腰椎滑脱课件.ppt

腰椎滑脱、定义、脊柱滑脱通常是某些节段椎体向前或向后移位，腰椎常见，我国腰椎滑脱症是骨科常见病之一。 现将腰椎滑脱分为发育不良(包括高度发育不良和低度发育不良)、峡谷裂性、变性、外伤性和病理性6种。 其中峡部裂性和变性较多。 腰椎滑脱的流行病学资料、腰椎滑脱的发病率因人种、地区而异，欧洲为46%，我国约占人口4.75%的峡部滑脱约占15%，退行性腰椎滑脱约占35%。 我国腰椎滑脱的发病年龄以2050岁为多，占85%的发病男性多于女性，男女比例为29:1。 腰椎滑脱常见部位为L4L5及L5S1，其中腰5椎体的发生率为8290%。 腰椎滑脱的病因学、腰椎滑脱的病因至今尚未明确，许多研究表明先天性发育缺陷和慢性疲劳损伤或应激性损伤是两个可能的重要原因，以后者为主。 外伤性、腰椎峡部可能因急性外伤，尤其是后伸性外伤引起急性骨折，多见于竞技现场和强迫劳动者。 先天性遗传因素，腰椎发生时有椎体和椎弓骨化中心，一侧椎弓有两个骨化中心，一侧发育为上关节突和椎弓根，另一侧发育为下关节突、椎板和棘突的一半。 两者之间发生不愈合时，先天性峡谷崩溃，又称峡谷不连续，局部变为假关节样。 步行后，通过站立可以使上方的脊椎向前方滑动，由于被称为脊椎滑移(spondylolisthesis )的骶骨上部和L5椎弓的发育异常，发生脊椎滑脱，场部没有崩塌。 从生物力学的角度分析疲劳骨折和慢性疲劳损伤，人体站立时，下腰椎负荷较大。 前进的分力作用于骨质弱的场部，长期的反复作用会引起疲劳性骨折和慢性疲劳损伤。 退变因素是由于长期持续的腰不稳定和应力增加，相应的小关节磨损，发生退变，关节水平变异，椎间盘退变，椎间不稳定，前纵韧带松弛，逐渐发生滑脱，但场部尚完整，故称假性滑脱。 多发于50岁以后，女性发病率为男性的3倍、L4，其次为L5椎体，滑脱程度一般在30%以内。 病理性骨折，全身或局部病变，累及椎弓、峡部、上、下关节突起，椎体后结构稳定性丧失，病理性滑脱发生。 局部骨病变可以是肿瘤或炎症。 腰椎滑脱的临床表现、症状并非所有滑脱都有临床症状，除了与脊柱周围结构的代偿能力有关外，还取决于继发障碍的程度，如关节突然增生、脊柱管狭窄、马尾和神经根的压迫等。 腰椎滑脱的主要症状包括以下几点：症状、腰骶部痛：疼痛与腰骶部有关，多为钝痛，极少数患者可发生严重的尾骨痛。 疼痛在疲劳后逐渐出现，或在扭伤后持续。 站着或弯腰会变重，卧床后会变轻或消失。 症状、坐骨神经障碍：峡部断裂部纤维结缔组织及骨痂压迫神经根，滑脱时腰5及骶骨1的神经根被牵拉，出现下肢放射痛、麻木的直腿抬高试验阳性，Kemp症多为阳性。 疼痛和麻木症状出现在两侧，但腰椎障碍后扭曲侧弯在两侧损伤程度不同，故症状不轻重，仅在一侧出现症状。症状、间歇性跛行：神经受压或腰椎管狭窄时常出现间歇性跛行症状。 马尾神经牵拉或压迫症状：滑脱严重时，马尾神经疲劳会出现下肢乏力、鞍区麻木或大便功能障碍等症状。 体检，腰部检查腰椎前弯增加，臀部后弯也受神经根的压迫腰椎变直。 腰椎活动受到限制，前屈时疼痛往往加重。 椎棘突有压痛，接触前棘突前进，局部形成阶梯感。坐骨神经损伤的征象尚不清楚，经常进行神经系统检查，多数患者在某种程度上神经根部存在障碍，如拇指背伸无力、足背痛觉下降、跟腱反射减弱等。 滑脱严重时，马尾神经障碍会出现膀胱和直肠括约肌障碍。 腰椎滑脱的影像学改变，x线片表现： x线表现对腰椎滑脱的诊断和治疗方案的制定非常重要。 疑似本病者应常拍立位前后位、左右斜位、侧位及动力性x线片。 x线片表现，前后照片不易显示峡部病变。 经常观察，椎弓根影下可见密度下降的斜行和水平裂隙，多数在两侧，宽度约为12mm。 明显滑脱的患者，滑脱的椎体与下位椎体重叠高度减少，椎体倾斜，下缘模糊，密度高，双侧横突与骶骨阴影重叠，称为Brailsford弓。 滑脱腰椎棘突上升，抵抗下位椎体棘突，偏离中线。 x线片表现，侧位片：椎弓崩溃明显。 裂隙在椎弓根的后下方，在上关节突和下关节突之间，从后向前倾斜下降，边缘有硬化征象。 病变侧侧位片裂隙不完全或不明，双侧明显。 x线片表现，侧位片可显示腰椎滑脱征象，可测定滑脱尺度和等级。 分度判定：国内常用的是Meyerding分级，将下位椎体上缘4等分，根据椎体相对下位椎体向前滑动的程度分为I-IV度。 I :指椎体向前滑动而不超过椎体中部矢状径的1/4的人。 :超过1/4但不超过2/4者。 :超过2/4但不超过3/4者。 iv :椎体矢状径超过3/4者。 x线片表现，斜位片：可清晰显示峡部病变。 椎弓崩溃时，峡部出现带状裂缝，苏格兰(Scotty )犬颈断裂，被称为长颈犬(Greyhound )的特征。 其前下方位于骶骨上关节突起的顶点数毫米，偶尔位于顶点的稍前方。 x线片表现，动力性x线片：能判断滑动活动性，判断腰椎有无不稳定，价值很高。 腰椎不稳的x线诊断标准为过伸、过屈位片上向前或后移位3mm，或末板角度变化15，正位片上向侧移位3mm的椎间盘突出5。 过度弯曲时可部分分离峡谷，有助于诊断。 CT扫描、CT对峡部病变诊断率高。 另外，CT不仅能观察椎体和椎间盘的异常，还能明显显示椎体后部的小关节结构和软组织的异常。 腰椎滑脱的CT表现主要表现为双边症双管症椎间盘变形出现滑脱水平的纤维环变形，前椎体后下缘出现对称的软组织影，下椎体后下缘无椎间盘组织。 峡部裂隙出现在椎弓根下缘平面，行走方向不定，边缘呈锯齿状。 三维CT或矢状面多次重建明显椎间孔的变化和滑脱的程度。 核磁共振(MRI )、核磁共振(MRI )可观察腰椎神经根的压迫情况和椎间盘退变程度，有助于确定减压和融合的范围。 椎管造影、椎管造影是有创检查，检测椎管内突出物价值很大。 滑脱中极少数病例(0%6% )伴椎间盘突出，神经征象明显，仅适用于不排除肿瘤或计划术中复位者。 腰椎滑脱的诊断、临床症状和体征x线照片应包括正、侧和左右斜位，必要时加入动力照片CT、MRI，并发重度神经症状，除检查椎间盘变性的情况外，诊断x线照片清晰可以诊断本病，但要注意伴有发病。 腰椎滑脱的治疗、腰椎滑脱的治疗原则腰椎滑脱的非手术治疗腰椎滑脱的手术治疗、腰椎滑脱的治疗原则，并非所有的腰椎滑脱都需要治疗。 实际上，相当一部分腰椎滑脱患者终身无腰痛症状，未接受治疗的最新研究结果表明，获得性腰椎滑脱患者的慢性腰痛程度和类型与健康人无实质性差异。 腰椎滑脱的治疗原则，伴有腰痛的腰椎滑脱不一定需要手术。对于有腰痛症状的腰椎滑脱患者，首先要明确疼痛的部位和性质，判断其疼痛是否与滑脱有关。 与滑脱部位相邻的椎间盘的变性、小关节病变和软组织损伤等引起腰痛，因此必须对其原因进行对症治疗，或者进行刹车、理疗等试验性治疗，确定保守治疗无效或者疼痛与滑脱有关时，考虑手术治疗。 腰椎滑脱的治疗原则根据滑脱的严重程度选择合适的手术方式。 重要的是术前综合评价患者的年龄、滑脱类型、滑脱程度、椎间盘和椎管的状态，选择合适的手术方法，取得预期效果。 腰椎滑脱的治疗原则、滑脱椎体融合是手术治疗的最终目的。 对腰椎滑脱患者来说理想的手术应包括压迫神经组织的减压、滑脱椎体的复位和内固定、滑脱椎体与相邻椎体的融合。 腰椎滑脱的非手术治疗适用于病史短、症状轻、无明显滑脱的患者，与单纯峡部裂患者年龄大、体质差的患者不能接受手术。 非手术疗法主要包括休息理疗、腰背肌运动、腰围、矫形器、对症疗法等。 经过规范化的保守治疗，许多患者的症状可以缓解。 腰椎滑脱的手术治疗，无手术指标：(1)，或有症状处于超过50%生长发育期的青少年(2)进行性滑脱者(3)非手术治疗无法矫正脊柱畸形和步态明显异常者(4)非手术治疗无法缓解疼痛者(5)下肢出现神经症状和马尾压迫综合征者。 腰椎滑脱的手术治疗、滑脱的手术原则是：减压、复位、融合、稳定脊柱。 因为手术的目的是解除患者的症状，术前要正确判断症状来源的原因、部位和范围，术中要着重于减压、固定、融合等几个阶段，结合相关的影像学检查制定合理的手术方案。 减压、减压是解除症状的主要手段。 轻度腰椎滑脱是否需要神经根减压尚有争议。 对于严重的滑脱，许多作者主张神经减压，缓解症状。 减压范围应包括黄韧带、椎间盘、增生的关节突起、侧隐窝，有椎管狭窄症状者需行椎管成形术。 减压除解除硬膜和神经根的压迫外，还有利于滑脱复位。 椎间盘是维持椎间盘稳定的重要结构，术前明确症状是否与椎间盘有关，尽量保留有用的椎间盘，可以减少手术创伤和手术时间。 重置，现在滑脱是否需要重置有很大争议。 目前，国内很多学者认为原则上应该尽量复位，如果不能完全复位，也可以部分复位。 滑脱复位的优点是：(1)恢复腰骶椎的生理曲率和载荷曲线，正常的载荷曲线具有促进骨融合的作用。 (2)复位后有较宽的植骨床，有利于植骨融合。 (3)可缓解神经根牵引，减少神经损伤并发症。 (4)恢复脊柱正常的生物力学关系，减少滑脱椎体在下椎体的滑动剪切力，改善稳定脊柱的关节囊、韧带、肌肉病变，缓解了继发性腰痛。 手术中应充分减压后复位，减压后神经不受压迫，椎间结构松弛，复位更简单。 随着脊柱器械的发展，严重滑脱者的复位已经不是难题。峡部崩塌后引起滑脱的过程，正常峡部骨折峡部不伴脊柱滑脱，峡部不伴脊柱滑脱的病理变化，峡部不伴椎弓的异常活动：峡部为纤维软骨样骨痂，其中有脊髓神经后支和窦椎神经分支，椎弓的异常活动刺激神经末梢腰骶部软组织和小关节疲劳：滑脱后脊柱重心线移动，腰背肌、腰韧带、前后纵韧带、椎间板和Facet小关节负担加重，出现紧张性疲劳和外伤性关节炎变化。神经根和马尾神经压迫：峡部纤维软骨增生可压迫或刺激神经根的椎间盘变性、纤维环破裂及髓核脱出； 脊柱序列改变后，滑脱椎上位椎体的下关节突起楔形插入场部，滑脱椎的上关节突起突入椎间孔内压迫神经根的滑脱椎的椎板前方压迫和下位椎体后缘后方压迫。骨结构变化：椎体前后缘反应性