美国ASA麻醉进展.ppt

2008年美国麻醉学几点回顾 温州医学院附属第一医院汪炜健 经皮冠状动脉裸支架或药物支架介入术后手术的时间和心脏风险 01 06年短短的5年期间 全世界600万人接触了支架药物支架后期的血栓的机会增多 非心脏手术后认知功能障碍的预测因子 Monk等人在他的研究中提到对于POCD的认识延伸到了既往观察的非心脏手术中 同时调查了病死率和发病率 1064名经历开腹手术 开胸手术或者关节手术的病人在术前 出院时和出院3个月后接受神经心理测试 预测因子 AgeYearsofeducationBaselineinstrumentalactivitiesofdailyliving bypatientASAphysicalstatusDurationofhospitalstayPOCDathospitaldischarge 提醒我们需要更好的了解急性POCD的跨年龄问题第一次呈现了这一前瞻性情况研究显示在术后认知功能的下降和老年人死亡率之间存在关联发生POCD的根本原因 以及懂得预防和处理导致主要病死率和发病率的潜在方法 心脏术后出血 止血环酸对于纤溶酶原激活物抑制剂 1基因多态性为5G纯合子病人的作用 各种研究和使用抗纤维蛋白溶解药减少出血的实验中 其有效性产生了复杂的结果一种解释这种矛盾现象的假设是 纤溶酶原激活物抑制剂 1 PAI 1 的遗传多态性 4G的等位基因与提高PAI 1的水平有关 而5G的等位基因与降低PAI 1的水平有关 问卷调查 一种筛选睡眠呼吸暂停病人的工具 OSA 患病率在普通人群中超过26 而在特殊病人中 例如肥胖病人 发病率超过70 OSA还会与某些疾病密切相关 如心血管疾病 脑血管疾病以及胃食管疾病 提高了围手术期并发症的发生率 与普通人相比 寿命减少20年 OSA可明显增加患者呼吸道处理和麻醉管理的难度 但是 有超过80 的OSA患者在术前并未能得到确诊 STOPQuestionnaire 1 SnoringDoyousnoreloudly louderthantalkingorloudenoughtobeheardthroughcloseddoors 2 TiredDoyouoftenfeeltired fatigued orsleepyduringdaytime 3 ObservedHasanyoneobservedyoustopbreathingduringyoursleep 4 BloodpressureDoyouhaveorareyoubeingtreatedforhighbloodpressure HighriskofOSA answeringyestotwoormorequestionsLowriskofOSA answeringyestolessthantwoquestions STOP BangScoringModel 1 SnoringDoyousnoreloudly louderthantalkingorloudenoughtobeheardthroughcloseddoors 2 TiredDoyouoftenfeeltired fatigued orsleepyduringdaytime 3 ObservedHasanyoneobservedyoustopbreathingduringyoursleep 4 BloodpressureDoyouhaveorareyoubeingtreatedforhighbloodpressure 5 BMIBMImorethan35kg m2 6 AgeAgeover50yrold 7 NeckcircumferenceNeckcircumferencegreaterthan40cm 8 GenderGendermale HighriskofOSA answeringyestothreeormoreitemsLowriskofOSA answeringyestolessthanthreeitems 分娩过程中气道的变化 补充了Mallampati气道评估方法 即在产程开始和结束阶段使用一种对上呼吸道 口腔区域 咽区域的气道容积听觉反射计测量法 Airwaypicturesprelaborandpostlabor AirwayChangesduringLaborandDelivery 1 3的产妇气道评估增加了一个或更高的等级 5 的产妇在分娩结束阶段增加了2个或更高等级 在分娩结束阶段气道评估被定在3级或4级 是分娩开始的两倍 定量评估气道容积时 分娩完成时 口腔容积 咽区容积和平均咽区面积有明显下降 这项研究中提到的气道管径的减少补充了以往的观察 并且有可能反映服液体增加水肿 结果显示 产妇在分娩过程中其对于气管插管很重要的气道分级会迅速恶化 且需要重新评估 在全麻诱导阶段鼻通气模式比口鼻联合通气模式更加有效 NasalVentilationIsMoreEffectivethanCombinedOral NasalVentilationduringInductionofGeneralAnesthesiainAdultSubjects 通过鼻面罩明显的吸气峰压降低和明显的呼气量增加 鼻面罩通气吸气峰压为16 7cmH2O 而口鼻面罩是24 5cmH2O 应用鼻面罩通气呼出的潮气量平均264 5ml 而口鼻面罩是65 6ml 因此 鼻面罩可以排除更多的CO2 同时吸气峰压低 产生更大的潮气量 贫血和低血压对于猪视神经血流和氧供的影响 围手术期间出现缺血性视神经病变 ION 是引起失明的原因之一 虽然少见但是却是严重的并发症 与手术时间长和大量失血有关 还有贫血 低血压 青光眼 颈动脉疾病 吸烟 糖尿病和肥胖等 臂丛神经和周围分间隔的数量结构 对于神经阻滞可能的重要性 Theobserveddifferencesmayexplainwhyinjectionswithintheepineuriumdonotalwaysresultinneuralinjuryandmayalsobeafactorindeterminingtheonsettimeandqualityofblocksperformedatdifferentlevelsalongthecourseofthebrachialplexus 辣椒素联合局麻药优先延长鼠坐骨神经感觉或伤害感觉的阻滞 辣椒素通过刺激仅在C神经纤维上表达的瞬时受体感受器电位香草醛1通道 开放该通道孔隙 以便于通常不能充分渗透的局部麻醉药衍生物进入这些纤维是否可以仅对疼痛神经产生选择性的阻滞作用 而不阻滞运动和本体感受神经 新肌松药和拮抗剂 40 以上麻醉后恢复室 PACU 患者存在不同程度的残余肌松 残余肌松是术后肺部并发症的危险因素之一 且术后并发症发生率随残余肌松程度的增加而增加 法国卫生部全国麻醉重大并发症调查发现 术后呼吸抑制是该项调查中麻醉相关死亡最主要的原因 新肌松药可控性强 2种新的可控性强的苄异喹啉类肌松药 gantacurium与CW002肌松药起效快 60秒 gantacurium的临床作用时间为15分 CW002为35分静脉注射半胱氨酸20 50mg kg后 可随时中止肌松作用 肌松药拮抗剂目前存在一些问题 有研究显示 在TOF刺激出现T1T2T4 肌松可在23min10min5min内快速逆转 而且有封顶效应 使用新斯的明可能出现许多副作用 包括唾液和黏液分泌过多 心动过缓 支气管收缩或痉挛 肠蠕动增加 颅内压和眼内压升高等 Sugammadex 革命性的肌松药拮抗剂 Sugammadex可快速 3min 逆转任何程度罗库溴铵诱导的神经肌肉阻滞 且无任何不良反应发生 sugammadex与新斯的明的拮抗效果 结果显示 给予2mg kg逆转浅神经肌肉阻滞较新斯的明快16min 给予sugammadex4mg kg逆转深度神经肌肉阻滞较新斯的明快47min sugammadex通过选择性包裹维库溴铵和罗库溴铵使其失效 一旦肌肉功能被sugammadex恢复 呼吸功能也随之恢复 Sugammadex不损害上呼吸道开大肌的肌肉活动性 美国学者报告 在四个成串刺激 TOF 比值完全