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文档简介

.,1,跌倒不良事件RCA分享,肿瘤科何佩仪2013-05-06,.,2,.,3,找出近端原因,.,4,根本原因,风险评估不准确：2年前有跌倒史护长监督、上级护士质控不到位流程、指引不完善：对非依从行为的患者新的评估单在使用前培训不到位护士执行力差，没有依照护长的指示落实防跌倒患者及家属主观性强，依从性差,.,5,改进措施,.,6,修订制度、流程,.,7,制定新的指引,.,8,增加温馨提示,.,9,培训、考核,.,10,增加防跌设施-床边坐便器,.,11,执行措施、检查效果,评估准确率50%,.,12,执行措施、检查效果,评估准确率76%,.,13,反馈效果,.,14,修正、落实整改计划,1、跌倒高危患者非依从性处理流程再培训。2、制定跌倒风险评估单的使用指引及注意事项，帮助护士提高跌倒风险评估准确率。3、申请老年专科护士或神经科护士授课，讲授“老年痴呆”的评估和判断。,.,15,.,16,追踪成效,.,17,持续跟进,.,18,九要素跟进方法,
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