ICU与心肺脑复苏

,第十六章重症监测治疗与复苏,第三军医大学第三临床医学院,刘 宿 教授,Critical Care and Resuscitation,麻醉学与危重病医学的关系,临床麻醉学急救与复苏学重症监测治疗学疼痛学,麻醉学,危重病医学,危重病症的病理生理机制危重病诊治的共同临床基础危重病人的临床监测技术与判断危重病人的主要治疗技术心肺脑复苏,第一节 重症监测治疗Critical Care and treatment,危重病医学（critical care medicine）之,一 、概 述,概念：集中各有关专业的知识和技术，先进 的监测和治疗设备，对重症病例的生理 功能进行严密监测和及时有效治疗。 这种专门的单位称为：重症监护病房 （intensive care unit，ICU）。,ICU发展历史,19世纪50年代在克里米亚战争期间，Florence Nigntingale 把可望救治的重伤员安置在靠近护士站的地方；第一次世界大战后麻醉后恢复室（PAR）。,1923年 Dandy 在美国Hopkins医院建立脑外科术后恢复室：3张病床；1930年 Kirschner 在德国建立恢复室与ICU混合型病房；,1954年第一篇ICU文章首次提出“加强监护医疗”概念；19551959年先后发表ICU论文33篇； 1958年英格兰Southampton医院和加拿大Toronto医院建立呼吸ICU或称RICU；1962年美国Bethany医院建立冠心病ICU（CICU），又称CCU。,1963年美国Safar教授首次开设培训课程-危重病医学（Critical care medicine，CCM）； 1970年美国成立危重病医学会（ Society of Critical Care Medicine， SCCM）；70年代初漂浮导管血流动力学监测、起搏器、血管扩张剂使用。,我国ICU发展历史,60年代 654-2治疗中毒性休克；70年代 “三衰”病房；1991年成为等级医院必需的医疗护理单元；2001年广东省率先成立了中华医学会广东省危重病专业委员会；目前，ICU基本普及，但有待提高。,ICU特点,收治重要脏器功能不全的危重病人；可对病人进行连续、动态、全面的监测；具有最先进的诊治手段；ICU专职医师与专科医师协同诊治；其水平和规模是医院现代化建设的内容和标志之一。,ICU特点,医院综合ICU，简称GICU（general ICU）为各专业服务。主要收治各科重危病人，多 建立在规模较小的医院。 500张床位以上的医院应设有专业或专科ICU。,专科ICU特点,外科重症监护室，SICU（Surgical Intensive Care Unit）外科术后严重并发症患者的抢救治疗； 术前合并内科疾病患者的术后监护。常由麻醉科医生和外科医生共同管理。,冠心病监护室，CCU（Coronary Care Unit）主要收治急性心肌缺 血、急性心肌梗塞、 不稳定心绞痛患者。,呼吸加强治疗病房（respiratory intensive care unit，RICU）：主要收治以呼吸衰竭为主的危重病人；各种呼吸系统疾病导致呼吸功能不全者，COPD患者较多，病程长，抵抗力差。,心胸外科ICU（Cardiac and Thoracic Surgical ICU）先天性及后天性心脏病术后、肺及胸腺等胸 腔大手术后。,新生儿ICU：（Neonate ICU，NICU）新生儿膈疝、肺透明膜病变及羊水吸入等。新生儿病情变化快循环和呼吸功能监测特别重要。,麻醉后复苏室（Post-anesthesia Care Unit，PACU）或恢复室（Recovery Room，RR）入住时间短；全身麻醉后未苏醒、有内科合并症病人在苏醒过程中有潜在危险性者。,专科ICU特点,ICU病人的收治标准,原则：收治对象是生命体征不稳定，但有希望恢复的病人;不宜收治的病人：急性、慢性传染病患者;晚期恶性肿瘤患者;病因不能纠正的濒死病人;脑死亡患者;老龄自然死亡过程;精神病病人;各种原因放弃治疗者。,ICU 人员及床位配备,住院总床位数的2%3%； 固定的专职ICU医师； 床位数与医师人数比例为1 : 11.5； 床位数与护士人数之比为1 : 23； 外科ICU护士人数应按1 : 34配备； 物理治疗师、仪器维修保养工程师、护工、 卫生员及检验技术员。,ICU人员培训,医师按需要、按计划到相应专科（如麻醉、心血管、呼吸、超声诊断室等）学习、培训；护士进行ICU专业监护技术培训，经考核合格后方可从事ICU护理工作。,ICU 的设备及仪器,除颤器心电图机床旁X光机血气分析仪超短波理疗仪肺部扣击治疗系统,二、ICU的工作内容,日常工作,循环、呼吸 、肝 肾功能、中枢神 经功能、水电解 质酸碱平衡等。,呼吸、循环支持、 体液平衡维护、 营养支持、感染 及原发病的处理 以及并发症防治 等。,监 测,治 疗,病情评估,（一）循环系统,1、循环监测心电图：心率快慢、心律失常类型、心肌缺血的判断；血压：袖带血压无创血流动力学监测（noninvasive hemodynamic monitoring） 心排血量和心功能（阻抗、超声、多普勒等）有创血流动力学监测,（一）循环系统,有创血流动力学监测 经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内， 利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生理学参数。 中心静脉压动脉压肺动脉压和肺毛细血管压心排血量混合静脉血氧饱和度,Swan-Ganz 导管基本组成,SvO2,热敏导丝接头,热敏电阻接头,球囊,球囊充气阀,输注端口:VIP远端近端 (bolus),Backform,热敏导丝,距离标志,热敏电阻,正常置管全程波形,低血容量判断,后负荷,前负荷,心肌收缩性,血流动力学参数,（一）循环系统,2、根据监测结果评估循环功能和决定治疗原则PCWP18mmHg, 心脏前负荷： 利尿或血管扩张药。TRP200kPas/L, 心脏后负荷： 应用血管扩张药。,（二）呼吸系统,1、呼吸功能的基本监测 呼吸频率：通气功能及呼吸中枢的兴奋性呼吸运动：大致反映通气量（潮气量）的大小呼吸音：有/无/减弱，摩擦音，罗音四肢末梢：口唇和甲床发绀改善的情况，代表着缺氧的纠正情况。,换气,氧合,呼吸肌功能,通气,弥散,常用呼吸功能监测参数,主要监测肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能,2、呼吸治疗,（1）氧治疗oxygen therapy 定义：通过不同的供氧装置或技术，使病人的吸入氧浓度 （Fi O2）高于大气的氧浓度，达到纠正低氧血症和 提高氧供的目的。 适应症：低氧血症患者PaO2800ml；患者的PaO2和PaCO2接近正常；只要呼吸道通畅，CO2可自然弥散。,PaO2可达 75mmHg，SaO2高于90%,Breathing: 人工呼吸方法,徒手法（现场复苏，目击者）口对口人工呼吸口对鼻人工呼吸 器械法（专业人员）口-通气防护装置面罩-球囊装置机械通气,Breathing:人工呼吸简易呼吸器,有效的人工呼吸并非只靠气管插管通气来完成,利用面罩-呼吸囊通气,气管插管通气,Breathing: 人工呼吸模型训练演示,吹气频率及时间先连续吹入2次;12秒/次;成人1012次/分。潮气量约500600ml/次；新指南：避免过度通气。有效的标准胸廓的起伏；感觉气体的呼出。,4、除颤必须尽早进行,Defibrillation,70%80%,7%10%/min,（1）尽早除颤的重要意义,无CPR延迟除颤,及早CPR延迟除颤,及早CPR及早除颤,及早CPR及早除颤及早ALS,0-2%,2-8%,20%,30%,生存率,%,minutes,2,4,6,8,CPR,CPR,CPR,10,ALS,除 颤,除颤,除颤,除颤,mine,（2）尽早除颤与生存率的关系,电击除颤使电流传入心脏，短时间内控制心肌收缩，终止所有的心电活动，这样就使心脏有了一次恢复有效心跳的机会。,（3）除颤的机制:, 电极位置： 能量选择：胸外：成人200J，200300J，360J，小儿24J/kg胸内：成人2080J，小儿550J 判断：除颤后立即行5个周期CPR约2min后再行循环评估,胸骨右缘第二肋间,左胸壁心尖部,（4）除颤要点：,法国波尔多大学医院手术室、ICU,2010（重新确认的 2005 版建议）：如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有AED，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用 AED。在医院和其它机构发生心脏骤停医务人员应立即进行心肺复苏，并且尽早使用准备好的 AED/除颤器。以上建议旨在支持尽早进行心肺复苏和早期除颤，特别是在发生心脏骤停时现场有 AED 或除颤器的情况下。如果院外心脏骤停的目击者不是急救人员，则可以考虑进行 1 至 3 分钟的心肺复苏，然后再尝试除颤。如果有两名或三名施救者在场，应进行心肺复苏，同时拿到除颤器。,CPR操作步骤,2010 心肺復甦術-CAB新版指南 AHA Guidelines for CPR-128x96.avi,医务人员实施基础生命支持流程,基础生命支持步骤总结*不包括新生儿，因为新生儿的心脏骤停病因几乎都是窒息。,C,A,B,D,小 结,基本概念心肺脑复苏心搏骤停安全时限临床表现心搏骤停诊断标准 临床救治分期复苏操作步骤初期复苏CABD,初期复苏程序口诀 （基本生命支持） “呼叫CABD”呼：识别、判断意识 叫：求救，打电话 C： circulation，心脏按压 A： airway，开放气道 B： breathing，人工呼吸 D： defibrillation，除颤,思考题,1. 心肺脑复苏包括哪几个阶段？2. 什么是初期复苏？ 包括有哪些基本操作程序？,三、后期复苏（advanced life support, ALS）,借助器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段。必须具有专用仪器设备和受过专门训练的专业人员。,（一）后期复苏的内容：继续BLS,借助专用设备和专门技术建立和维持有效的肺泡通气和循环功能；监测ECG，识别和治疗心律失常；建立和维持静脉输液，调整体液、电解质、酸碱平衡失衡；维持循环功能稳定（药物、电除颤）。,（二）主要措施,电除颤 呼吸道的管理 呼吸器的应用 监测 药物治疗 体液治疗 起搏,电击能量双 相波：120-200 J； 第二 次及后 续的 剂量 应相当，而且可考虑提 高剂量。单相波：360 J,（二）主要措施,托下颌口咽或鼻咽通气道喉罩气管插管气管切开,电除颤呼吸道的管理呼吸器的应用监测药物治疗体液治疗起搏,高级气道管理声门高级气道或气管插管；用于确认和监测气管插管位置的二氧化碳波形图；每分钟 8-10 次人工呼吸，伴以持续的胸外按压。,电除颤呼吸道的管理呼吸器的应用监测药物治疗体液治疗起搏,简易呼吸器呼吸囊-活瓣-面罩便携式呼吸器多功能呼吸器,（二）主要措施,尽快监测ECG：帮助诊断判断效果指导除颤,呼吸：监测动脉血气循环：直接动脉测压留置导尿管监测尿量中心静脉置管监测CVP脏器功能监测,电除颤呼吸道的管理呼吸器的应用监测药物治疗体液治疗起搏,（二）主要措施,复苏时用药目的 激发心脏复跳 增强心肌收缩力 防止心律失常 调整急性酸碱失衡 补充体液和电解质,给药途径静脉，气管内，骨髓腔,电除颤呼吸道的管理呼吸器的应用监测药物治疗体液治疗起搏,（二）主要措施,常用药物肾上腺素阿托品（？）氯化钙利多卡因碳酸氢钠其他,肾上腺素（epinephrine）,心肺复苏时最有效的首选药物。受体兴奋： 外周血管阻力增高（不增加冠脉和脑血管阻力）；提高动脉压，扩张冠状动脉，增加脑和心肌供血。,受体兴奋： 使心肌收缩力增强和扩张冠状动脉，可提高按压心脏所产生的灌注压；兴奋窦房结，使心脏复跳；兴奋心肌使细颤转变为粗颤，以利电转复。,首次用量 肾上腺素1mg（成人量）或0.01mg/kg； 不稀释或稀释为510ml静注； 一次用量可逐渐增加至5mg； 复苏最初的5min内用量可达58mg。 曾有作者报道整个CPR过程中肾上腺素用量达到55mg。2010复苏指南：每35分钟1mg ！,血管加压素（vasopressin）,为一种抗利尿激素，大剂量时可产生非肾上腺素样的血管收缩作用；首次静脉注射量为40U；实验研究：加压素在CPR期间维持生命器官的血液灌注比肾上腺素更为有效；研究认为：长时间或困难复苏的病人，先用血管加压素再用肾上腺素可能改善复苏的预后。2010新指南：40U即可替代首剂或第二次剂量的肾上腺素！,阿托品（atropine） 已取消,具有降低心肌迷走神经张力，提高窦房结兴奋性，加快窦房结激发冲动的速度;改善房室传导;适用于严重窦性心动过缓合并低血压、或合并频发室早;首次用量：0.5mg，可重复使用。2010新指南：现有证据表明，在无脉性心电活动或心搏停止期间常规性地使用阿托品对治疗并无好处。为此，已从心脏骤停流程中去除阿托品。现在建议静脉输注增强心律药物，作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法之一。 这与经皮起搏同样有效。,钙剂,增强心肌收缩力，延长心脏收缩期；提高心肌的激惹性；促进交感神经兴奋药物对心脏的作用；成人常用剂量：10%氯化钙2.5-5ml，缓慢静脉注射。,利多卡因（lidocaine） 胺碘酮,治疗室性心律失常的有效药物；对除颤后又复室颤而需反复除颤的病例，利多卡因可降低心肌的激惹性；常用剂量：11.5mg/kg，iv；24mg/min，VD。在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究胺碘酮在心肺复苏的起始阶段有明确临床疗效；对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因；越早使用胺碘酮，短期效益越大；试验结果说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征。 Dorian P, et al. N Eng J Med, 2002;346(12):884-902010新指南：胺碘酮静脉/骨内剂量：首剂量300mg推注。 第二次剂量：150mg。,碱性药物,复苏期间纠正酸中毒的主要用药；短暂停搏，不需使用；根据：pH动脉血气指标：碱剩余（SBE）首次剂量：1mmol/kg；维持剂量：0.5mmol/kg/每10min，15ml/min。,SBE体重（kg）碳酸氢钠（mmol）= - 4,碱性药物,机体缺血缺氧后，无氧代谢产物乳酸增多，微循环恢复灌注后产生 “洗出性酸中毒”。 PCO2 升高是pH降低的主要因素。缓冲乳酸需消耗HCO3-，补NaHCO3 可提高血浆HCO3-。根据酸碱平衡的“宁酸勿碱”原则，补碱应慎重。 医源性碱血症，氧离曲线左移，不利于组织供氧。,其他,血管活性药物不应作为长时间维持血压的办法； 多巴胺适用于低血压和心功能不全者：兼、1和多巴胺受体作用；药理作用与剂量有关。去甲肾上腺素：适用于外周血管阻力下降合并明显低血压者；开始以0.04g/kg/min静脉输注。,现在可考虑在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中使用腺苷，前提是心律规则。,电除颤呼吸道的管理呼吸器的应用监测药物治疗液体治疗起搏,低血容量原因：丢失；脱水治疗；酸中毒致毛细血管通透性增加，引起血管内液外渗。处理：积极恢复有效循环血容量；监测CVP，指导治疗；适当输入胶体；适度血液稀释；一般可不输血。,（二）主要措施,电除颤呼吸道的管理呼吸器的应用监测药物治疗体液治疗起搏,（二）主要措施,2010（未更改 2005 版本的内容）：对于无脉心脏骤停患者， 并不建议将起搏作为常规处理。对于有脉搏但有症状的心动过缓患者， 医务人员应准备好为对药物 无反应的患者进行经皮起搏。 如果经皮起搏失败，经过培 训、有经验的操作者可以开 始经中心静脉心内起搏。,2010 版心肺复苏指南高级生命支持 (ACLS) 中的主要更改如下：,呼气末CO2波形图定量分析，确认气管插管位置并监测心肺复苏质量。简化了传统复苏流程，并强调高质量心肺复苏的重要性。强调生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环。不再建议在治疗无脉性心电活动 (PEA)/心搏停止时常规性地使用阿托品。建议输注增强节律药物，作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法之一。建议使用腺苷，因为它不但安全，而且在未分化的、规则的 、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助。恢复自主循环后，在重症监护病房应继续进行系统的心脏骤停后治疗，同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估。这通常包括使用低温治疗。,环形成人高级生命支持流程,复苏后仍要积极的救治,心脏骤停后，许多器官受到损伤，因此复苏后的救治至关重要。新指南指出，心脏骤停复苏后救治的初期目的为：使心肺功能及活命器官的血流灌注达到最佳状态；将院外心脏骤停患者转送至具有心脏骤停复苏后的综合治疗条件包括急性冠脉综合征，神经系统疾病救治，重症监护室以及低温治疗的医院中；将院内心脏骤停患者救治后的患者转送至可提供心脏骤停复苏后的综合治疗的重症监护病室中；确定并治疗心脏骤停的诱因，并预防骤停的复发。,心脏骤停复苏后救治的后续目的为：将体温控制在可使患者存活及神经功能恢复的最佳状态；确定并治疗急性冠脉综合征（ACS）；妥善使用机械通气，尽量减少肺损伤；降低多器官损伤的风险，支持器官功能；客观地评估患者预后；给予存活患者各种康复性服务。,心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标,四、复苏后治疗 （post-resuscitation treatment, PLS）,（一）维持良好的呼吸功能（二）确保循环功能的稳定（三）防止肾衰竭（四）脑复苏,（一）维持良好的呼吸功能胸肺X片判断气管导管位置排除肋骨骨折气胸肺水肿机械通气血气监测调整参数维持PaCO2（25-35）,（二）确保循环功能的稳定评估血容量评估左心功能监测ECG、BP、CVP漂浮导管维持血压正常或稍高无需药物支持的循环稳定,（三）防止肾衰竭维持循环稳定；保持肾脏灌流；避免使用收缩肾血管或有损害作用的药物；监测尿量，尿素氮，肌酐，比重，血或尿电解质。,（四）脑复苏 1、脑的生理人脑组织占体重2%脑血流量占心排出量15-20%需氧量占全身的20-25%葡萄糖消耗占65%,脑完全缺血后病理生理： 10-15秒，氧储备完全消耗； 20秒，自发和诱发脑电活动停止，细胞膜离子 泵功能衰竭； 1分钟后，脑干活动消失； 完全缺血5-7分钟，出现多发性、局灶性脑组织 缺血性改变。,脑细胞发生不可逆损害是在再灌注后脑充血脑水肿持续低灌流状态脑细胞继续缺血缺氧细胞变性、坏死,脑再灌注损害（reflow damage）,2、脑复苏主要任务,防止脑水肿降低颅内压脱水降温肾上腺素皮质激素,脱水治疗,原则：以减少细胞内液和血管外液为主；维持正常或较高的血管内液并适当稀释；通过增加排出而不是减少输入；不应使入量低于代谢需要。,维持血浆胶体渗透压不低于15mmHg；维持血液渗透压不低于280-330mmol/L；以渗透性利尿为主；持续治疗5-7日。,甘露醇降低颅内高压首选药；常用剂量为每次0.5-1g/kg快速静脉输注；常用浓度为20% ，每日2-4次；5-15分钟起效，1-2小时作用最强，持续4-6小时；主要分布于细胞外液，使血浆渗透压迅速升高；每8g（约40ml）可带出水分约1000ml；“反跳现象”。,低温疗法,目的：维持脑氧供需平衡；体温每下降1，代谢率下降5%；不适用于心脏停搏少于3-4min或出现软瘫者；体温明显升高或出现惊厥时开始降温疗效不佳。,国外认为最大保护时限为3435，持续13小时。国内主张3034，持续24以上。国内强调将低温作为脑复苏的常规手段之一。,低温综合疗法的实施, 头部降温（重点）四个要点：早、快、足、长,早期开始脑缺血缺氧最初 10min内是降温关键时刻。,快速降温在最初几小时内降至预定限度（直肠温度30-32）。,足够降温在脑电监测下，第一个24小时内维持直肠温度在30，头温28。,维持时间视机体反应情况使体温维持在32左右，直至四肢运动或听觉初步恢复为止。然后自然复温。,低温综合疗法的实施,抗惊厥（控制抽搐和寒战）：应交替使用镇静药或止痉药，必要时可用肌松剂。维持循环和呼吸功能稳定；配合其他治疗手段：脱水疗