第二章诊断动脉导管未闭需要作哪些检查 借鉴内容

第二章 诊断动脉导管未闭需要作哪些检查 动脉导管未闭需做哪些检查动脉导管未闭病人一般需做普通X线检查、心电图检查和心脏超声检查。90%以上儿童和成人通过典型的连续性杂音，和上述三项检查而确诊，仅在杂音不典型，合并肺动脉高压或怀疑有其他畸形时，需做右心导管检查和心血管造影。 普通X线检查包括哪些检查普通X线检查，也叫常规X线检查，包括透视和摄片检查。一般照相包括心脏后前位（也叫正位）加左侧位，有时做后前位加左、右斜位，叫心脏三位像。 透视检查优缺点这种方法简单、经济，适用于普查。在荧光屏上有时可观察到肺动脉搏动剧烈。这种随心脏收缩和舒张肺血管剧烈搏动象跳舞一样的现象，叫“肺门舞蹈症”。主动脉和心室收缩期搏动较正常强。但透视缺点是不能观察肺血管纹理的微细变化，不能留下观察记录，以供分析和观察对比，结果也受医生经验的影响。 摄片检查的优缺点摄片可观察到心脏大血管位置、形态、各房室增大的情况，便于测量心脏、大血管的大小，能长久保留记录。便于复查对比。缺点是不能观察到心脏大血管的搏动，每次检查只能获得某一角度的平面影象。 摄片时心脏大小有何变化通常显示左心增大，当有肺高压时右心室明显肥大，一般年龄越大，分流量越大，心脏也越大，吞钡时在右前斜位上半数病例可显示左房增大。通常衡量心脏大小用心胸比例，它指心脏最大横径和胸廓最大横径的比率。心脏横径是左右心缘至中线最大距离之和，胸廓最大横径一般常用左膈肌顶上缘水平两侧肋骨内缘的最大距离，正常人小于0.5，0.51-0.55为轻度增大，0.56-0.6为中度，大于0.6为重度。婴幼儿有心衰症状心脏增大明显，心胸比率多超过0.5。 何为漏斗征由于主动脉增宽，X线上主动脉结增大，主动脉导管开口处因一部分从主动脉来的血液分流入肺动脉，所以导管后的降主动脉血流量突然减少，管径趋小，状似漏斗故称漏斗征，为本病特征性X线表现，一般正位片显示清楚。 肺血管变化有何特点肺动脉血流量增多时，显示肺动脉较突出，右下肺动脉扩张（成人男性右下肺动脉直径正常小于1.6厘米，女性小于1.4厘米）。肺实质内动脉血管纹理增多、增粗，扩张的血管边缘清楚，肺野透亮度正常，为肺充血表现。当肺动脉高压明显时，肺动脉段突出明显，而周围血管突然变细，此时肺野充血反而不明显，肺血管影象似枯树枝状。 导管动脉瘤有何特征出生后导管关闭先从肺动脉端开始，逐渐向主动脉端进行，如主动脉端尚未关闭，可形成漏斗状憩室样突出，由于主动脉压力冲击，在左纵隔内可见搏动的瘤样突起，有时可破裂或血栓形成，偶可形成夹层动脉瘤获继发感染。 心电图检查有何特点应做标准12导联心电图，其改变反应分流量的大小和肺动脉压力的变化。导管细的心电图可完全正常，一般为窦型心律，仅成年人有大量左向右分流时可发生房颤。肺血流量增多而使左房增大时在某些肢体导联和左心前导联，P波可有切迹、双峰和增宽。如肺动脉高压右房亦可显示增大。肺动脉压力轻度增高时心电图常显示左心室容量负荷过重图形。在、avF、V5、V6导联上R波高耸，Q波深及T波高尖，ST段抬高呈弯钩状尤为特异。V1上的S波也深。大量左向右分流伴肺动脉高压时心电图常显示双室增大。V1-V6上可表现上下幅度几乎相等的RS波。在肺动脉高压无逆向分流，右心室显著增大，肢体导联电轴偏右。 超声检查是怎么回事超声心动图是一种用超声原理显示心脏及大血管结构的无创性检查方法。它对人体无害，是目前确定诊断和术后复查的重要检查方法。超声波是频率大于20000赫的疏密波。超过人的听觉范围。它与声波不同，有明显方向性。称超声束。传播速度与介质的密度有关。在传播中经过不同介质界面会发生反射，反射的能量取决于界面两侧声阻差异的大小，但剩余的超声波继续向前传播，而声能逐渐减少。声波的振幅也逐渐减低。根据不同年龄的病人，选择合适的频率探头才能显示满意。如新生儿和小婴儿应用5-7.5兆赫，而成人用2-2.5兆赫。目前常用M型超声心动图，二维超声心动图和多普勒超声。先近的超声仪可同时应用这三种超声方法。 M型超声：它是单超声束，通过心脏各层次，以回声光点形式反射回束。由辉度调剂型脉冲反射型超声检测仪和慢扫描装置组成。光点在垂直扫描线上的远近距离反应界面距探头的远近。由于心脏结构随心跳不断变换位置，因此光点也随之垂直移动。通过慢扫描装置使光点按不同速度横向移动，因而不断移动的光点成为反应心内结构运动的曲线。其垂直方向代表组织的深度，而水平方向代表时间。常用扫描部位及曲线有主动脉根部曲线、二尖瓣活动曲线、心室活动曲线等，对其形态和功能改变也行评估。在动脉导管未闭时可见左房、左室扩大，左室壁运动幅度增强，二尖瓣运动幅度增大。 二维超声心动图即通常说的B超，也属于辉度调节型，由探头发出的声束方向与位置不断变化，因此当声束扫过组织的平面即显示由光点组成的切面图象。如果声束重复扫描组织的次数在每秒16次以上，能实时的显示心脏活动的情况。二维超声心动图的正常切面，通过将探头放置于胸部的几个部位获得相当于心脏进行几个不同部位的切割，即纵切、横切、水平面，即所谓的长轴切面、短轴切面、心尖切面。胸骨旁主动脉短轴切面显示肺动脉分叉及其后面的降主动脉斜切面、连接两端的未闭动脉导管管腔。胸骨上窝探查主动脉弓及其形态，特别排除是否有主动脉缩窄。 多普勒（Doppler）超声心动图如当人战在站台上，火车鸣笛由远而近驶来虽然笛声的音调不变可人听起来却不一样。火车越近听来音调越高，火车驶离远去音调越低。这种相对运动引起的接受频率和发射频率的差别称为多普勒频移（Doppler Shift）效应。心脏大血管中的血液不断流动，多普勒超声作为声源，于血液中流动的红细胞（仅为接受器）作相对运动，产生多普勒效应。如果探头位置固定可根据多普勒频移了解红细胞或血流的运动形式、方向和速度，并进一步了解心脏和大血管内血流量及压力情况。目前应用的有脉冲多普勒(Pulsed-mode Doppler)和连续式多普勒(Continious-mode Doppler)。脉冲多普勒以脉冲波的形式发射一组脉冲，在一定选定的时间延迟后接受回声信号，以频谱分析和声音两种形式显示。在诊断中可进行定位诊断和体积血流定量测量。在动脉导管未闭时，在导管与主肺动脉左侧侧壁可探及整个心跳时连续血流频谱，发生艾森曼格综合征可见双向分流频谱。连续式多普勒在超声探头上使用两个换能器，一个连续发射超声波，另一个连续接受反射声波，可测量最大血流速度达7米/秒，但不能定位。动脉导管未闭时可接受到肺动脉内连续分流频谱。 彩色多普勒血流现象为何看到红蓝血流采用彩色编码的方式，通过相关技术处理，使多谱勒信号以色彩形使直观地显示在萤光屏上。通常规定朝向探头方向的血流色彩为红色，反之则为蓝色。通过改变红色和蓝色的色彩辉度来表示血流速度的大小， 而以红蓝混合的杂乱色彩表示血流出现淤滞时血流方向的不一致。在胸骨旁大动脉短轴，直接显示经动脉导管的呈红色为主的五彩血流，起自降主动脉，经动脉导管进入肺动脉。至肺动脉瓣口，形成红色血流区。然后折返与收缩期右室射血混合呈蓝色血流带，沿肺动脉内侧流向肺动脉分支。随肺动脉压升高，分流量减少且时间短，仅出现在舒张期，继发艾森曼格综合征时出现双向分流，即舒张期显示红色，血流由降主动脉经导管到肺动脉，而收缩期显示蓝血（血流从肺动脉到降主动脉）。 右心导管检查有何意义当患者杂音不典型，合并有肺动脉高压，或怀疑并发其他畸形时，应做右心导管检查或血管造影。右心导管检查是将一线不透明质地坚韧的塑料导管，通过穿刺或切开皮肤，经上肢贵要静脉或下肢大隐静脉或股静脉进入心内。主要作用是借心导管所经途径，显示心脏和大血管畸形；通过右心腔和肺血管压力测定了解心脏、血管畸形的血液动力学变化；测定肺动脉和分支及右心室、右心房、上、下腔静脉中所取得的血液标本的含氧量，推测出心脏和大血管水平有无自左向右分流存在，并结合动脉血氧含量和每分钟氧耗量，计算心排血量和分流量、体、肺血管阻力。 哪些情况下不宜做右心导管检查下列情况不宜做右心导管检查：急性感染未控制；细菌性心内膜炎3个月内；急性风湿或弥漫性心肌炎；严重心律失常，尤其频发室性早搏或高度房室传导阻滞；重度心力衰竭、近期肺栓塞和心肌梗塞后。 动脉导管未闭右心导管检查有哪些发现肺动脉压力可有不同程度的增高，肺动脉血氧含量高于右心室0.6-1Vol以上。根据不同部分的含氧量，可推算出经动脉导管的血流分流量；心导管自肺动脉直接通过导管进入降主动脉或左颈总动脉，更能明确诊断。 右心导管检查可能出现哪些危险右心导管检查可能引起心搏骤停、心室颤动、房室穿孔、心包填塞、空气栓塞、肺栓塞、急性心衰、肺水肿；导管在心腔内打结、不能退出、折断；感染性心内膜炎等。预防措施主要是严格遵守手术操作、及时正确判断心电图、掌握禁忌症等。 心血管造影是怎么回事本法通过经心导管将造影剂（如泛影葡胺）注入心腔或大血管，在X线照射下显影，用快速换位或电影摄影方式，将显影过程记录下来，通过观察心腔、大血管的充盈情况及显影顺序，可了解心脏大血管的形态、大小、位置及相应关系等解剖情况、有无异常分流、返流存在，结合临床、超声及心导管检查结果，对心血管畸形作出全面准确的判断。动脉导管未闭造影时肺动脉和主动脉同时显影，在左侧位连续摄片时可见主动脉增宽而降主动脉细。在主动脉狭部下缘呈现一隆起，即为导管主动脉端。可见造影剂在此分流入肺动脉内。 哪些情况不宜做心血管造影如病人感冒、发热、感染或女同志月经期应延迟检查。急性肾脏疾病或肾功能衰竭、严重肝脏疾病、最近有心衰史者均禁忌此项检查。检查前应作碘过敏实验，过敏者禁忌做此项检查。 心血管造影前应做哪些准备造影前禁食3-4小时，术前半小时可适当给镇静药物，不合作的婴儿应考虑全麻。术前和术后应用适量抗菌素以防感染。 心血管造影时有哪些反应多数患者注射造影剂后可有短暂的发热感。反应剧烈者可有全身烧灼感，伴有恶心、头痛、口干、咳嗽。一般在数分钟内消退。部分患者可有呕吐、荨麻疹、发冷、高热、抽搐、心律失常甚至昏厥、呼吸心跳骤停。另外造影剂可注入心肌，引起房室穿孔，继而心包压塞死亡。所以应选用毒性小的造影剂及合适质量好的导管。导管端要正确定位，保持漂浮状态，对心功能差的患者要严格掌握造影适应症。 动脉导管未闭应和哪些疾病鉴别 主动脉-肺动脉间隔缺损本病部位在升主动脉根部和肺动脉主干之间。临床上都有收缩期增强的连续性杂音。但部位较动脉导管未闭低，在胸骨左缘三、四肋间。X线透视和照片显示心脏扩大和肺动脉扩张，并且升主动脉也有扩张和搏动。如右心导管检查发现导管由肺动脉进入主动脉，而达无名动脉或主动脉弓又达降主动脉，即可肯定缺损部位。主动脉逆行造影能明确缺损部位。如有紫绀则为全身性，而动脉导管未闭为下肢紫绀。 高位室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全高位室间隔缺损指室缺位于右室流出道，由于缺损位于主动脉瓣环下方，所以瓣环缺乏支持。另外室缺高速血流自左向右分流，把主动脉瓣叶拉向下方，产生脱垂形成关闭不全。其杂音在胸骨左缘三、四肋间，仔细听诊可听出杂音在收缩期与舒张期不全连续，而是分隔的两种杂音，超声易于鉴别。 动脉静脉