肩袖损伤康复2

肩袖损伤康复,2012-8-16,定义,肩袖损伤是指肩部腱袖、韧带及滑囊等的创伤性炎症。 肩袖肌腱是由冈山肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成的板状联合肌腱结构，上述肌腱均止于肱骨大结节和小结节，形成袖口，故称为肩袖。,功能,悬吊肱骨、稳定肱骨头、协助三角肌外展上臂和旋转肩关节。 肩袖是肩关节活动中的解剖弱点，转肩时它不仅要保护关节的稳定，同时承担着转肩动力的重任，再加上它与肩峰紧贴，容易受到挤压和摩擦，使肩袖肌腱、韧带和滑囊发生微细损伤和劳损。,肩关节解剖,肩关节由六个关节组成：肩肱关节、盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、喙锁关节、肩胛胸壁关节。 它可做前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋以及环转等运动。,肩关节的运动,肩关节外展至30或前屈至60，肩胛骨是不旋转的，称为静止期，在此以后肩胛骨开始旋转，每外展15肩关节转10肩胛骨转5，两者比例为2:1，当外展至90以上时，每外展15肩关节转5肩胛骨转10，两者比例为1:2. 肩关节的活动范围在正常情况下为：前屈上举150-170、后伸40-45、外展上举160-180、内收20-40、水平位外旋60-80（或贴壁45）、水平位内旋70-90（或贴壁70）、水平屈曲135、水平伸展30。,肩关节的运动必须具备两个条件,要有良好的肩胛部肌肉使肩部保持相当的稳定 肱骨头和关节盂之间须保持密切相接(这主要是由肩袖来完成）,肩关节运动参与的肌群,屈：重要的肌肉有喙肱肌、三角肌前部纤维、胸大肌锁骨部和肱二头肌短头。前屈的运动范围约70。伸：主要的肌肉有背阔肌、三角肌后部纤维和肱三头肌长头。后伸时，由于受到关节囊前臂及肱骨头与喙突相接触的限制，故运动范围小于屈的范围，约为60。内收：主要的肌肉有胸大肌、背阔肌和肩胛下肌。内收时，由于肱骨头滑向关节窝的上方而受到躯干的阻碍，其运动范围很小，约为20。,肩关节运动参与的肌群,外展：主要的外展肌有三角肌（中部纤维）和冈上肌，当肩关节旋外时，肱二头肌长头也参与外展。肩关节外展时肱骨头滑向关节窝的下方，所以运动范围较大，约90。 旋内：旋内的肌肉有背阔肌、胸大肌、肩胛下肌和三角肌前部纤维。旋内时，肱骨头在关节盂内向后滑动，肱骨大结节和肱骨体向前方转动。旋外：。旋外的肌肉有冈下肌和小圆肌。旋外时，肱骨头在关节盂内向前滑动，肱骨大结节和肱骨体向后方转动。当上肢垂直时，旋转运动的范围最大，可达120。 环转：三角肌（三个束）、胸大肌、斜方肌、菱形肌、前锯肌、背阔肌、大圆肌、小圆肌。,临床表现,肩袖损伤会引起肩部疼痛，多为持续性钝痛，可向上臂或颈部放射，肩外展或伴有内旋和外旋时疼痛加重。压痛肩峰下的深部，以肱骨大结节处压痛最为明显。 夜间疼痛尤为明显，常常痛醒，患者很难向病侧侧卧。过顶时疼痛。,损伤人群,12-25岁：重体力劳动或运动所致；25-45岁：过度反复劳动或直接撞击征往往是诱因；45-65岁：常因肩峰撞击引发；65岁以上：常是退行性病变,分类,损伤位置分类：肩袖的关节面肩袖的滑囊面全层破裂，两面相通磨损程度分类：0、正常；1、病变范围1cm以下，磨损表浅；2、2cm以下，有若干肌纤维受损；3、3cm以下，大部分肌纤维受损；4、除严重磨损外，常有肌腱瓣状破裂，涉及范围超过一根肌腱；,分类,全层肩袖破损分类 C1小的破裂，如戳刨状 C2裂口小于2cm，局限于一根肌腱内，无肌腱断端可见 C3裂口小于3-4cm，侵袭整根肌腱，有小的呈收缩状肌腱断端 C4极大裂口，常包括两根肌腱，常呈L型裂口，残端收缩或瘢痕形成，此类破损已不能直接缝合,手术方法,A和B的1、2型可用刨削法；A4型可在镜下直接做修补C1、C2可在镜下用Revo系统修补A4、B3可在关节镜下用Linvatec肩袖修补系统凡涉及以下情况者修补同时要做肩峰减压A3及A4的部分破裂2、3、4的部分破裂喙突肩峰韧带明显磨损并伴有骨刺和韧带钙化肱二头肌明显磨损肩锁关节有骨刺存在肩袖全层破裂,临床检查,垂臂征外旋减弱征Jobes冈上肌试验外旋（内旋）撞击征,手术示意,康复目标,保护解剖结构的修复防止和减少固定的影响提高动态稳定性消除疼痛和炎症,力量训练目的,减少肩关节固定带来的消极影响，维持神经肌肉的正常功能促进相关部位的循环功能，加速解剖结构的恢复巩固和促进ROM的练习效果,影响康复程序的因素： 年龄；损伤性质（急或慢）；撕裂大小（小：1cm；中：1-3 cm；大：3-5 cm；巨大：5 cm）；职业；期望活动水平；康复潜力（病人主观能动水平）,康复1（小到中度撕裂）,阶段1：保护期（0-6周）目标：逐渐恢复全关节活动范围、增加肩部力量、减少疼痛 A.0-3周1.三角巾舒适悬吊（1-2周）2.摆动练习3.主动助力ROM练习（L-棒练习）4.滑轮系统：仅前屈练习5.肘关节活动，握力练习6.等长练习（亚极量、非疼性）a.外展b.外旋c.内旋d.屈肘e.肩前屈7.止疼手段（冰敷、高频电刺激）*ROM练习应在无疼范围进行，易轻柔，在能耐受情况下渐缓增加活动。,康复1（小到中度撕裂）,B3-6周1.继续以上练习2.主动助力L-棒练习外旋/内旋（肩于外展45）3.外科管（surgical tubing）外旋/内旋练习（臂在体侧）4.开始肱骨头稳定练习,康复1（小到中度撕裂）,阶段2中间期（7-12周）目标：无疼全关节活动、改善肌力、增加功能活动、减少残余疼A.7-10周1.主动助力关节活动度练习（L-棒）a.前屈到170-180b.肩于外展90做内外旋活动：外旋到75-90内旋到75-85c.0外展位做外旋活动：外旋至30-40*8-10周达全关节活动范围。2.肩关节肌肉练习：a.臂垂体侧用胶皮管做内外旋练习b.哑铃等张练习：三角肌岗上肌肘屈肌肩胛肌3.上肢测角计,康复1（小到中度撕裂）,B10-12周1.继续以上练习2.开始等动练习（肩胛平面）3.开始侧卧哑铃练习内旋/外旋4.开始神经肌肉肩胛控制练习,康复1（小到中度撕裂）,阶段3高级强化练习阶段（13-21周） 目标：保持全范围无疼活动、强化肩部力量、改善神经肌肉控制、逐渐回到功能活动A13-18周1.肩关节主动牵拉练习主动助力L-棒练习：外旋/内旋2.关节囊牵拉3.渐进强化程序（等张）a.肩前屈b.外展c.岗上肌d.外旋/内旋e.肘关节伸屈肌f.肩胛肌4.等动检查（改良中立位）（14周）外旋/内旋在180及300/s5.一般准备程序。,康复1（小到中度撕裂）,B1821周1.继续以上所有练习2.开始间断体育活动,康复1（小到中度撕裂）,阶段4恢复活动期（21-26周）目标：渐恢复娱乐性体育活动。1.等动检查（改良中立位）2.继续间断体育活动3.继续肌力和柔韧性的10项基本活动。,康复2（大撕裂）,阶段1：保护期（0-6周）目标：逐渐增加关节活动范围、增加肩部力量、减少疼痛和炎症A.0-3周1.支具或三角巾悬吊（1-2周）2.摆动练习3.主动助力ROM练习（L-棒练习）a.前屈至125b.外旋/内旋至30（肩外展40）4.被动ROM（可耐受）5.滑轮系统：仅前屈练习6.肘关节活动，握力练习7.等长练习（亚极量、非疼性）a.肩前屈b.外展c.外旋/内旋d.屈肘8.止疼手段（冰敷、高频电刺激）,康复2（大撕裂）,B3-6周1.去除支具或三角巾悬吊2.继续以上练习3.主动助力L-棒练习肩前屈至145外旋/内旋（肩于外展65，可耐受）,康复2（大撕裂）,阶段2中间期（7-14周）目标：无疼全关节活动（10周）、改善肌力、减少疼痛A.7-10周1.主动助力关节活动度练习（L-棒）a.前屈到160b.肩于外展90做内外旋活动：可耐受程度（大于45）2.肩关节肌肉练习：a.臂垂体侧用胶皮管做内外旋练习b.开始肱骨头稳定练习c.哑铃等张练习：三角肌岗上肌肘屈肌/伸肌肩胛肌*等张练习要等患者能抬臂不耸肩后才能进行；否则只能行肱骨头稳固练习,康复2（大撕裂）,B10-14周（全关节活动可望在10-12周获得）1.继续以上练习2.开始等动练习（肩胛平面）3.开始侧卧哑铃练习内旋/外旋4.开始神经肌肉肩胛控制练习,康复2（大撕裂）,阶段3高级强化练习阶段（1526周） 目标：保持全范围无疼活动、强化肩部力量、改善神经肌肉控制、逐渐回到功能活动A.15-20周1.肩关节主动牵拉练习：主动助力L-棒练习：前屈、外旋/内旋2.关节囊自我牵拉3.渐进强化程序（等张）a.肩前屈b.外展（至90）c.岗上肌d.外旋/内旋e.肘关节伸屈肌f.肩胛肌4.一般准备程序。,康复2（大撕裂）,B2126周1.继续以上所有练习2.等动检查（改良中立位）外旋/内旋在180及300/s3.开始间断体育活动,康复2（大撕裂）,阶段4恢复活动期（24-28周）目标：渐恢复娱乐性体育活动。1.继续所有肌力练习 2.继续所有柔韧性练习3.继续间断体育活动,康复3（大至巨大撕裂；张力缝合）,阶段1：保护期（0-8周）目标：逐渐增加关节活动范围、增加肩部力量、减少疼痛和炎症A0-4周1.支具或三角巾悬吊（1-2周）2.摆动练习3.被动ROM（可耐受）a.前屈b.外旋/内旋（肩外展45）4.肘关节活动5.握力练习6.CPM7.等长练习（亚极量、非疼性）a.外展b.外旋/内旋c.屈肘8.止疼手段（冰敷、高频电刺激）9.第2周开始轻微主动助力L-棒练习,康复3（大至巨大撕裂；张力缝合）,B4-8周1.去除支具或三角巾悬吊2.主动助力L-棒练习肩前屈至100外旋/内旋40（肩于外展45，可耐受）3.继续止疼手段,康复3（大至巨大撕裂；张力缝合）,阶段2中间期（8-14周）目标：达到全关节活动（12周）、渐增加肌力、减少疼痛A.8-10周1.主动助力关节活动度练习（L-棒）a.前屈到可耐受b.肩于外展90做内外旋活动：可耐受程度2.肩关节肌肉等张练习：a.三角肌至90b.侧卧练习内旋/外旋c.岗上肌d.肘屈肌/伸肌e.肩胛肌*等张练习要等患者能抬臂不耸肩后才能进行；否则只能行肱骨头稳固练习,康复3（大至巨大撕裂；张力缝合）,B.10-14周1.全关节活动可望在1214周获得2.继续以上练习3.开始神经肌肉肩胛控制练习,康复3（大至巨大撕裂；张力缝合）,阶段3高级强化练习阶段（1526周） 目标：保持全范围无疼活动、强化肩部力量、改善神经肌肉控制、逐渐回到功能活动A15-20周1.肩关节主动牵拉练习：主动助力L-棒练习：前屈、外旋/内