血液肿瘤患者感染性疾病诊疗策略140126ppt课件VIP

精选ppt,血液肿瘤患者感染性疾病诊疗策略,精选ppt,主要内容,血液肿瘤患者感染性疾病特点血液肿瘤患者感染性疾病的诊断血液肿瘤患者感染性疾病的治疗,精选ppt,感染是血液肿瘤患者的一大威胁,TessierJ和SifriCD教授“细菌感染是严重威胁血液肿瘤患者的并发症”1血液肿瘤患者感染发生率和病死率高2,感染发生率,感染病死率,百分比,对北京协和医院血液科1993-2004年2388例次住院患者发生细菌和真菌感染情况的回顾性分析,1、TessierJetal.InfectiousDisorders-DrugTargets.2011;11(1):11-17.2、韩冰等.中华医学杂志.2006;10:664-668.,N=2388,精选ppt,多因素导致血液肿瘤患者易发感染,中性粒细胞缺乏,血液疾病本身,白细胞减少,免疫抑制,化疗或放疗,移植,ZhaoYSetal.IntJLabMed.2013;34(16):2176-2077.,精选ppt,粒细胞缺乏是肿瘤患者感染的重要危险因素之一,肿瘤患者出现感染的最主要的高危因素包括化疗导致的粒细胞缺乏和功能性粒缺,粒细胞缺乏：中性粒细胞绝对计数(ANC)2.6109,否,否,11-49岁,30天,P0.01,P0.01,P0.01,P0.01,P0.01,对医院2005年1月-2007年12月血液病住院患者进行回顾性调查分析，探讨血液病患者发生医院感染的相关因素2,N=1483,1、ZhangYXetal.ChinJInfectControl.2009;8(4):255-264.2、GuanRFetal.ChinJNosocomiol.2009;19(6):642-649.,精选ppt,粒细胞缺乏越严重，感染发生率越高,粒细胞缺乏增加感染易感性，粒细胞计数越低，感染发生率越高,YongNSetal.Hematology-BasiaPrinciplesandPractice.3rded.Beijing:HarcourtAsiaChurchillLivingstone.2001:297-331.,(109/L),感染发生率,精选ppt,感染是导致粒缺患者死亡的高危因素,粒缺感染患者院内死亡风险明显上升,对美国115家医疗中心41779例粒缺发热肿瘤患者的回顾性分析，主要研究终点为死亡率、住院时间和治疗费用,KudererNMetal.Cancer2006;106:225866.,精选ppt,主要内容,血液肿瘤患者感染性疾病特点血液肿瘤患者感染性疾病的诊断血液肿瘤患者感染性疾病的治疗,精选ppt,2010年IDSA指南推荐应对粒缺伴发热患者进行重度感染风险评估,根据风险评估确定患者是否需要入院接受静脉给药治疗,临床评估：MASCC评估：,FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56e93,高风险患者：MASCC评分7天肝功能不全(氨基转氨酶高于正常上限5倍以上)肾功能不全(肌酐清除率低于30mL/分)肿瘤无法控制或有进展临床显示肺炎或其它复杂感染阿仑单抗3-4级粘膜炎或MASCC评分低于21分,低危患者(不存在高危因素，主要包括下列因素)：门诊治疗期间出现发热无显著并发症，自愿住院治疗或结束观察预期短期内严重粒细胞缺乏：ANC100且时间1h称为发热,实验室检查,全血细胞计数白细胞分类计数血小板计数血浆肌酐浓度尿素氮浓度电解质浓度肝转氨酶浓度总胆红素浓度,血培养,至少两组血培养中心静脉插管：分别来自导管内和外周静脉无中心静脉插管：来自不同穿刺部位可疑感染部位血培养患者体重40kg时，血培养体积应小于总血容量的1%,FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56e93,精选ppt,粒缺伴发热患者感染症状不典型，病原学培养阳性率低,2012年中国粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南：中性粒细胞缺乏伴发热患者是一组特殊的疾病人群。由于免疫功能低下，炎症的症状和体征常不明显，病原菌及感染灶也不明确，发热可能是严重潜在感染的唯一征象中性粒细胞缺乏伴发热患者的感染症状常不典型绝大多数在中性粒细胞缺乏期间出现发热的患者，感染部位不明显或难以发现，常常也无病原学阳性的培养结果,中华医学会血液学分会、中国医师协会血液科医师分会.中华血液杂志.2012;33(8):1-9.,因此，我们需要更敏感、特性性更高的实验性指标来评估患者是否存在感染,精选ppt,免疫学、生化标记物及核酸检测是感染评估的有效手段,通过细菌特异性抗原与抗体相结合的原理，证实病原体抗原或抗体的存在，而不是病原体本身包括凝集试验、沉淀试验、补体结合试验、免疫荧光技术、酶标记技术等,机体发生炎症反应时，多种细胞因子及C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、D-二聚体等升高，可作为细菌感染早期标记物,近年来，PCR技术迅速发展，不断出现新的PCR技术，如锚定PCR、定量PCR、反转录PCR、套式PCR等,生化标记物检测,免疫学检测,病原体核酸检测,汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.,精选ppt,C-反应蛋白(CRP)及降钙素原(PCT)是常用的生物标记物检测方法,高阜宏.实用医技杂志.2006;13(21).3749-3750.,精选ppt,PCT在诊断感染与非感染中优于传统指标,PCT在鉴别感染与非感染原因所致的全身炎症反应综合征(SIRs)中优于传统指标，其诊断感染的敏感性高达8697，特异性高达81-1001,2,1、HarbarthS,etal.AmJRespirCritCareMed.2001Aug1;164(3):396-402.2、CastelliGP,etal.CritCare.2004Aug;8(4):R234-42.3、ReinhartK,etal.CritCareClin.2006;22:503-19.,不同标记物对于诊断感染的优劣势分析3,精选ppt,PCT水平与疾病感染严重程度正相关,PCT随菌血症，器官功能障碍或肺炎的严重程度增加而上升,1、HarbarthSetal.AmJRespirCritCareMed2001;164:396-402.2、MeisnerMetal.CriticalCare1999;3:45-50.3、KrgerS.etal.EurRespirJ2008;31:349355.,肺炎严重程度与PCT水平关系,器官功能障碍与PCT水平关系,菌血症严重程度与PCT水平关系,*SOFA：感染相关的器官衰竭评分，评分越高，器官功能性障碍越严重#CRB-65：肺炎严重程度的评分标准，评分越高，肺炎越严重,*器官功能性障碍评估标准参考SOFA评分标准,#肺炎严重程度的评估标准参考CRB-65评分标准,全身炎症反应综合征,菌血症,严重菌血症,菌血症休克,SOFA评分,精选ppt,PCT对于重症感染有较好指导作用,Meta研究证实：PCT可作为早期诊断重症感染患者的有效生物标记物，敏感率为0.77，特异性为0.79，ROC曲线面积为0.85,通过检索截止2012年2月Medline,Embase,ISI，CochraneLibrary,Scopus,BioMedCentral,ScienceDirect中关于菌血症的文献并进行meta分析，共纳入3244例菌血症患者,ChristinaWacker,et.LancetInfectDis2013;13426435.,精选ppt,PCT指导重症感染抗菌治疗，减少患者抗菌治疗时间和治疗费用,2008年3月至2010年2月，一项前瞻性，随机对照应用PCT指导重症ICU菌血症患者的临床研究，共纳入265例患者，其中排除184例。随机分为42例接受PCT指导治疗，39例对照组,P=0.008,P=0.34,治疗时间(天),治疗费用($),PCT指导重症感染有效减少抗菌治疗时间和治疗费用,R.O.Deliberatoetal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDiseasexxx(2013)xxxxxx,精选ppt,对于血液肿瘤患者，PCT能有效区分感染与非感染患者,与C-反应蛋白相比，PCT对于肿瘤患者合并感染的诊断更为敏感,感染组,非感染组,药物治疗,肿瘤组,PCT浓度(ug/L),C-反应蛋白浓度(ug/L),感染组,非感染组,药物治疗,肿瘤组,一项对111例恶性血液肿瘤的患者应用PCT和C-反应蛋白对抗感染治疗的临床研究，其中感染患者为42例,SchuttrumpfS,etal.ClinInfectDis.2006Aug15;43(4):468-73.,精选ppt,对于血液肿瘤患者，PCT用于感染诊断的敏感性和特异性更高,敏感性,敏感性,敏感性,特异性,特异性,特异性,A.感染vs.非感染,B.使用药物vs.感染,C.肿瘤vs.感染,ROC曲线下面积：PCTvs.C-反应蛋白：0.852vs.0.571,ROC曲线下面积：PCTvs.C-反应蛋白：0.850vs.0.900,ROC曲线下面积：PCTvs.C-反应蛋白：0.853vs.0.560,一项对111例恶性血液肿瘤的患者应用PCT和C-反应蛋白对抗感染治疗的临床研究，其中感染患者为42例,SchuttrumpfS,etal.ClinInfectDis.2006Aug15;43(4):468-73.,精选ppt,对粒缺患者，PCT有效区分出病原体感染引起的发热,P2ng/ml)敏感性:96.5%；特异性:97%感染伴或不伴无发热的患者一般PCT水平80%,敏感率(%),精选ppt,替加环素治疗感染患者的有效率高,替加环素治疗MDR致病菌感染、混合感染及重症感染的成功率高,感染类型,感染致病菌,APACHE评分,成功率,cIAIcSSTIMISOSIESBLMRSAVRE1515,成功率包括治愈和改善；cIAI：复杂性腹腔内感染；cSSTI：复杂性皮肤和皮肤软组织感染；MIS：多重部位感染；OSI：其他严重感染；,2006年开始的一项前瞻性、多中心、非干预研究，纳入其他抗菌药物治疗失败和或耐药菌感染的严重复杂腹腔感染和或复杂性皮肤软组织感染的658名住院患者，评估替加环素治疗严重感染患者的疗效和安全性,EckmannCetal.Chemotherapy.2011;57(4):275-284.,精选ppt,总结,粒细胞缺乏是肿瘤患者感染的重要危险因素之