过敏性紫癜男女亚洲白种人其他川崎病年轻人男=女中东其他白塞病女男亚洲其他大动脉炎中年人男女任何肉芽肿性多血管炎,多动脉炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎老年人女男白种人其他巨细胞动脉炎Douglas WR.Am FamPhysician,1999,60:1421-30.26课件类综合判断是哪种系统性血管炎?从患者特点(年龄,性别和种族)入手?从受累血管大小入手?从ANCA等化验和活检入手?从诊断分类标准入手临床表现血管造影非侵入性影像检查对比增强核磁共振血管造影,MRA超声27课件类系统性血管炎的诊断思路-受累血管大小判断(临床表现)?可触及性紫癜毛细血管后静脉受累见于除巨细胞动脉炎和大动脉炎外的其他血管炎(本例药物诱导性血管炎)28课件类系统性血管炎的诊断思路-受累血管大小判断(临床表现)?皮肤溃疡微动脉到小动脉受累见于结节性多动脉炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,肉芽肿性多血管炎,超敏性血管炎29课件类系统性血管炎的诊断思路-受累血管大小判断(临床表现)?肢体坏疽小到中等动脉受累见于结节性多动脉炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,肉芽肿性多血管炎等30课件类系统性血管炎的诊断思路-受累血管大小判断(临床表现)?网状青斑中等血管受累皮肤小动脉(痉挛)、毛细血管和小静脉(扩张)受累造成血液郁滞31课件类系统性血管炎的诊断思路-受累血管大小判断(临床表现)?风团和紫癜小血管受累32课件类系统性血管炎的诊断思路-受累血管大小判断(临床表现)小血管中等血管大血管紫癜皮下结节下肢跛行荨麻疹溃疡双下肢血压不一致水疱、大疱网状青斑无脉症片状出血陷性掌/指疤痕主动脉扩张巩膜炎指、趾坏疽杂音巩膜外层炎单神经炎眼葡萄膜炎动脉瘤嗜中性和肉芽肿性皮炎肾梗死肾小球肾炎肾源性高血压肺出血足或腕下垂33课件类系统性血管炎的诊断思路-受累血管大小判断(临床表现)临床表现受累血管提示血管炎皮肤可触及性紫癜毛细血管后静脉除巨细胞动脉炎和大动脉炎外的其他血管炎皮肤溃疡微动脉到小动脉多动脉炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,肉芽肿性多血管炎,超敏性血管炎肢体坏疽小到中等动脉多动脉炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,肉芽肿性多血管炎胃肠道腹痛或肠系膜缺血小到中等动脉过敏性紫癜,多动脉炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎胃肠出血毛细血管到中等动脉过敏性紫癜,多动脉炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎肾肾肾小球肾炎毛细血管显微镜下多动脉炎,肉芽肿性多血管炎,冷球蛋白血症,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,过敏性紫癜缺血性肾衰竭小到中等动脉多动脉炎,大动脉炎;少见的有嗜酸性肉芽肿性多血管炎，肉芽肿性多血管炎肺肺肺出血毛细血管;少见的是小到中等动脉显微镜下多血管炎,肉芽肿性多血管炎肺浸润或空洞小到中等动脉嗜酸性肉芽肿性多血管炎,显微镜下多血管炎神经外周神经病小动脉多动脉炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,肉芽肿性多血管炎,冷球蛋白血症中风小和中等或大动脉巨细胞动脉炎,狼疮性血管炎34课件类系统性血管炎的诊断思路-受累血管大小判断(血管造影)?适于中大血管的判断?特征:不规则变细及狭窄;闭塞;动脉瘤?下图:结节性多动脉炎第2,3,4指固有动脉闭塞(栓塞)肠系膜动脉有节段性狭窄和动脉炎35课件类系统性血管炎的诊断思路-受累血管大小判断(二维超声)?适于大血管炎(如大动脉炎和颞动脉炎)判断正常对照:横向超声颞动脉炎纵向:右浅表颞动脉管腔内不规则狭窄,管壁增厚颞动脉炎横向:管壁水肿呈”云雾状”正常对照:纵向超声36课件类Schmidt WA et al.Rheumatologyxx;41:496-502大动脉炎:右颈总动脉均匀一致中等回声,环管壁增厚(A)纵轴面(B)横断面(C)血管造影系统性血管炎的诊断思路-受累血管大小判断(超声多普勒)37课件类系统性血管炎的诊断思路-受累血管大小判断(对比增强核磁共振血管造影,MRA)?简便安全,无肾毒、无创、无辐射?适于中大血管受累结节性多动脉炎:血管节段性狭窄伴小动脉瘤(短箭头),第2,3,4手指血管闭塞(长箭头)大动脉炎:所有大血管口闭塞38课件类系统性血管炎的诊断思路-受累血管大小判断(FDG-PET和PET-CT)?简便安全,无创?适于大血管炎的诊断?其他作用FDG摄取增多区定位活检部位评价病变范围评估病情活动和疗效CT扫描氟脱氧葡萄糖(FDG)-PET PETCT:降主动脉和髂动脉有摄取39课件类血管受累大小中等大血管炎(结节性多动脉炎,川崎病)小血管血管炎ANCA相关血管炎肉芽肿性多血管炎（原WG）显微镜下多动脉炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎（原Churg-Strauss综合征）药物诱发非ANCA-相关血管炎判断血管大小后的诊断大血管炎(巨细胞动脉炎,大动脉炎)40课件类判断血管大小后的诊断类型主动脉及分支大中动脉肌性中等动脉肌性小动脉静脉和微动脉大动脉炎巨细胞动脉炎结节性多动脉炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎（原Churg-Strauss综合征）原发中枢神经血管炎肉芽肿性多血管炎（原WG）显微镜下多动脉炎白塞病川崎病淋巴瘤样肉芽肿病结缔组织病性血管炎白细胞破碎性血管炎过敏性紫癜超敏性血管炎其他41课件类综合判断是哪种系统性血管炎?从患者特点(年龄,性别和种族)入手?从受累血管大小入手?从ANCA等化验和活检入手?从诊断分类标准入手42课件类系统性血管炎的诊断思路-ANCA?cANCA主要抗原蛋白酶-3与GPA(WG)(90)相关?pANCA主要抗原髓过氧化物酶多与GPA(WG)以外血管炎有关43课件类疾病阳性率(%)染色类型特异性靶抗原抗体肉芽肿性多血管炎（原WG）90cANCA(主要,80%),pANCA(1%)PR3(66%85%),MPO(0.410%)显微镜下多血管炎70pANCA(75%),cANCA(18%)PR3(7%45%),MPO(45%64%)坏死性新月体肾小球肾炎pANCA,cANCA(少见)PR3(25%),MPO(65%)嗜酸性肉芽肿性多血管炎（原CSS）75pANCA,c-ANCA(少见)PR3(10%),MPO(60%)结节性多动脉炎低低ANCA PR3(5%),MPO(15%)抗肾小球基底膜病pANCA MPO(30%)系统性红斑狼疮15pANCA LF,HEL,MPO(少见)类风湿关节炎10pANCA,aANCA LF,MPO(少见)药物性狼疮80pANCA MPO(常见),LF,HEL费尔蒂综合征30pANCA,aANCA LF,MPO(少见)注:PR33=蛋白酶3,MPO=髓过氧化物酶,HLE=人白细胞弹性蛋白酶,LF=乳铁蛋白,Cath G=组织蛋白酶G,BPI=杀菌/通透性增高蛋白,LYS=溶酶体系统性血管炎的诊断思路-ANCA44课件类疾病阳性率(%)染色类型特异性靶抗原抗体溃疡性结肠炎5080pANCA,aANCA LF,Cath,LYS,其他克隆病1020pANCA,aANCA LF,Cath,LYS,其他原发性硬化性胆管炎6080pANCA,aANCA LF,Cath,其他原发性胆汁性肝硬化30pANCA,aANCA LF,Cath,LYS,HEL,其他自身免疫性肝炎50pANCA,aANCA LF,Cath,LYS,HEL,其他囊性纤维化pANCA,aANCA BPI(91%)其他急、慢性感染(艾滋病病毒,阿米巴和细菌等)pANCA,aANCA PR3,MPO,BPI,其他注:PR33=蛋白酶3,MPO=髓过氧化物酶,HLE=人白细胞弹性蛋白酶,LF=乳铁蛋白,Cath G=组织蛋白酶G,BPI=杀菌/通透性增高蛋白,LYS=溶酶体系统性血管炎的诊断思路-ANCA45课件类IFA测定的ANCA必需联合抗原特异性分析?IFA法联合抗原特异性分析,PR3-ANCA和MPO-ANCA诊断特异性很高c-ANCA(+)者中,PR3(+)比例90%p-ANCA(+)者中,MPO(+)比例仅10%其他情况(感染,结缔组织病,炎性肠病)也可ANCA阳性,但多数情况下PR3和MPO(-)46课件类系统性血管炎的诊断思路-其他化验项目提示问题常规(血,肝酶,肌酐,尿液分析)评价血液系统,肾和其他器官受累血培养排除感染ESR增高提示炎性疾病CRP增高提示炎性疾病RF在在RA,SS和冷球蛋白血症相关性血管炎高滴度ANA SLE和SS等筛选补体(C3,C4,CH50)降低见于SLE,冷球蛋白血症及乙型和丙型肝炎相关性血管炎冷球蛋白诊断混合型特发性冷球蛋白血症必备,也见于其他原发或继发血管炎CK增高提示肌炎(可见于许多血管炎综合征)RPR/VDRL测血清中的反应素(reagin,抗脂质抗体),排除梅毒血清蛋白电泳评价浆细胞病丙型和乙型肝炎血清学排除乙型肝炎和丙型肝炎感染HIV排除HIV感染抗基底膜抗体排除Goodpasture综合征(肺出血和肾小球肾炎)RPR=rapid plasmareagin,特异性高;VDRL=venereal diseaseresearch laboratory47课件类系统性血管炎的诊断思路-活检?皮肤:损伤小,需足够深?肌肉?颞动脉?腓肠肌神经?肺:开放,胸腔镜?肾纤维素样坏死细胞浸润肉芽肿形成血管壁免疫荧光表现观察48课件类血管壁纤维素样坏死是血管炎的共同特点?肉芽肿性多血管炎（原WG）(肺):小动脉纤维素样坏死(HE200)?结节性多动脉炎(肾):皮质小动脉管壁坏死,管腔纤维素样血栓堵塞49课件类嗜酸细胞浸润有助于鉴定嗜酸性肉芽肿性多血管炎?除嗜酸性肉芽肿性多血管炎（原CSS）为嗜酸性粒细胞浸润外,其他均为炎细胞浸润中性粒细胞:急性炎症淋巴细胞和浆细胞:慢性炎症50课件类肉芽肿形成主要见于四种血管炎?巨细胞动脉炎?大动脉炎?肉芽肿性多血管炎（原WG）?嗜酸性肉芽肿性多血管炎（原Churg-Strauss综合征）血管外血管壁51课件类免疫荧光对血管炎诊断较重要?很少免疫球蛋白和免疫复合物:ANCA相关性血管炎?IgA沉积为主:过敏性紫癜(右图)?IgM和C3沉积:冷球蛋白血症各种免疫物质沉积:系统性红斑狼疮肾肾52课件类血管受累大小中等大血管炎(结节性多动脉炎,川崎病)小血管血管炎ANCA相关血管炎(肉芽肿性多血管炎,显微镜下多动脉炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎，药物诱发)非非ANCA-相关血管炎综合血管大小、化验和病理后诊断大血管炎(巨细胞动脉炎,大动脉炎)有肉芽肿无肉芽肿无哮喘和嗜酸细胞增多肉芽肿性多血管炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎有哮喘和嗜酸细胞增多显微镜下多血管炎有有IgA沉积无无IgA沉积过敏性紫癜有冷球蛋白无冷球蛋白冷球蛋白血症其他血管炎(如炎性肠病性血管炎,副肿瘤性小血管炎等)53课件类综合判断是哪种系统性血管炎?从患者特点(年龄,性别和种族)入手?从受累血管大小入手?从ANCA等化验和活检入手?从诊断分类标准入手54课件类大动脉炎的分类标准-1990年ACR?发病年龄40岁?四肢间歇性跛行:活动时1个或多个肢体疲劳和不适,尤其上肢?一侧或双侧肱动脉搏动减弱?双臂收缩压差10mmHg?单或双侧锁骨下或腹主动脉有血管杂音?血管造影:主动脉及主要分支,或上下肢近端大动脉变窄或阻塞,排除动脉硬化和肌纤维发育不良3项可确诊,敏感度90.5%,特异度97.8%55课件类巨细胞动脉炎的分类标准-1990年ACR?发病年龄50岁?新近有头痛,新起或与以往性质不同的局限性头痛?咀嚼肌和舌肌间歇性运动障碍或吞咽困难或不适?颞动脉触痛,搏动减弱,与动脉硬化无关?颞动脉区头皮触痛或触及结节?动脉活检:动脉炎症伴大量单核细胞浸润和炎性肉芽肿,通常含多核巨细胞?3项项可诊断,敏感度95.3,特异度90.756课件类结节性多动脉炎的分类诊断-1990年ACR?体重从病初下降?4kg:非节食等因素引起?网状青斑:四肢或躯干出现?睾丸痛或触压痛:非感染、外伤等原因引起?肌痛/肌无力或下肢触压痛:不含肩胛带和骨盆带肌的弥漫性肌痛、肌无力或下肢肌触痛?单/多神经病?舒张压12.0kPa(90mmHg)?尿素氮(40mg/dl)或肌酐(1.5mg/dl)高:除外脱水和梗阻因素?乙肝病毒感染:HBsAg(+)或抗HBs抗体阳性?血管造影:内脏动脉血管瘤或阻塞,除外动脉硬化和纤维组织性或肌性发育不良等其他非炎症原因?中小动脉活检:多型核中性粒细胞浸润,动脉壁内粒细胞或(和)单核细胞浸润?33项确诊,敏感度82.2%,特异度86.6%57课件类川崎病的诊断分类标准-美国疾病控制中心 (1990)?具备发热5天+以下44项,并除外其他病双侧球结膜充血(80%?90%)口腔黏膜弥漫充血和(或)口唇皲裂、草莓舌(80?90%)四肢末端红斑和(或)急性期手足水肿,或恢复期甲周脱皮(80%)多形性皮疹,主要在躯干,无水疱(?90%)颈淋巴结肿大,至少单个?1.5cm(50%)如发热5天+以上3项,须有超声心动等影像学证实冠状动脉损害,并除外其他病58课件类嗜酸性肉芽肿性多血管炎（原Churg-Strauss综合征）分类标准-1990年ACR?哮喘:哮喘史或呼气时弥漫性高调啰音?血嗜酸粒细胞增高(10%)?单或多神经炎:单或多发性单神经病或多神经病(如手套/袜套样分布)?非固定性肺浸润:游走或一过性肺浸润?副鼻窦:急慢性鼻窦痛或触痛史,或X X线片有副鼻窦浑浊?小动脉、微动脉或微静脉活检:血管周围嗜酸细胞聚集4项确诊,敏感度85%,特异度为99.7%59课件类肉芽肿性多血管炎（原WG）的分类标准-ACR,1990?鼻或口腔炎症:痛或无痛性口腔溃疡、脓性或血性鼻腔分泌物?胸部影像学异常:胸片示结节、固定浸润性或空洞?尿沉渣异常:镜下血尿(红细胞5/HP)或红细胞管型?病理:肉芽肿性炎症(动脉壁或动脉及小动脉周围或外部区域示肉芽肿性炎症)2条可诊断,敏感度88.2%,特异度92%60课件类综合判断是哪种系统性血管炎?从患者特点(年龄,性别和种族)入手?从受累血管大小入手?从ANCA等化验指标和活检入手?从诊断分类标准入手注意事项61课件类系统性血管炎诊断中的注意事项?活检真皮小血管白细胞破碎性血管炎不能证实系统内脏受累,也不能证实或排除较大血管受累?如下白细胞破碎性血管炎者有结节性多动脉炎62课件类系统性血管炎诊断中的注意事项?活检阳性:可强烈提示血管炎,但对血管炎无诊断特异性,需与临床结合?肾活检不能鉴别血管炎类型很少显示肾血管本身的血管炎主要表现:局灶节段性坏死性肾小球肾炎(伴活动性肾病的Wegner肉芽肿有85%以上)Mukhtyar C,et al.Ann RheumDis,xx,68:310-31763课件类系统性血管炎诊断中的注意事项?需足够大标本的完整切片:血管炎损害趋于局限和节段?皮肤或内脏小血管受累:也可与感染、药物、肿瘤或炎性疾病相关的免疫复合物沉积所致(而非原发血管炎)64课件类诊断系统性血管炎应该考虑的问题有无系统性血管炎可能性？综合判断是哪种系统性血管炎？是否有病情活动？受累脏器重要性,范围和程度？选择治疗方案排除假性血管炎有无继发因素?65课件类鉴定有无继发因素?感染?药物?肿瘤?其他结缔组织病或自身免疫病狼疮类风湿皮肌炎/多肌炎炎性肠病结节病66课件类鉴定有无继发因素-感染?病毒乙肝:与结节性多动脉炎有关丙肝:混合型冷球蛋白血症*HIV,红病毒B19,巨细胞,水痘-带状疱疹等?细菌:感染性心内膜炎,结核病?真菌和寄生虫Pagnoux C.Vasculitides secondaryto infections.Clin ExpRheumatol.xx,24(2Suppl41):S71-81*还可出现关节痛(最多见),肌痛,干燥综合症乙肝病毒67课件类鉴定有无继发因素-金葡菌感染心内膜炎继发显微镜下多血管炎?22例文献报道复发性金葡菌感染心内膜炎者,同时满足显微镜下多血管炎的Chapel Hill会议定义强调系统性血管炎与感染触发因素有关Miranda-Filloy JA.Clin ExpRheumatol,xx,24 (6):705-6.68课件类鉴定有无继发因素-肿瘤?肿瘤分布血液系:63.1%?MDS:32.3%?淋巴样肿瘤:29.2%实性肿瘤:36.9%?血管炎分布皮肤破碎性血管炎(45%)结节性多动脉炎(36.7%)肉芽肿性多血管炎（原WG）(6.7%)显微镜下多动脉炎(5%)过敏性紫癜(5%)Fain O.Vasculitides associatedwith malignancies:analysis of60patients.Arthritis Rheum,xx,15,57:1473-80.69课件类鉴定有无继发因素-继发于肿瘤的60例血管炎分析?继发不同肿瘤的血管炎特点MDS合并血管炎:肾受累多,易激素依赖性,完全缓解少实性肿瘤合并血管炎:外周神经受累多淋巴样肿瘤合并血管炎:关节痛和肾受累少Fain O.Vasculitides associatedwith malignancies:analysis ofsixty patients.Arthritis Rheum,xx,15,57:1473-80.70课件类鉴定有无继发因素-药物?阿托伐他汀:下张片?丙硫氧嘧啶?孟鲁司特:选择性白三烯受体拮抗体,哮喘预防和长期治疗?肼苯哒嗪?可卡因?麦角胺?麻黄碱71课件类鉴定有无继发因素-阿托伐他汀诱发ANCA相关性血管炎?男性,45岁,双小腿痛和僵硬6周,近数天左足大拇指和手臂麻木(多发性单神经炎),伴耳鸣和左耳听力降低(感觉神经性听力丧失)。 查体:双腓肠肌压痛(肌病)。 曾服阿托伐他汀10mg/d6周。 化验:炎性标志物增高,ANCA1:160(P-ANCA),肌电图和肌活检:肌源性损害?治疗:甲强龙500mg冲击3次后,激素30mg/d,硫唑嘌呤2.5mg/kg,激激素渐减量,3个月后症状改善、炎性指标降至正常,MP0-ANCA转阴,激激素渐减到7mg/d HaroonM.Clin Rheumatol,xx,7Epub aheadof print72课件类鉴定有无继发因素-结缔组织病(皮肌炎)?11例51岁皮肌炎患者?手背血管炎性溃疡(小血管或微血管):溃疡大小和位置不提示与局部压迫有关73课件类鉴定有无继发因素-结缔组织病(狼疮)?11例狼疮患者?手指尖坏死性损害:因血管炎致远端小动脉闭塞引起痛和触痛74课件类诊断系统性血管炎应该考虑的问题有无系统性血管炎可能性？综合判断是哪种系统性血管炎？是否有病情活动？受累脏器重要性,范围和程度？选择治疗方案排除假性血管炎有无继发因素?75课件类系统性血管炎病情活动判断?Birmingham VasculitisActivity Score(BVAS):应用最广,过去4周情况,9个方面?BVAS forWegeners granulomatosis(BVAS/WG):主要适合于肉芽肿性多血管炎（原WG）?BVASxx?BVASxxMerkel PA,et al.Comparison ofdisease activitymeasures forANCA-associated vasculitis.Ann RheumDis,xx,Jul29.76课件类系统性血管炎病情活动性判断-伯明翰系统血管炎活动评分(BVAS)?全身表现3(最高总分)无0肌痛1关节痛/关节炎1发热(38.5)2过去1月内体重降低(1-2kg)2过去1月内体重降低(2kg)3?皮肤表现6(最高总分)无0梗死2紫癜2其他皮肤血管炎2溃疡2坏疽4多发肢端坏疽6 (1)各系统评分有最高限,9单项总评分最高63分; (2)15分活动77课件类系统性血管炎病情活动性判断-伯明翰系统血管炎活动评分(BVAS)?黏膜/眼6(最高总分)无0口腔溃疡1生殖器溃疡1结膜炎2葡萄膜炎4视网膜渗出6视网膜出血6?耳鼻喉6(最高总分)无0流涕/鼻塞2鼻窦炎2鼻衄4结痂4外耳道渗出4中耳炎4新近耳聋6声门下受累6声嘶/喉炎2以上为过去44周内情况78课件类系统性血管炎病情活动性判断-伯明翰系统血管炎活动评分(BVAS)?胸部6(最高总分)无0呼吸困难/喘息2肺部结节或纤维化2胸腔积液4炎性渗出4咯血/肺出血6大咯血6?心血管6(最高总分)无0杂音2新近出现心跳漏搏4主动脉关闭不全4心包炎4新近心肌梗死6慢性心衰/心肌病6以上为过去44周内情况79课件类系统性血管炎病情活动性判断-伯明翰系统血管炎活动评分(BVAS)?腹部9(最高总分)无0腹痛3血性腹泻6胆囊穿孔9肠梗死9胰腺炎9?肾脏12(最高总分)无0高血压(收缩压90mmHg)4蛋白尿(+)或0.2g/d)4血尿(+)或10RBC/HP)8肌酐125-249umol/L8肌酐250-499umol/L10肌酐500umol/L12肌酐上升10%12以上为过去4周内情况80课件类系统性血管炎病情活动性判断-伯明翰系统血管炎活动评分(BVAS)?神经系统9(最高总分)无0器质性意识模糊/痴呆3癫痫发作(非高血压性)9脑血管意外9脊髓损伤9周围神经病变6多发性运动单神经根炎9Luqmani RA,etal.Q JMed,1994,87:671-678.81课件类大动脉炎病情活动性判断-1994年,Kerr等?4项标准中至少有2项者全身症状如发热、多关节痛和多肌痛,排除其他原因近期出现血管缺血或炎症:肢体跛行,四肢脉搏或血压不能触及或减弱,青紫,或血管性疼痛血管造影异常ESR升高82课件类ANCA判断病情活动有争论?ANCA滴度升高不一定提示病情活动汇总分析:经IFA法测定ANCA滴度升高者中，仅48%在随访中病情活动;所有复发者中仅51%有ANCA滴度升高?无ANCA升高患者中病情活动者罕见83课件类系统性血管炎病情活动判断的实验室指标?血沉和CRP:CRP比ESR价值高?抗内皮细胞抗体有无其他指标？84课件类MMP3和VEGF也可判断病情活动?筛选10种(CRP,ESR,E-选择素,ICAM3,MMP1,MMP3,