神经病理性疼痛的诊断与治疗

香港中医药骨科学会，香港中医药骨科医院，主题：神经病变性疼痛的诊断和治疗，南方医科大学珠江医院天宇邹小英，(a)疼痛的基本概念，1，“疼痛”是非常常见的多病，多种临床领域，复杂的原因，疾病它不仅严重危害国民身心健康，还直接影响患者的生活和工作，因此，“疼痛是当前医学和生物学研究的重要课题之一和国际主要课题。”，2，疼痛，“疼痛”，疼痛是“疾病或创伤引起的痛苦”(辭海)。1979年，国际疼痛研究协会(IASP)规定：“疼痛是伴随着现有或潜在的组织损伤而产生的不愉快的感觉或情感感觉。疼痛往往是主观的，每个人在生活初期都通过损伤经验学会了表达痛苦的准确词汇表。当然，这是部分或整体的感觉，总是一种令人不快的感情感觉。”.疼痛包括疼痛和疼痛反应两个组成部分。疼痛、身体因素、精神活动(图1)影响的疼痛、焦虑和不愉快的感觉。疼痛是身体对疼痛刺激的一系列生理及生化反应，显示呼吸加快，肌肉收缩和血压升高。疼痛也是两重性的，即有利和不利的。有利的一面，往往是许多疾病的前兆信号；不利的一点是，给患者带来痛苦，掩盖原发病的征兆，会引起误诊或延诊。图1影响疼痛和识别疼痛的因素，3，疼痛分类(1)感觉疼痛(身体表面，身体深处，内脏器官)；(2)神经病理性疼痛(周围神经、中枢神经)。见表1疼痛分类：本文重点讨论神经病变性疼痛，神经系统损伤或功能障碍，诊断的四个因素如下。病理有已知的神经损伤；疼痛的性质，燃烧的疼痛，辐射的疼痛，刺痛，电击等；功能不足、神经损伤后感觉或运动不足或植物神经症状；常规治疗方法，如日常治疗反应、阿片或非甾体抗炎药(NSAID)，只是部分敏感。(b)神经病变性疼痛，1，三叉神经痛沿三叉神经支配区域的脸部表现出阵发性、电击等短暂而剧烈的疼痛。有些患者的面部肌肉和剧烈的疼痛称为“痉挛”。三叉神经痛的发生及放射方向(图2)。三叉神经痛是没有阳性迹象或仅检查轻微压痛的主要症状和症状，疼痛持续时间长，三叉神经损伤迹象。原发性三叉神经痛和偏头痛，丛集性头痛(组胺性头痛)的鉴别诊断如表2所示。图2三叉神经痛的部位及放射，(1)疼痛限制在眼眉皮层，扳机点()从上嘴唇向牙龈或外放射，外腰痛的疼痛从眼睛周围的牙齿或(2)小牙齿向上嘴唇放射，通过内分发射。(3)疼痛从牙龈、牙龈和舌头(4)疼痛开始，沿眼睛后面或外部或脸颊连接处前后放射；(5)从牙龈发射，从下巴间铰链开始；(5)鼻-轨和嘴-耳三叉神经痛的主要位置；表2:三叉神经痛和偏头痛；丛集头痛经常伴随三叉神经支配部位的疼痛和减退还会在顽固性疱疹后留下三叉神经痛。，图3第三神经带状疱疹，3，岩骨末端综合征岩骨顶区(图4)脑膜炎，面部疼痛基础(如果在半月板神经节受到刺激)，内斜视及复视等外展神经麻痹症状，化脓性中耳炎的并发症。图4癌骨末端综合征病变，4，咽神经痛疼痛位于咽后、喉、扁桃体和舌根。发作性，从水草到水分持续，尖锐的刺痛，以及鼻咽或耳朵放射(图5)。通过吞咽或舌头运动经常诱发疼痛。第一和第二舌咽神经痛、咽、咽后、颅底和小脑桥脑角继发恶性肿瘤或炎症。表3所示舌咽神经痛及三叉神经痛的鉴别诊断。有时会发生空洞的舌咽神经痛和三叉神经痛发作。表3舌咽神经痛及三叉神经痛的鉴别诊断，图5舌咽神经痛的部位及扩散方向，图6喉神经痛，5，喉神经痛疼痛大部分从甲状腺放射到耳朵(图6)。6、鼓室神经痛疼痛仅限于耳咽、耳、阵发性剧烈疼痛，并向外耳道放射。7，枕神经痛后头部和颈部呼吁阵发性疼痛，大部分在一侧。咳嗽、震动、转头、精神压力等诱因通常会引起或加剧疼痛。压迫枕神经压痛点(枕大神经压痛点等于风池穴；喉神经痛点位于胸锁乳突肌的后缘，向头部顶部放射(图7)。喉神经痛(第一和第二)，如三叉神经痛发作，后者包括颈颈椎病、颈髓肿瘤(神经鞘瘤、脑膜瘤、骨髓肿瘤)、颈椎骨折、炎症、肿瘤、后宫疾病、上颈椎神经的带状疱疹和脊髓(上颈椎)空洞症图7喉神经解剖学及喉神经痛的压痛分支，图8喉神经和三叉神经与脊髓最末端的纤维连接，8、放射性头痛头部限制疼痛和头皮神经分布部位的放射引起严重头痛，并可伴有恶心、呕吐(如三叉神经痛)向枕神经部位放射，或作为枕神经疼痛向三叉神经部位放射(图8)。原因：头皮的感觉神经末梢与其他头皮的感觉神经末梢相结合，吻合术扩散冲动，引起疼痛。部分感觉神经在第一脊髓与其他神经(如喉神经和三叉神经)连接。9、在关东痛(头部过敏带)内脏生病时，通过交感神经刺激交感神经传递到交感干，通过交通方式转移到后根和脊髓嗅觉感觉细胞，在该段投影的相应皮肤分布部位发生的疼痛称为关系痛(图9)。这个地区还存在感觉过敏，这种现象有时对内脏疾病的诊断有意义。心脏病，肝胆疾病等。各内脏疾病的相关疼痛和感觉过敏区段见表4，图10。图9相关疼痛度、相关疼痛度、胃器官疼痛的传递途径、对下气管疼痛的身体表投射区域、表4内脏疾病的相关疼痛和感觉过敏段、图10内脏疼痛的神经支配、胸部疼痛和骨盆疼痛线之间的器官、痛觉纤维通过交感神经传递。在胸痛感觉线上方和骨盆痛觉线下方的器官中，痛觉球纤维通过副交感神经。10，神经痛是周围神经未完全损伤时发生的特殊小作等剧烈疼痛，其发生机制一般认为是交感神经引起的(图11)。图11小脑神经痛的发生机制，11，臂丛神经上臂神经丛由C5 t1神经根组成，主要是肩膀和上肢，臂丛损伤时在这个范围内发生的疼痛综合征，称为臂丛神经丛。分为臂丛(C56)和臂丛(C7 t1)。在臂丛神经损伤及炎症中发现更多。12、颈神经根压迫临床综合征，颈峡部裂，因慢性退行性疾病损伤。这是上臂神经痛的最常见原因。颈椎病引起的上臂神经痛的机制如图12所示。颈椎病各神经根侵犯的临床症状见表5。表5颈椎病的各神经根侵犯临床症状，*各神经可能有颈部、肩胛骨、肩膀、前胸疼痛。* *桡腕伸肌、桡腕屈肌和掌勺肌除外。图12导致臂丛神经撕脱伤的颈椎病，椎间盘突出刺激窦神经后根引起的疼痛(肩胛骨的侧面)；从核神经纤维到全角细胞，从前根到肌肉，引起肌肉痉挛，引发疼痛；刺激后，根引起节段性肌痛。颈椎病的分类和鉴别疾病表6，表6颈椎病的分类和鉴别疾病，表6，颈椎间盘突出最常见，C5 6间隔，C4、C7间隔很少。颈部经常突然旋转、拉长或弯曲。疼痛可以释放为肩膀和肩膀，经常是钻孔疼痛的性质。颈神经根的刺激或破坏症状和体征见表5。磁盘进展方向与神经症状的关系图13。图13盘进展方向与神经症状的关系，两侧脊髓压迫症状；一侧出现很多脊髓压迫症状。出现一侧神经根和脊髓的症状。只看神经根的症状；出现了椎动脉和神经根的压迫症状。神经根症状少，咽喉麻痹引起的喉音、食道压迫导致吞咽困难的情况不少。14，臂丛压迫综合征也被称为前斜肌综合征、锁骨肋骨综合征、胸肌综合征。三种综合症的特征是神经丛(臂丛)和血管(锁骨下动脉和锁骨下静脉)在颈部等出口处受到压迫(图14)。颈部胸后出口由第一根肋骨、前胸骨上部和后第一根胸椎组成(图15)。图14臂丛压迫综合征，图15颈肋骨，前斜肌与上臂和锁骨下动脉的关系，(1)前斜肌综合征手臂，手和手指麻木，刺痛和减退，手指无力和营养障碍，水肿等。前斜肌检查(图16):头部朝向疼痛的一侧，向后仰，手臂向外伸展。深吸一口气，病侧上肢桡动脉搏动消失，出现这种症状。图16前斜肌检查，这些症状及前斜肌检查机制(图17):前斜肌从C3 6的横突开始，在第一肋骨的上边缘结束于胸骨附近，前斜肌在第一肋骨末端通过三角形、臂丛和锁骨下动脉。在全经纱根检查时，头部旋转，颈部下垂，倾斜根收缩，第一根肋骨上升，深呼吸时上升得更大(斜根靠近吸气)，给神经和血管施加压力效果，然后是牵引作用。图17前斜肌综合征，(1)前斜肌与神经血管的关系，(2)前斜肌与第一根肋骨形成的三角形，(3)头向疾病方向时第一根肋骨上升，神经血管受到压迫，(2)锁骨肋骨综合征癌症和手的感觉异常和麻木导致皮肤营养变化，肌肉萎缩，反射变化和无助感肩关节向后下降后，桡动脉搏动消失，出现这种症状。病因(图18):锁骨和第一根肋骨之间的神经和血管压迫引起的。图18锁骨肋骨综合征，1，静脉2，动脉3，神经，(3)小胸肌综合征，也称为外展综合征。主要是暂时的胳膊和手的感觉变得迟钝，感觉奇怪，经常在凌晨或晚上没有客观迹象。症状及胸肌检查机制(图19):桡动脉搏动是在双臂举过头顶，向外轻微向后移动时消失和再现的，因为胸肌被拉出来，压迫神经和血管。图19小胸肌综合征，1，静脉2，动脉3，神经，15，臂丛神经，急性或亚急性发病，肩痛，向下传到胳膊和手。牵着臂丛神经就会疼痛。臂丛及其神经干有压痛，早期出现手和手臂肌肉无力、萎缩、肌腱反射减弱等现象。该病应与部分疼痛、活动障碍、没有神经损伤迹象的肩关节周围炎症、肩胛骨综合症识别。，16，腕管综合症，中央神经对腕关节施加压力，导致手指(特别是桡三指)麻痹、疼痛和感觉异常，鱼干肌萎缩和无力(图20)。以下三种测试可以诊断为阳性。敲门测试：手腕的弯曲面或手腕的横杆用手指或叩诊锤打时，放射上三个手指的麻木表现为阳性。止血带测试：四肢上臂绑着气球血压计，比收缩压高20毫米以上的汞合金，在30-60秒内出现这种症状时呈阳性。手腕弯曲检查：腕关节保持在背部位置时，30-60秒内以上症状呈阳性。图20腕部剖面(右)，17，肋间神经痛肋间神经损伤引起沿阵发性或持续肋间神经支配区域的剧烈疼痛。咳嗽、打喷嚏或深呼吸时疼痛加剧。胸膜炎、慢性肺感染、肺癌、主动脉瘤等)、肋骨疾病(骨折、骨膜炎)、胸椎疾病(炎症、肿瘤、畸形)、胸脊髓肿瘤、脊髓空洞症、脊髓炎、带状疱疹等。18，股外侧皮肤神经痛(图21)股外侧皮肤神经是感觉神经，由L2 3神经后根纤维组成。损伤时大腿前(下2/3区)异常的皮肤感觉，麻木，蚂蚁走路感觉或疼痛，局部感觉丧失。症状经常在走路或站得久的时候加重。腹股沟疝、骨盆肿瘤、妊娠子宫压迫、腰椎关节病、腹主动脉瘤、带状疱疹等。19，股神经痛(图21)是腰椎神经丛的主要主干，由2 4根神经根纤维组成。受损时，在股骨前，感受到对内外2/3区、小腿和脚的内侧感觉障碍、疼痛、麻木、衰退。股骨肌萎缩症无法抬起小腿，膝盖肌腱反射减弱或消失。腰椎关节病，骨盆内肿瘤，长尿酸盐，骶髂关节炎等中发现。图21各种神经痛放射区，20，坐骨神经痛坐骨神经由l4 S2神经根纤维组成。被称为坐骨神经痛的坐骨神经通路及其分布部位的疼痛综合征。疼痛部位位于腰部、臀部，向股骨、小腿后侧放射(图22)。坐骨神经的活动、行走或拉动会加重疼痛，如直腿高度检查、Sicard特征(图23)，还会引起沿着坐骨神经的压迫疼痛，如腰侧点、臀部点、凹痕、腓肠肌点、外踝点、跖骨中点等。小腿外侧和脚底的感觉下降时，跟腱反射减弱或消失，膝盖腱反射减少的情况也有。表7所示的根及干性坐骨神经痛的鉴别诊断。表7根性和干性坐骨神经痛的鉴别诊断，腰椎间盘突出在l4 5和L5 S1之间最常见，因此经常有L5和S1神经根损伤的迹象(图24)。腰椎间盘突出症的诊断要点如下。(1)脊柱变形，如侧弯；(2)脊椎运动是有限的。(3)直线腿高度试验()；(4)感觉、运动障碍和反射异常(表8)，表8腰椎间盘突出的感觉，运动，反射表现，图22坐骨神经痛，右上，腰椎间盘突出压迫腰椎神经根，“压痛点，箭头疼痛辐射方向，图23岁刀特征” L5神经根损伤症状：病侧脚趾的背骨减弱或消失，L5节段性感觉减弱，胫骨前肌肉轻微萎缩，走路时脚趾轻微下垂，(2)L5到S1之间的椎间盘突出，S1神经根损伤症状：脚趾弯曲弱，腓肠肌轻微萎缩，S1节段性感觉减弱，表9常见神经病理性疼痛的原因，(4)神经病理性疼痛的治疗，神经病理性疼痛经常发生在带状疱疹后神经痛、三叉神经痛、糖尿病、臂丛损伤、截肢后、轴索神经疾病的各种原因等周围神经病理性疼痛。中枢神经病理疼痛常继发于脊髓损伤或中风。神经病理性疼痛治疗很困难，可以选择多种药物，但治疗效果不好。1，消除原因：对于症状性神经痛的明确原因，要积极治疗原病。2、药物治疗根据临床经验和患者的特定情况、可预测的副作用选择最合适的药物。为了获得控制疼痛的最好结果，可能需要共同治疗。药物选择应考虑药物治疗效果以外的潜在副作用。三环抗抑郁药，用于带状疱疹后神经痛、周围神经病变及中枢疼痛。药理作用：神经痛的机制是抵抗神经介质(如去甲肾上腺素、血清素)的再摄取。临床效果：-阿米