《阿尔茨海默病汤颖》PPT课件

阿尔茨海默病 汤颖哈尔滨医科大学第一临床医学院 痴呆的定义 痴呆是一种获得性持久的智能障碍综合征 影响个人生活和参与社会 病程至少持续6个月以上 痴呆具有以下精神活动中至少三项受损 语言 记忆 视觉空间技能 情感 人格和认知 概括 计算 判断等 痴呆的评估 病情起始的详细情况记忆 遗忘 是否有抑郁和焦虑 日常生活表现 如着装 购物 修饰和家务劳动能力 行为异常和精神紊乱 如幻觉和妄想等 既往病史和用药史 常用的精神状态量表 简易精神状态量表 MMSE MMSE是由Folstein等人设计的检测痴呆最著名的问卷 该量表可以使每一研究小组或医生在10分钟内完成测试 判定标准 文盲 17分 小学 20分 中学 22分 大学 23分 表简易精神状态量表 MMSE MCIAD 画钟试验 该试验要求病人在一个圆圈内画出一个钟 AD患者不能正确完成 通过对痴呆患者用本试验进行检测 其灵敏度和特异性高达90 痴呆的诊断标准世界卫生组织的 国际疾病分类 第十版修订版 ICD 10 诊断标准 1 痴呆的证据及严重程度 1 学习和记忆障碍 1 轻度 仍能独立生活 主要影响近记忆 而远记忆可以受或不受影响 2 中度 已影响到病人的独立生活 可伴有括约肌功能障碍 3 重度 完全需他人照顾 有明显的括约肌功能障碍 2 智能减退 思维和判断受到影响 1 轻度 能独立生活 完成复杂任务有明显困难 2 中度 需他人照顾 对任何事物完全缺乏兴趣 3 重度 完全依赖他人照顾 2 不伴意识障碍或谵妄 3 可伴有情感 社会行为和主动性障碍 4 病程至少持续6个月以上 出现皮层损害体征时如失语 失认 失用等支持诊断 影像学如CT MRI 单光子发射断层扫描 SPECT 和正电子发射断层扫描 PET 等出现改变时也支持诊断 痴呆的主要原因 中国各种痴呆类型的患病率 LiuL etal DementiaGeriatrCogDisorders2003 15 226 230 中国Alzheimer病的患病率 AD占所有痴呆的50 75 其中85 90 为散发性病例 65岁以上居民痴呆的患病率为10 1 其中AD为6 6 VD为201 估计我国有5百万痴呆患者 其中3百万AD Alzheimer病的历史由来 Alzheimer s病的危险因素 年龄遗传 Scientistshaveidentifiedthreegenesthatcauserare inheritedformsofthediseasethattendtooccurbeforeage65 ApoE4基因 早老素基因突变 APP基因女性 低文化程度 铝中毒 头部外伤 大量饮酒 心脑卒中 高同型半胱氨酸血症等 Alzheimer s病的临床表现 起病方式隐袭起病缓慢持续进展病程中无缓解倾向病程数年 可达十年 甚至更多 Alzheimer s病的临床表现 记忆障碍 Memoryloss 记忆过程 铭记 保持 忆起近记忆障碍 远记忆障碍 Alzheimer s病的临床表现 日常生活能力下降 Difficultyperformingfamiliartasks Peoplewithdementiaoftenfindithardtocompleteeverydaytasksthataresofamiliarweusuallydonotthinkabouthowtodothem ApersonwithAlzheimer smaynotknowthestepsforpreparingameal usingahouseholdapplianceorparticipatinginalifelonghobby Alzheimer s病的临床表现 语言障碍 Problemswithlanguage 早期理解力和书写受损突出 其次为命名困难多为流利性失语 非流利性失语少见经皮感觉性失语 Wernicke失语 命名性失语 后期全失语 Alzheimer s病的临床表现 时间 空间 人物定向力障碍 Disorientationtotimeandplace 思维和判断能力障碍 Problemswithabstractthinking 计算能力障碍 对钱的认识障碍 Alzheimer s病的临床表现 放错物品 Misplacingthings 失动力 Lossofinitiative 性格改变 行为异常失认和失用精神异常 幻觉 Alzheimer s病的临床分期 早期MemoryLossSymptoms ConfusionAboutPlaceLossofInitiativeMood PersonalityChangesPoorJudgmentTakesLongertoPerformRoutinechoresTroubleHandlingMoney PayingBills Alzheimer s病的临床分期 中期Impairmentsin languagemotorabilityobjectrecognitionincreasingmemorylossandconfusionSymptoms Problemsrecognizingfamilymembers closefriends Repetitivestatementsand ormovements Restless especiallyinlateafternoonandatnight Occasionalmuscletwitchesorjerking Perceptualmotorproblems Problemsorganizingthoughts thinkinglogically Can tfindrightwords makesupstories Problemsreadingandwriting Maybesuspicious irritable fidgety tearyorsilly Alzheimer s病的临床分期 晚期Symptoms Losesweightevenwithgooddiet Littlecapacityforself care Can tcommunicatewithwords Mayputeverythinginmouthortoucheverything Can tcontrolbladderorbowel Mayhavedifficultwithswallowing skinbreakdown infections Alzheimer s病的临床分期 终末期 TerminalStage Symptoms Lossofabilitytoambulate Lossofabilitytosit Lossofabilitytosmile Lossofabilitytoholduphead Lossofabilitytoswallow Alzheimer s病的辅助检查 Alzheimer s病的辅助检查 CT MRI 脑萎缩表现海马萎缩出现最早 最敏感颞叶首先出现 其次是顶叶 后部 额叶萎缩 晚期弥漫性萎缩 PET颞顶叶皮层葡萄糖代谢率低 也可以累及前额部 可非对称性SPECT一侧或双侧顶叶及 或颞叶后半部血流明显降低 顶叶脑血流下降更为显著 Alzheimer s病的临床表现 Alzheimer s病的辅助检查 神经心理学检查临床记忆量表老年认知功能量表简易LOTCA认知评价成人韦氏智力量表人格测评艾森克个性问卷神经心理成套测验严重损害量表 SIB 严重认知损害量表 SCIP WHO制定听觉词语学习测验 言语流畅性测试 逻辑记忆测验 复杂图形测验 结构实力测验 Alzheimer s病的辅助检查 ClinicianInterviewbasedImpressionofchange CIBIClinicianInterviewbasedImpressionofchange Plus CIBI PlusClinicalGlobalImpressionsScale CGIADAssessmentScalecognitivescale ADAScCognitionsubscaleoftheAlzheimer sDiseaseAssementScale ADAS CogDigit SymbolSubstitutiontest DSSInstrumentalActivitiesofDailyLiving IADLNuremburyAgeInventory sselfandobserver ratingscales NAANosger Nurses sObservationScaleforGeriatricPatients InstrumentalActivitiesofDailyLiving ProgressiveDeterioationScale PDSMattis痴呆评定量表 DRS Alzheimer s病的病理学 老年斑 AmyloidPreProtein APP ch21 A 神经原纤维缠结 Tauhyperphosphorylation 海马锥体细胞颗粒空泡变性突触丢失 神经元丢失 胶质增生炎症反应神经毡细丝血管淀粉样蛋白沉着 大体病理 脑重量常少于1000克 有脑萎缩 阿尔茨海默病 神经炎斑和纤维缠结 CummingsJL ColeG JAMA2002 287 2335 2338 神经原纤维缠结 海马锥体细胞颗粒空泡变性 血管淀粉样蛋白沉着 Alzheimer s病的诊断 主要采用以下两个量表 美国神经病学 语言障碍和卒中 老年性痴呆和相关疾病学会 TheNationalInstituteofNeurological CommunicativeDisordersandStroke Alzheimer sDiseaseandRelatedDisordersAssociation NINCDS ADRDA 诊断标准美国精神医学会 精神障碍诊断和统计手册 第四版修订版 DSM R 规定的Alzheimer型痴呆的诊断标准 这一标准被称之为老年性痴呆病人诊断的 金 标准 其诊断准确率达80 100 敏感性达81 88 特异性达90 NINCDS ADRDA 可能性大的AD probableAlzheimer sdisease 1 临床检查符合痴呆 2 至少存在两种或者两种以上的认知功能缺陷 3 记忆力和其他认知功能进行性减退 4 无意识障碍 5 在40 90岁之间起病 65岁以后最为多见 6 无引起记忆和其他认知功能障碍的躯体疾病和脑部疾病存在 NINCDS ADRDA 下面几点支持可能性大的AD的诊断特定的认知功能 例如语言 失语 运用能力 失用 和感知力 失认 进行性减退 日常生活能力受损 行为模式改变 具有AD家族史 尤其已经过神经病理学证实的AD家族史 并有下列实验室检查结果 腰穿结果正常脑电图正常或者非特异性改变 例如慢波活动增多 CT检查发现有脑萎缩 连续观察脑萎缩进行性恶化 NINCDS ADRDA IV 不支持可能性大的AD诊断 突然或者卒中样起病 发病早期即有神经系统限局性症状出现 例如 偏瘫 偏身感觉缺失 视野缺损和共济失调 发病当时和病程极早期即有抽搐发作和步态异常 NINCDS ADRDA 可疑的AD诊断标准 possibleAlzheimer sdisease 1 已经诊断为痴呆综合症2 存在足以导致痴呆的继发躯体疾病的脑病 但在此次疾病中不考虑其是引起痴呆的原因 NINCDS ADRDA 确定的AD临床诊断标准 probableAlzheimer sdisease 符合 可能的AD诊断标准 并经病理证实者 鉴别诊断 脑血管性痴呆额颞叶痴呆路易体痴呆帕金森病 脑血管性痴呆 脑血管疾病局灶性体征 和异常影像学表现痴呆和脑血管疾病相关中风后三个月内发生突然起病 阶梯状恶化Hachinski评分在7分以上 阿尔茨海默病合并脑血管疾病常见 Hachiski缺血指数量表 总分18分 4分非VD 7分VD Hachiski评分表 总分12分 2分非VD 5分VD 脑血管性痴呆 CaliforniaAlzheimer sDiseaseDiagnosticandTreatmentCenters CAD DTC theNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokeandtheAssociationInternationalepourlaRechercheetl EnseignementenNeurosciences NINDS AIREN InternationalWorkshoprelyonneuroimaging ideallyeverypatientsuspectedofdementiashouldhavebrainimaging 额颞叶痴呆 45到65岁之间发病人格改变及社会行为异常突出执行功能障碍抑郁 焦虑 淡漠早期语言受累 而遗忘出现较晚早期书写和计算能力保存CT和MRI示额叶和 或颞叶萎缩 与AD的弥漫性萎缩不同 SPECT额叶和 或颞叶灌流量下降大脑皮层Pick小体及胶质增生 匹克小体 tau蛋白 FDGPET活性减退 额颞叶萎缩 额颞叶痴呆 路易体痴呆 痴呆符合下列3项中的2项 波动的认知帕金森病视幻觉皮质中的路易小体 新皮质 边缘系统 路易体痴呆 边缘系统皮质的路易小体 共核蛋白 帕金森病 40 发生痴呆运动迟缓 僵直 静息时震颤对多巴胺能治疗有反应帕金森病痴呆和路易体痴呆有很多共同点帕金森病痴呆和路易体痴呆的认知和行为改变均对胆碱酯酶抑制剂有反应 胆碱酯酶抑制剂极少使帕金森病恶化 脑干路易小体 淀粉样斑块 路易体痴呆 初始痴呆路径 初始帕金森病路径 病理学皮质路易小体脑干路易小体多巴胺能缺陷胆碱能缺陷 临床特征帕金森病认知波动视幻觉 病理学皮质路易小体多巴胺能缺陷胆碱能缺陷 临床特征痴呆幻觉波动 CummingsJL NeuropsychiatryofAD Martin Dunitz London 2002 其它疾病 进行性核上性麻痹与帕金森氏病相似 约2 3病人伴有智能下降 双眼上 下视受限 皮质基底节变性慢性洒精中毒正常颅压脑积水Huntington舞蹈病Creutzfeldt Jakob病颅脑外伤肿瘤 神经梅毒 HIV 甲状腺功能减退 缺氧性脑病 抑郁性痴呆 AD的诊断思路 第一步主诉为记忆或其它认知功能障碍等 第二步询问病史 尤其是照顾人提供的情况 体格检查 神经心理评定 第三步如果不符合痴呆标准 则可能为非痴呆性记忆障碍 包括年龄相关性认知变化 谵妄 遗忘症 抑郁等 第四步如果符合痴呆标准 则应追问病因是否明显 明显者多为 头外伤 缺氧损伤 亨廷顿病 帕金森病等 第五步如果痴呆病因不明显 则应看实验室检查是否异常 异常者多为甲状腺功能减退 B12缺乏 HIV感染 脑炎等 第六步如果实验室检查无异常 则应看影像学检查是否异常 异常者多为肿瘤 脓肿 脑积水 硬膜下血肿 多发性硬化 中风或血管性痴呆 第七步如果没有影像学检查异常 则应看是否有运动异常 异常者多为PD合征 进行性核上性麻痹 Lewy体痴呆 Creutzfeldt Jakob病等 第八步如果没有运动异常 有可能为AD或额叶性痴呆 AD的治疗 AD的治疗治疗AD的药物有13类 临床应用以胆碱脂酶抑制剂为主 仅能延缓疾病进展 毒副作用大 尚无有效治疗方法1999年Science和Nature等著名杂志相继报道了A 免疫治疗方法 出现了AD治疗的曙光 临床一期试验因患者出现严重的免疫性脑炎而终止 A 疫苗治疗AD在2002年即已退出临床 AD的治疗 增加胆碱能系统功能的药物AchE抑制剂Tacrine 他克林 短半衰期 高剂量 肝毒性多奈哌齐 安理申 1996 11 25日FDA批准 半衰期长 未发现肝毒性加兰他敏2001 2 28日FDA批准 水仙花球茎提取物利斯的明 敌百虫 metrifonate 商品名Bilarcil 石杉碱甲片 卡巴拉汀 rivastigmine 商品名艾斯能 MMSE N 46 治疗前和治疗后4周 多奈派齐的临床疗效 AD的治疗 银杏