急性胰腺炎液体复苏PPT课件

急性胰腺炎液体复苏,此处插入CT图片,.,急性胰腺炎：胰腺肿胀，实质密度不均匀，增强边缘强化欠均匀，腹腔及腹膜后广泛渗出，淋巴结增多，双侧肾周筋膜及桥隔增厚，部分胃肠壁肿胀。肝脏密度减低，灌注不均匀，炎症继发改变？,.,腹部CT提示：1、胰腺肿胀，实质密度稍减低，胰周明显渗出，周围脂肪间隙模糊，腹盆腔少量积液，双侧肾前筋膜、侧锥筋膜增厚，临近胃十二指肠管壁稍肿，提示急性胰腺炎。2、胆囊内胆汁粘稠。,重症急性胰腺炎（SAP）病情进展快、并发症多、病死率高，早期恰当处理可有效改善其病程进展，减少器官功能障碍综合征（MODS）的发生，发病72小时内液体复苏直接影响患者的转归。,BaillargeonJD,OravJ,RamagopalV,etal.Hemoconcentrationasanearlyriskfactorfornecrotizingpancreatitis.AmJGastroenterol1998;93:21302134.RansonJH,RifkindKM,RoseD,etal.osePrognicrolsignsandtherolepoerativemanagementinacutepancreatitisJ.SurgGynecolObster.1974,136:68-81.,早期积极的液体复苏是治疗急性胰腺炎的关键。,.,血流动力学变化是重要的生理病理改变，故早期的液体复苏对于患者的救治至关重要。,毛细血管通透性增加,.,液体复苏的目的,迅速恢复有效循环血容量；改善微循环及脏器灌注；维持血液携带氧的功能；减轻全身炎症反应综合征（SIRS）;减轻多脏器功能不全综合征（MODS）。,.,心率120次/min尿量0.5ml/（Kg.h）血浆乳酸4mmol/LHCT44%MAP60mmHg*备注：有3项达标可诊断为重症血容量不足。,*症状与体征*四肢冰冷（血管收缩）；毛细血管再充盈时间延长；心动过速；呼吸频率（低灌注时加快）；代谢性酸中毒；低血压；尿量减少；意识状态恶化。,血容量不足的判断,.,复苏黄金时机：12-24h之内；复苏停止时机：心率120次/min；MAP65-85mmHgHCT35%尿量1mL/（Kg.h）备注：2项或以上达标作为血容量扩充达标标准，每4h评估1次。,.,复苏液体的选择,.,复苏液体的选择,晶体液,胶体液,林格氏液,生理盐水,白蛋白,明胶,右旋糖酐,羟乙基淀粉,天然胶体,人工胶体,5%GS,血及血制品,全血,红细胞,血浆,复苏液体的选择,细胞外间隙扩容剂更好地保护肾功能，维持尿量费用较低血浆扩容作用有限，一过性；组织水肿、肺水肿风险增加；75-80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙；,血管内间隙扩容剂，快速复苏维持胶体渗透压组织水肿、肺水肿少；影响凝血功能（抑凝），对血小板聚集有抑制；不良反应相对多；价格较高；,晶体液,胶体液,.,欧洲-晶体液；北美-胶体液；两种液体的漏出性质不同，欲达到相同的复苏程度，晶体液：胶体液=2-4；晶体液达到复苏终点的时间较长；血流动力学稳定者，常以晶体液为一线。,.,生理盐水（NS）or乳酸钠林格氏液（LR）,ClinicalGastroenterologyandHepatology上的一篇关于减少急性胰腺炎患者全身炎症，究竟使用LR还是NS？2,文章设计了一个随机对照试验，把从2009-5至2010-2新英格兰医院的40名患者，患者接受目标导向液体复苏、乳酸林格氏溶液、生理盐水、标准液复苏。评价方法：测量患者的SIRS指标数据和24小时的CRP水平。,BECHIENU.WU,JAMESQ,et.HWANGLactatedRingersSolutionReducesSystemicInflammationComparedWithSalineinPatientsWithAcutePancreatitis，CLINICALGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGY2011;9:710-717.,.,SIRS相关指标（2ofthefollowingcriteriawithin4hours）Pulse90beats/min；Respirations20/minorPaCO232mmHg；Temperature36or38；Whitebloodcellcount4000cells/mm3or12000cells/mm3or10%bands；CRPlevelat24hours.,.,.,急性胰腺炎患者，使用乳酸钠林格氏液比使用生理盐水能更有效减轻全身炎症。,.,关于液体复苏的量,.,.,复苏液体的量,MaoEQ,FeiJ,PengYBetal.Rapidhemodilutionisassociatedwithincreasedsepsisandmortalityamongpatientswithsevereacutepancreatitis.ChinMedJ(Engl)2010;123:163944.,Patientsassignedtotheaggressivetreatmentarmreceivedgreaterfluidscomparedwiththemoreconservativetreatmentgroup(mean4.8vs.3.8L,respectively,P=0.005).（分组：4.8Lvs3.8L）,However,patientsintheaggressivetreatmentgroupexperiencedgreaterfrequencyofsepsis（脓毒症）andhighermortality（死亡率）duringhospitalization.,AlthoughthisstudysfindingssuffersfromalackofgeneralizabilityrelatedtovariationsinstandardpracticefromtheUnitedStatesandEuropeancountries,thedatareflectgrowingconcernsraisedoverthepotentialhazardsofexcessivefluidresuscitation.（目前缺乏欧美国家的普遍标准，过度补液的潜在风险高。）,Patientswhoreceived4Loffluidduringthefirst24hofhospitalizationwerenotedtohaveincreasedfrequencyofrespiratorycomplicationsinaretrospectivecohortstudyfromSweden.（瑞典1项回顾性队列研究：前24h液体4L，呼吸系统并发症增多。）,EckerwallG,OlinH,AnderssonBetal.Fluidresuscitationandnutritionalsupportduringsevereacutepancreatitisinthepast:whathavewelearnedandhowcanwedobetter?ClinNutr2006;25:497504.,.,Enriquede-Madaria,MD,GemaSoler-Sala,InfluenceofFluidTherapyonthePrognosisofAcutePancreatitis:AProspectiveCohortStudy,TheAmericanJournalofGASTROENTEROLOGY,1843-1850.,Enriquede-Madaria等做的一项前瞻性队列研究，共247名胰腺炎患者，根据起病24小时的总共输液量，分别纳入三个组，A组3.1L，B组：3.1-4.1L，C组：4.1L。,.,坏死,.,所以在早期24小时内补充液体时，需要限制液体的量，以防过度补液导致肺水肿、胰腺坏死、液体积聚，器官衰竭等，以免得不偿失。,.,急性胰腺炎合并症,.,急性胰腺炎合并肾功能损害,.,AP合并AKI,急性肾损伤(AKI)是一组临床综合征：突发(1-7d内)和持续(24h)的肾功能突然下降；定义为血清肌酐（SCr）至少上升0.5mg/dl；表现为氮质血症、水电解质和酸碱平衡以及全身各系统症状，可伴有少尿（400ml/24h或17ml/h）或无尿（100ml/24h）。,.,胰腺出血坏死、大量渗出,体液丢失于第三间隙,血容量锐减,BP，肾滤过压肾脏缺血,肾脏衰竭,少尿、无尿、肌酐持续上升,胰酶,蛋白分解物（肾毒性物质）,肾脏机能障碍,严重感染,血液高凝状态,肾小管急性受损,急性胰腺炎合并肾功能损害的发生机制,.,重症急性胰腺炎肾功能损伤多为肾前性因素，如电解质紊乱、急性循环衰竭、休克等；重症急性胰腺炎时,由于渗出量很大,对于血浆及人血白蛋白等胶体需要量大，补充血容量的指标应使尿量达到50mL/h。,SAP合并急性肾功能衰竭血液净化治疗,我科常用血液透析；血液净化法指征:1、急性肺水肿；2、高钾血症，血钾大于6.5mmol/L；3、无尿或少尿4天以上；4、二氧化碳结合力小于15mmol/L；血BUN28.56mmol/L，或每日上升10.7mmol/L；无尿或少尿2天，而伴有一下情况之一：持续呕吐、体液过多、出现奔马律或中心静脉压持续高于正常；5、血肌酐大于707.2umol/L；6、烦躁或嗜睡；7、心电图提示高钾血症图形。,连续性肾脏替代治疗,利用动静脉压正常压力梯度差,连续性地使血液通过小型滤过器,以达到血液滤过的作用。其特点为:低滤过率,不需用血液滤过机和补充大量置换液。,CRRT：ContinuousRenalReplacementTherapy,定义：任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。,.,1、清除细胞因子及炎性介质；可持续滤过和吸附各种中大分子的炎症介质,如肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)、心肌抑制因子(MDF)、前列腺素、血栓素等,故可有效降低和消除这些损害细胞因子造成的肾实质损害。2、间接纠正血液动力学和内环境异常；清除过多容量负荷，纠正代谢酸中毒及电解质紊乱。3、改善组织氧代谢；减少间质水肿，改善微循环。4、方便补液，便于营养支持。,CRRT的作用,多尿期,在多尿期时,开始的1-2天仍按少尿期的处理。尿量明显增多后要特别注意水及电解质的监测,尤其是钾的平衡。尿量过多可适当补给葡萄糖、林格液,用量为尿量的1/32/3,并给予足够的热量及维生素,适当增加蛋白质。,少尿期,卧床休息；CRRT治疗；维持水平衡；处理高钾血症及代谢性酸中毒；预防感染；营养支持；,.,急性胰腺炎合并脓毒血症,发病机制,.,早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注目标：是指在诊断严重脓毒症(脓毒症休克)后最初6小时内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧平衡。导向：在血流动力学监测下指导的液体复苏治疗：液体复苏采取的措施。PS：严重脓毒症和(或)脓毒症休克患者经补液2040mlkg后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升高(4mmol/L)，即开始进行EGDT。,EGDT(earlygoal-directedtherapy)早期目标导向治疗,.,EGDT(earlygoal-directedtherapy),EmanuelAlvers,M.D,et.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepti