妇科教学查房

妇科教学查房时间2012426地点科学楼405主持人钟李芳主讲人钟李芳指导老师骆韵芳老师参加人员袁丽莹、孔银燕、黄结瑜、梁俊芳、钟李芳子宫肌瘤、糖尿病病人的护理钟李芳大家好今天我们来开展妇科的教学查房，今天主要是讨论一下糖尿病、子宫肌瘤的有知识及护理，首先请丽莹简要汇报一下病史。袁丽莹患者许润金，女，56岁，已婚并生育4女1子，初潮14岁，55岁绝经。因口干，多饮，多尿伴体重下降2月于2012年4月11日收入我院内分泌科二区，入院时T364，P75次/分，R18次/分，BP152/85MMHG，随机血糖1804MMOL/L，餐后半小时胰岛素C肽C肽0400MMOL/L，胰岛素11510MMOL/L，餐后2小时胰岛素C肽C肽0690MMOL/L，胰岛素14310MMOL/L，考虑为“型糖尿病”，入院后予以胰岛素降糖，洛丁新降压等对症支持治疗，血糖控制可。既往曾发现高血压，无系统治疗，无家族史及药物过敏史。8年前体检发现子宫肌瘤，大小约11CM，现查子宫彩超示后壁见一个低回声团，大小6553MM，类椭圆形，边界尚清，内部见类圆形无回声区，大小约2619MM，内膜线偏移。2012年4月23日拟子宫肌瘤，糖尿病，高血压转入我科进行进一步诊治。妇检子宫如孕3月大小，伴尿频，尿急等压迫症状严重。于4月25日全身麻醉下做腹腔镜下全子宫切除术，术中过程顺利，术后无不适。今日餐前血糖9MMOL/L，血压153/78MMHG。术后诊断子宫肌瘤，型糖尿病，高血压钟李芳好，现在我们对这位病人的病情有了一定的了解，请大家和我一起去做一下体格检查。1用物准备病历、体温表、血压计、手电筒、手的消毒液2洗手推车到病人床前，按位置站好，向病人及家属说明目的，以取得配合。3与病人交流，询问病人的主观感受。开始护理查体生命体征的监测，T365P81R17BP全身皮肤粘膜的观察，边观察边询问病人有无皮肤搔痒观察腹部伤口有无渗血渗液，询问病人伤口疼痛程度检查尿管是否通畅，尿液的颜色、量，指导病人正确护理尿管，尿袋检查外阴有无血性分泌物鼓励病人双下肢活动，预防下肢静脉血栓检查足背动脉搏动情况，足部皮肤、感觉等询问病人平时大小便情况、视力有无减退等查体完毕，感谢病人的配合，并对病人家属进行反馈，祝病人早日康复。消毒双手。回405课室一起进行讨论。钟李芳刚才我们已经对病人进行了查体。现在我们开始讨论有关知识。我们知道子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。有谁能回答一下子宫肌瘤的概念黄结瑜子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤，主要由子宫平滑肌细胞增生而形成。多见于育龄妇女，年龄在3050岁之间。钟李芳很好，子宫肌瘤确切病因尚不清楚，可能与什么因素有关黄结瑜雌激素长期刺激、孕激素和神经中枢活动。钟李芳好，那子宫肌瘤有哪些分类黄结瑜按肌瘤生长部位分子宫体部肌瘤和子宫颈部肌瘤。按肌瘤与子宫肌层关系不同分为以下三类浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤。钟李芳很好，其中肌壁间肌瘤最常见，约占总的6070。不过还有一种分类，分为单个子宫肌瘤和多发性子宫肌瘤。我们知道了子宫肌瘤的定义、病因和分类，那么请回答子宫肌瘤的临床表现有哪些黄结瑜主要有月经改变、腹部肿块、白带增多、腹痛、腰酸、下腹坠胀、压迫症状、不孕和流产以及贫血。钟李芳嗯，其中月经改变是肌瘤病人最常见的症状。月经周期缩短，经期延长，经量增多多见于大的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤。浆膜下肌瘤和肌壁间小肌瘤常无明显月经改变。绝经病人可能会有阴道流血。腹部肿块多见于浆膜下肌瘤。于下腹正中可扪及，尤其是凌晨膀胱充盈将子宫推向上方时更容易扪及。白带增多若合并感染则有恶臭脓血样液排出。腹痛、腰酸、下腹坠胀一般患者无腹痛，常有下腹坠胀、腰背酸痛等，当浆膜下肌瘤蒂扭转时，可出现急性腹痛；肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热、恶心。压迫膀胱尿频、排尿困难、尿潴留。压迫症状压迫直肠里急后重、便秘、大便不畅。其体征多与肌瘤大小、数目、位置以及有无变性有关。简单的讲一下诊断1育龄妇女有经量增多、经期延长、周期缩短等病史。2查体子宫增大，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道内可见肌瘤。3B型超声检查是诊断子宫肌瘤的常用方法。4腹腔镜和宫腔镜检查。做出了诊断，那请回答一下治疗原则是什么黄结瑜1保守治疗随访观察，主要是肌瘤小,症状轻,尤其近绝经期,36个月复查。2药物治疗肌瘤孕10周子宫，症状明显，保守治疗效果不佳，又无生育需求的患者。钟李芳回答的不错，其中子宫切除术又分为全子宫切术和次全子宫切除术（保留宫颈）。这位患者昨天就做了全子宫切除术，同时又患有糖尿病，就目前这个病人的有哪些护理问题梁俊芳主要有1腹痛腹胀与术后未排气、腹部伤口有关2营养失调与术后未排气不能进食有关3潜在并发症糖尿病足4潜在并发症低血糖5潜在并发症酮症酸中毒、高渗性昏迷6有感染的危险术后留置尿管和伤口渗液有关7清理呼吸道无效与术后伤口疼痛，无力咳嗽有关8有皮肤完整性受损的危险与术后无力翻身引起压疮有关9有体液不足的危险与血糖升高、尿渗透压增高有关10活动无耐力与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关11生活自理缺陷与视力障碍有关12焦虑与害怕伤口裂开难以恢复有关13知识缺乏缺乏子宫肌瘤相关知识以及糖尿病的预防和自我护理知识钟李芳很好，根据病人目前的情况，我们应该做出怎样的护理呢下面请孔银燕来讲一下有关糖尿病的相关护理。孔银燕糖尿病的护理分为五驾马车（饮食、运动、药物、健康教育、自我监测）1饮食护理严格按糖尿病饮食进餐1低钠高纤维素饮食高钠饮食可增加血容量，诱发高血压，增加心脏承当，引起动脉粥样硬化，引起糖尿病并发症。所以，糖尿病人应以低钠饮食为宜。每日食盐量应该在3克以内。而可溶解的纤维素有益于改进脂肪、胆固醇和糖的代谢，并能减轻体重，可以多吃这类食品。2限富含淀粉食品和忌高糖食品。富含淀粉的食品大米、白面、薯类、谷类，这些食物进入人体后，主要分解为碳水化合物，它虽是机体热量的重要源泉，但因其可转化为糖，是以必须限量。糖尿病患者在忌食糖白糖、红糖、葡萄糖、水果糖、麦芽糖、奶糖、巧克力、蜂蜜、糖类成品蜜饯、水果罐头、种种含糖饮料、含糖糕点、果酱、果脯。3限定脂肪类的摄入量糖尿病本身就是由于胰岛素分泌不足或者利用缺陷导致的糖、蛋白质、脂肪等的代谢混乱。又因糖尿病易于归并动脉粥样软化和心脑血管疾病，必须限定动物内脏、蛋黄、肥肉等多脂类和高胆固醇食品的摄入。糖尿病易于并发糖尿病性肾病，而过量的摄入卵白质会增加肾脏的承当。所以说，糖尿病患者的蛋白质摄入应适量。美国糖尿病学会建议糖尿病患者每日蛋白质摄入量应限定在每千克体重08克以内为宜。4阔别烟酒酒性辛热，是糖尿病的饮食禁忌。可间接扰乱机体的能量代谢，加重病情。2运动治疗的护理糖尿病患者运动治疗应坚持量力而行、循序渐进、持之以恒的原则。可以参加低强度运动，比如散步、做操、气功；还有中等强度运动，包括快走、慢跑、骑车、健身操；稍高强度运动也可以尝试，像跳绳、爬山、游泳、球类、跳舞等。运动时间的选择应从第一口饭算起，饭后半小时开始运动。此时血糖较高，运动时不易发生低血糖。不要在空腹时运动。早晨运动时，只要运动持续时间掌握得当，无明显不适，亦可接受。只要有运动的观念，在平时的生活和工作中都可进行运动，运动时间和内容可以灵活选择。避开药物作用高峰，以减少低血糖的发生。运动的强度每次运动持续时间约60分钟包括运动前准备活动时间和运动后恢复整理运动时间。运动累计时间一般以2030分钟为宜。运动时间和运动强度共同决定了运动量，两者可协调配合。当感觉周身发热、出汗即可停止运动，但此时的发热、出汗并不是指大汗淋漓。运动过程中的注意事项运动前选择合适的场地气候恶劣时避免进行运动；运动时着宽松服装和合适的鞋袜；天气寒冷时要注意保暖运动前监测血糖，如血糖过低应先加餐；应避免将胰岛素注射在将要运动的肢体上。运动中为防止发生意外，糖尿病病人运动时需随身携带糖尿病病情卡如本人姓名、年龄、家庭住址及电话等运动中注意心率的变化及感觉，如感觉身体状况不好的应立即停止运动，并找他人救助天气炎热时应及时补充水分，但不能一次性过多饮水，否则会导致易感疲劳和增加胃的负担；运动时要随身携带几块糖果，发生低血糖时及时使用。3药物护理（1）口服降糖药物护理1）教育病人按时按剂量服药，不可随意增量或减量。2）观察药物的疗效及不良反应。通过观察血糖、糖化血红蛋白等评价药物疗效。（2）胰岛素治疗的护理胰岛素治疗的不良反应包括低血糖反应、胰岛素过敏和注射部位皮下脂肪萎缩或增生。发生低血糖时，患者出现头昏、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷。一旦发生，应及时检测血糖，并根据病情进食糖类食物或静脉推注50葡萄糖。胰岛素过敏的表现以注射部位局部瘙痒、荨麻疹为主。为避免因注射部位皮下脂肪改变而导致胰岛素吸收不良，应有计划地改换注射部位。4健康教育（1）加强口腔护理和会阴的护理，预防感染。（2）预防糖尿病足关键是预防皮肤损伤和感染。加强足部护理每晚用温水（不超过40摄氏度）泡脚5到10分钟促进血液循环；清洗足部后用柔软吸水的毛巾擦干足部水分，尤其是足趾间。加强足部防护1）选用合适的鞋鞋子不能过紧或过松，不宜穿高跟、尖头、硬皮及塑料鞋。2）新鞋要逐渐适应，初穿时不可一次穿太久，先由半小时开始逐日增加。3）袜子要选用吸汗透气的棉质袜，不要穿有松紧带的袜子，也不要穿有布丁或破口的袜子，袜子要每天清洗更换。4）修剪趾甲不宜过短，以免伤及甲沟，造成继发感染。5避免感染和受凉，注意足部的保暖。加强足部检查每晚洗脚后检查足背动脉搏动情况、足部皮肤颜色及有无异常感觉（如有发热、发冷、麻木、疼痛等）、水泡、红肿、破溃等。如有异常反应应及时就诊。积极预防足外伤1）任何情况下不能赤脚行走，不可赤足穿鞋；2局部红肿、发热、疼痛时限制行走，躺、坐时可适当抬高足部；3足冷时避免使用取暖器及电热毯等，避免烫伤；4每次穿鞋前检查鞋内是否有异物，鞋底是否平整柔软和有无褶皱；5每次泡脚前先用手试水温。（3）并发症的护理（1）酮症酸中毒的护理护士应准确执行医嘱，以确保液体和胰岛素的输入。应密切观察病人的意识状况，每L2H留取标本送检尿糖、尿酮体及血糖、血酮体等。（2）低血糖护理当病人出现强烈饥饿感，伴软弱无力、恶心、心悸甚至意识障碍时，或于睡眠中突然觉醒伴皮肤潮湿多汗时，均应警惕低血糖的发生。发生低血糖时，采取的措施包括有条件应先做血糖测定，然后进食含糖食物，静脉推注50葡萄糖或者肌注胰高血糖素。4）心理护理说明情绪、精神压力对疾病的影响，并指导病人正确处理疾病所致的生活压力。解除病人及家属的思想负担，树立起与糖尿病做长期斗争及战胜疾病的信心。5自我检测定期随访1）指导病人学习和掌握监测血糖、血压、体重指数的方法，如微量血糖仪的使用、血压的测量方法、体重指数的计算等。2）了解糖尿病的控制目标。钟李芳银燕很祥细地谈到了糖尿病护理的五驾马车，说得不错。我们知道，糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。因胰岛素分泌或作用缺陷，或者两者同时存在而引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。主要表现为代谢紊乱症群（如多尿、多饮、多食和体重减轻）和多种并发症（糖尿病酮症酸中毒、感染、大血管病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变和糖尿病足等等），那么相对应于糖尿病的护理就涉及到很多方面，上面提到的五架马车，一架都不能少。我在这里补充一些，在指导糖尿病病情稳定的病人饮食时，要注意提醒其每餐的分配，如每天三餐15、25、25或各按13分配，可病情波动的病人，可每天进食5至6餐，从3次正餐中匀出25至50克主食作为加餐用。如手术后在病人能承受的情况下尽早恢复饮食，给予高热量、高蛋白、易消化的饮食。在指导病人用药方面，要根据每类药物的用药方法，不良反应方面向病人解释好。如服用双胍类药物会有腹部不适、口中金属味等不良反应，应在餐中或餐后服药。还有我们不但要指导病人认识低血糖反应的表现及处理，还要指导其家属其紧急处理措施。钟李芳糖尿病的护理先讲到这里。昨天病人做了腹部手术，那么腹部术后病人的护理有哪些呢袁丽莹去枕平卧位6小时，上心电监护仪，监测生命体征，腹部压沙袋6小时，指导病人严格禁食6小时。钟李芳第一，要做好生活护理1环境，室温和湿度2体位麻醉清醒后若血压稳定取低半卧位（利于呼吸循环，减轻切口张力，利于腹腔渗出液积聚于盆腔）3皮肤护理，适量活动第二、要密切观察病情1生命体征（开始每30分钟记录1次，连续四次平稳后改为每1小时1次，连续心电监护6小时，病情不稳定者廷长监护时间）2观察伤口敷料（有无渗血、渗液）、引流情况，记录24小时尿量3腹部症状和体征第三、要做好饮食护理术后禁食6小时，6小时后没有不适少量饮水或米汤，没有不适后，饮食逐渐由流质过度到半流质，软食，普食。要掌握循序渐进的原则。肛门排气前禁食产气食物如牛奶。第四、预防并发症指导病人早期活动，术后24小时鼓励下床活动五、心理护理，健康教育1注意营养合理搭配，保持大便通畅。2术后2月复查，3个月内禁止性生活，半年内避免体力劳动、不坐矮板凳等。3肌瘤摘除术后避孕两年（绝经，子宫切除病人则不用），若病情有变化随诊。4讲明药物名称、用药目的、剂量、方法、可能出现的副反应及应对措施。钟李芳通过提问发现大家对子宫肌瘤、糖尿病的相关知识及护理掌握的很不错，希望大家继续努力。现在大家还有什么不明白的，可以提出来。好的，我的教学查房讲完了，请郭老师作一下点评。骆韵芳老师总的来说，做的不错。重点很突出，准备很充分。钟李芳谢谢老师的指导，我下次一定会注意的，同时也谢谢大家的积极参与。文汉语汉字编辑词条文，WEN，从玄从爻。天地万物的信息产生出来的现象、纹路、轨迹，描绘出了阴阳二气在事物中的运行轨迹和原理。故文即为符。上古之时，符文一体。古者伏羲氏之王天下也，始画八卦，造书契，以代结绳爻之政，由是文籍生焉。尚书序依类象形，故谓之文。其后形声相益，即谓之字。说文序仓颉造书，形立谓之文，声具谓之字。古今通论1象形。甲骨文此字象纹理纵横交错形。“文“是汉字的一个部首。本义花纹纹理。2同本义FIGUREVEINS文，英语念为TEXT、ARTICLE等，从字面意思上就可以理解为文章、文字，与古今中外的各个文学著作中出现的各种文字字形密不可分。古有甲骨文、金文、小篆等，今有宋体、楷体等，都在这一方面突出了“文“的重要性。古今中外，人们对于“文“都有自己不同的认知，从大的方面来讲，它可以用于表示一个民族的文化历史，从小的方面来说它可用于用于表示单独的一个“文“字，可用于表示一段话，也可用于人物的姓氏。折叠编辑本段基本字义1事物错综所造成的纹理或形象灿若锦。2刺画花纹身。3记录语言的符号字。盲。以害辞。4用文字记下来以及与之有关的凭。艺。体。典。苑。献（指有历史价值和参考价值的图书资料）。采（A文辞、文艺方面的才华；B错杂艳丽的色彩）。5人类劳动成果的总结化。物。6自然界的某些现象天。水。7旧时指礼节仪式虚。繁缛节（过多的礼节仪式）。8文华辞采，与“质”、“情”相对质彬彬。9温和火。静。雅。10指非军事的职。治武功（指礼乐教化和军事功绩）。11指以古汉语为基础的书面语552言。白间杂。12专指社会科学科。13掩饰过饰非。14量词，指旧时小铜钱一不名。15姓。16皇帝谥号，经纬天地曰文；道德博闻曰文；慈惠爱民曰文；愍民惠礼曰文；赐民爵位曰文；勤学好问曰文；博闻多见曰文；忠信接礼曰文；能定典礼曰文；经邦定誉曰文；敏而好学曰文；施而中礼曰文；修德来远曰文；刚柔相济曰文；修治班制曰文；德美才秀曰文；万邦为宪、帝德运广曰文；坚强不暴曰文；徽柔懿恭曰文；圣谟丕显曰文；化成天下曰文；纯穆不已曰文；克嗣徽音曰文；敬直慈惠曰文；与贤同升曰文；绍修圣绪曰文；声教四讫曰文。如汉文帝。折叠编辑本段字源字形字源演变与字形比较折叠编辑本段详细字义名1右图是“文”字的甲骨文图片，资料来源徐无闻主编甲金篆隶大字典，四川辞书出版社。1991年7月第一版。“文”字的甲骨文字绘画的像一个正面的“大人”，寓意“大象有形”、“象形”；特别放大了胸部，并在胸部画了“心”，含义是“外界客体在心里面的整体影像、整体写真、整体素描、整体速写”。许慎说文解字把“文”解释为“错画也”，意思是“对事物形象进行整体素描，笔画交错，相联相络，不可解构”，这与他说的独体为文、合体为字的话的意思是一致的。“说文解字”这个书名就表示了“文”只能“说”，而“字”则可“解”的意思。“文”是客观事物外在形象的速写，是人类进一步了解事物内在性质的基础，所以它是“字”的父母，“字”是“文”的孩子。“文”生“字”举例（以“哲”为例）先对人手摩画，其文为“手”；又对斧子摩画，其文为“斤”。以手、斤为父母，结合、生子，其子就是“折”（手和斤各代表父母的基因）。这个“折”就是许慎所谓的“字”。“字”从宀从子，“宀”表示“独立的房子”，子在其中，有“自立门户”的意思。故“字”还能与“文”或其他“字”结合，生出新“字”来。在本例，作为字的“折”与作为文的“口”结合，就生出了新的字“哲”。2同本义FIGUREVEINS文，错画也。象交文。今字作纹。东汉许慎说文五章以奉五色。春秋左丘明左传昭公二十五年。注“青与赤谓之文，赤与白谓之章，白与黑谓之黼，黑与青谓之黻。”美于黼黼文章。荀子非相茵席雕文。韩非子十过织文鸟章，白旆央央。诗小雅六月斑文小鱼。明刘基诚意伯刘文成公文集3又如文驾（彩车）；文斑（杂色的斑纹）；文旆（有文彩的旗帜）；文绣（绣有彩色花纹的丝织品；刺花图案）；文织（有彩色花纹的丝织品）；文鳞（鱼鳞形花纹）。4字，文字（“文”，在先秦时期就有文字的意思，“字”，到了秦朝才有此意。分别讲，“文”指独体字；“字”指合体字。笼统地说，都泛指文字。）CHARACTER饰以篆文。南朝宋范晔后汉书张衡传分文析字。东汉班固汉书刘歆传夫文，止戈为武。左传宣公十二年距洞数百步，有碑仆道，其文漫灭。王安石游褒禅山记文曰“天启壬戌秋日”。明魏学洢核舟记文曰“初平山尺”。5又如甲骨文；金文；汉文；英文；文迹（文字所记载的事迹）；文书爻（有关文字、文凭之类的卦象）；文异（文字相异）；文轨（文字和车轨）；文狱（文字狱）；文钱（钱。因钱有文字，故称）；文状（字据，军令状）；文引（通行证；路凭）；文定（定婚）。6文章（遣造的词句叫做“文”，结构段落叫做“章”。）LITERARYCOMPOSITION故说诗者不以文害辞。孟子万章上好古文。唐韩愈师说属予作文以记之。宋范仲淹岳阳楼记能述以文。宋欧阳修醉翁亭记摘其诗文。清纪昀阅微草堂笔记7又如文价（文章的声誉）；文魔（书呆子）；文会（旧时读书人为了准备应试，在一起写文章、互相观摩的集会）；文移（旧时官府文书的代称）；文雄（擅长写文章的大作家）；文意（文章的旨趣）；文义（文章的义理）；文情（文章的词句和情思）；本文（所指的这篇文章）；作文（写文章；学习练习所写的文章）；文魁（文章魁首）；文价（文章的声价）；文什（文章与诗篇）。8美德；文德VIRTUE圣云继之神，神乃用文治。杜牧感怀诗一首9又如文丈（对才高德韶的老者的敬称）；文母（文德之母）；文武（文德与武功）；文命（文德教命）；文惠（文德恩惠）；文德（写文章的道德）；文薄（谓文德浅薄）；文昭（文德昭著）。10文才；才华。亦谓有文才，有才华LITERARYTALENT而文采不表于后世也。汉司马迁报任安书11又如文业（才学）；文英（文才出众的人）；文采风流（横溢的才华与潇洒的风度）；文郎（有才华的青少年）；文彦（有文才德行的人）；文通残锦（比喻剩下不多的才华）。12文献，经典；韵文DOCUMENTCLASSICSVERSE儒以文乱法。韩非子五蠹言必遵修旧文而不穿凿。说文解字叙13辞词句。亦指文字记载WRITINGSRECORD。如文几（旧时书信中开头常用的套语。意为将书信呈献于几前）；文倒（文句颠倒）；文过其实（文辞浮夸，不切实际）；文义（文辞）；文辞（言词动听的辞令）；文绣（辞藻华丽）。14自然界的某些现象NATURALPHENOMENON经纬天地曰文。左传昭公二十八年15又如天文；地文；水文；文象（日月星辰变化的迹象）；文曜（指日月星辰；文星）；文昌（星座名）。16文治；文事；文职。与“武”相对。ACHIEVEMENTSINCULTUREANDEDUCATION；CIVILIANPOST文能取胜。史记平原君虞卿列传文不能取胜。文武并用。唐魏征谏太宗十思疏精神折冲于千里，文武为宪于万邦。明袁可立晋秩兵部右侍郎诰17又如文臣，文吏（文职官吏）；文席（教书先生的几席）；文品（文官的品阶）；文帅（文职官员出任或兼领统帅）；文烈（文治显赫）；文员（文职吏员）；文阶（文职官阶）；文道（文治之道）；文业（文事）；文僚（文职官吏）。18法令条文ARTICLESOFDECREE而刀笔吏专深文巧诋，陷人于罪。史记汲黯列传19又如文劾（根据律令弹劾）；文法吏（通晓法令、执法严峻的官吏）；文丈（规矩；制度）；文移（官府文书）；文牓（布告；文告）；文宪（礼法；法制）。20文言。