中德医疗保险制度比较.ppt

1、中德医疗保险制度比较,一、中德医疗保险制度的介绍（一）德国的医疗保险制度,从2004年开始，德国实施法定医疗保险现代化法，对医疗保险体系的主要支柱法定医疗保险制度进行大刀阔斧的革新。 目前，德国90%的人口通过法定医疗保险获得医疗保障，剩下10%的人口则通过商业性的医疗保险获得医疗保障。总的来说，德国基本上建立了较为完备的法定医疗保险和私人医疗保险系统，共同构成了德国的医疗保险体系。,法定医疗保险,1、参保对象包括企业雇员、职员、农民、家庭手工业者、养老金领取者、大学生、失业人员、残疾人及一部分自由职业者（艺术家及撰稿人）和投保人的配偶及其子女。 2、医疗服务的内容包括门诊、药品、手术、使用医

2、疗器械设备及其他必要的护理和住院。医疗费用的支付根据医疗的需要而定，不与被保险人缴纳的保险费多少挂钩，另外还包括疾病的预防和检查。 3、 医疗保险费的计算，以月毛工资中一定限额以下的收入为基数，缴费基数设封顶线和保底线。收入超过封顶线的部分不再征缴，收入在保底线以下者可豁免缴费义务，并且政府每年酌情对封顶线和保底线标准进行调整。 2004年封顶线为3487.5欧元，保底线为640欧元。不同的医疗保险公司规定的保险费率略有差异，缴费率一般在12%-15%之间。,4、法定医疗保险保险费由雇主和雇员共同负担，原则上劳资双方各负担一半。 5、德国对医疗保险的具体实施和管理主要依靠行业和地区的1270个

3、疾病基金会，依据参加对象的职业分为地方疾病、企业疾病、商业疾病、矿工、海员、农业等六种法定病症基金会。这是一个由国家法律监督、自行管理的机构，各医疗基金会均实行自治管理，财务独立，并可以根据需要自行制定费率。联邦政府有权对同种疾病基金会中的财务困难的基金会做出相应的调整。地区医生协会与基金会为受保人治疗签订一次性支付合同。一次性支付数额根据医疗保险收费标准，按比例分配给参与签订合同的医生。,商业性医疗保险,1、主要的投保者是不参加法定医疗保险的人，包括独立经营者、自由职业者、国家官员和高收入者。 2、自愿参加，保险项目完全由投保人自己选择。 3、私人医疗保险需要审核确认参保个人的疾病风险，从而

4、确定缴费数额，投保私人医疗保险的权利与义务对等。 4、私人医疗保险的支付形式是病人到医院看病，医院将账单寄到保险公司，由保险公司付钱。 5、私人医疗保险公司通过医院协会与各家医院签订协议。但私人保险公司不能直接介入医生诊断过程，为了防止医生的过度医疗行为，保险公司行业协会成立监管委员会，对签订协议医院的医疗行为进行监管、抽查，并对医生进行信用评估。,（二）中国的医疗保险制度 城镇职工基本医疗保险制度,1998年12月14日,国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定颁布实施，标志着我国的社会医疗保险制度正式建立。 1. 享受范围和对象 城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资

5、企业、私营企业等) 、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织的业主及其从业人员，也可以纳入基本医疗保险体系之中。在政策规定上，城镇灵活就业人员和农民工也在制度覆盖范围。 2. 资金来源 医疗保险基金由用人单位和职工共同缴纳，用人单位按照当地职工工资总额的6%左右缴费，职工个人的缴费比例一般为本人工资的2%左右，具体到各个统筹地区，则由当地政府根据经济发展水平、实际的承受能力和医疗消费水平确定，并根据需要不断调整。基本医疗保险的统筹层次原则上为地市级，确有困难可以以县为统筹单位，京、津、沪实行全市统筹。,3. 基金管理 基本医疗

6、保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。我国基本医疗保险基金分为社会统筹和个人帐户两个部分。个人帐户的资金来源于两个部分：一部分是个人缴纳部分；另一部分是单位缴纳部分。个人帐户为职工本人所有，主要支付门诊(小额)医疗费用，可以结转使用和继承；统筹基金主要支付住院(大额)费用，由社会保险经办机构统筹调剂使用。统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。统筹基金的起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金

7、中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。,城镇居民基本医疗保险制度,2007年7月10日,国务院印发关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见。2007 年10月10日，劳动和社会保障部颁发关于城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的意见， 2008年人力资源和社会保障部再次颁发关于做好2008年城镇居民基本医疗保险试点工作的通知。城镇居民医疗保险是相对于城镇职工医疗保险而言的，此处的城镇居民是指非城镇职工及其退休人员的其它城镇居民。 1.保障对象 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其

8、他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。,2.筹资方式 城镇居民基本医疗保险以个人(家庭) 缴费为主， 政府给予适当补助,有条件的用人单位对职工家属参保费用也可以给予补助。筹资标准由统筹地区根据城镇居民不同人群的发病率、住院费用、个人(家庭) 和政府承受能力等因素合理确定。 3. 费用支付 城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。 城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。,新型农村合作医

9、疗制度,随着城镇职工医疗保障制度在全国范围内的实施与完善,党和政府开始更加关注农村医疗保障制度的建立与发展, 2002年10月,中共中央、国务院在关于进一步加强农村卫生工作的决定中明确提出到2010年,在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度；同时确定，从2003年起,进行建立新型农村合作医疗制度的试点。 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助互济制度，也是中国农村地区医疗保障制度的一种主导类型。,二、中德医疗保障制度的比较,1.覆盖范围 在德国，参加医

10、疗保险的人均由法律规定，主要分为三类：一是强制参保人，一般是有收入的人和其雇主；二是自愿参保人，一般是收入超过一定上限的人或者通过其他途径解决了医疗保险问题的有收入的人群；三是连带参保人，主要是指强制参保人的配偶和子女，可以免缴医疗保险费而连带成为法定医疗保险的参保人，享受与义务投保人同等的医疗保险待遇。德国法定医疗保险的覆盖对象包括雇员、失业人员、退休人员、高校学生、自雇者、义务兵和其他自愿投保人员等。据统计，德国的法定医疗保险系统覆盖了约90%的人口，再加上其他形式的医疗保险，99.5%以上的德国国民享有医疗保险。,我国目前基本医疗保险制度是在过去的公费医疗、劳保医疗及合作医疗制度基础上发

11、展起来的。我国基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。城镇职工基本医疗保险主要包含的对象是企业、事业单位及其他用人单位的职工，具有强制性；城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的对象分别是城镇居民和农民，遵循自愿原则。因此我国的医疗保险覆盖范围较小，明显低于德国。,2.缴费制度 德国社会医疗保险缴纳保险费依据个人收入，高收入多缴纳、低收入者少缴纳，即纳费以收入而不依参保者的健康状况。实行“封顶、保底”。2002年最高纳费额为3375欧元，最低额为325欧元， 2004年封顶线为3487.5欧元，保底线为640欧元。在德国，参加法定医疗保险的保险费根据雇主和

12、雇员各付50%的原则，按照一定的百分比逐年从被保险人的工资中扣除。法定医疗保险的缴费基数设有封顶线和保底线，收入超过封顶线的部分不再征缴，收入在保底线以下者可豁免缴费义务，并且政府每年酌情对封顶线和保底线标准进行调整。缴费率占工资收入的14%15%(各保险公司缴费比例不尽相同，但平均在14.3%左右)。 对于收入低于一定限度的雇员，只由雇主缴纳；大学生的保险费由国家提供补贴；失业工人的医疗保险费用由联邦劳工局支付；养老金领取者的保险费则由养老保险负责。,我国社会保险法草案规定，职工基本医疗保险，由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费，用人单位应当按照国家规定的本单位职工工资总额的比例缴纳基本医

13、疗保险费，职工应当按照国家规定的本人工资的比例缴纳基本医疗保险费；城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行家庭缴费和政府补助相结合，缴费和补助标准由省、自治区、直辖市人民政府规定，享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等所需家庭缴费部分，由政府给予补助。,3.待遇享受 德国社会医疗保险待遇享受范围很广，包括疾病预防、疾病治疗、护理、住院、看牙医、病假工资、家庭补助金、孕妇补助金及死亡补助金等。德国实行家庭医生制，参加社会保险的人，可以从保险公司那里获取一张医疗保险卡，病人凭卡可以自由选择医院和医生，后者凭卡与保险公司结账。病人先到家庭医生处接受治疗，出

14、现病重或需要检查等情况，参保者可以持家庭医生开具的转诊证明自由选择政府规定的医疗机构就诊。参加法定医疗保险的被保险人(包括家属和未成年人)，不管其当时经济状况如何，均可得到及时、免费的治疗，就诊不需要支付现金。一个家庭只要一个人投保后，如果其他家庭成员没有收入来源，这些家庭成员可享受连带保险，与投保人享受同样的保险待遇，而不需要另外付费。,目前，我国基本医疗保险主要还是市级统筹为主，各地区由于经济社会发展水平及人口状况存在差异等原因，各地关于基本医疗保险待遇享受的具体规定也存在一定的差异。参保的城镇职工及城镇居民医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录，诊疗项目，医疗服务设施标准的范围和给付标准，

15、才能由基本医疗保险基金按规定予以支付。超出部分，由个人支付或通过参加补充医疗保险，商业医疗保险等途径解决。我国农村新型合作医疗待遇则是实行国家补助形式，建立农村合作医疗基金，补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。,4.基金运营管理 德国医疗保险基金组织实施的是多元竞争和自我管理，前者是强调了运作体系的外部条件，后者则强调了基金组织的内部环境。德国的社会市场经济理论主张，政府在市场机制带来不可接受的后果时，可以也应当进行必要的干预，但是政府干预的同时不能否定市场机制。因此，即便是政府经办社会医疗保险的基金组织，也应当毫无例外地引入竞争机制。在自主经营、自我管理和自负盈亏的基础

16、上，鼓励各基金组织开展竞争，这些竞争主要体现在：一是开放绝大多数医疗保险基金组织，使投保人可以根据自己的意愿自由地选择基金组织。二是鼓励小的、地方性医疗保险基金组织兼并，以发挥规模优势。三是支持以保费的高低作为竞争的主要手段，并以此来评估基金经营的优劣。,我国的医疗保险基金等社会保障基金大多存入银行或购买国债，市场化运作严重不足，基金的监管也存在诸多问题。由于种种原因，目前我国社保基金投资管理的现状远不适应社保安全的要求和设计，用郑秉文的话说就是，在管理上是混乱的，在投资上是放任的，在预算上是随机的，在理念上是缺位的。诸如“投资渠道狭窄，投资结构不合理”、“多头管理，各自为政”、“投资管理立法

17、层次低，无法可依”、“监管漏洞多，内容不完备”、“信息披露制度不健全”等问题。,三、德国医疗保险对我国医疗保险的启示,1、扩大医疗保险的覆盖范围。德国的医疗保险制度比较健全，政府针对不同群体建立了相应的医疗保险制度，因此德国几乎是全民都可享受医疗保险，覆盖范围广泛。我国的基本医疗保险涵盖了城镇职工（包括企事业单位员工）、城镇居民以及农民，但是对于进城的农民工、自由职业者等特殊群体的医疗保险问题还没有统一明确，各地的做法也各有不同。国家和政府要考虑这些特殊群体的需要，形成统一的规范和制度，逐步将其纳入基本医疗保险覆盖范围内，真正让社会经济发展成果全民共享。 2、整体规划缴费机制，适当调整缴费比例

18、。德国根据个人收入状况建立了“封顶、保底”的医疗保险缴费机制。体现了德国社会医疗保险宗旨的“高收入帮助低收入，富人帮助穷人，团结互助、社会共济、体现公平” 。我国应该在健全个人收入审核制度的同时，整体上对医疗保险缴费机制进行规划和改革，适时合理调整用人单位与个人、居民、农民的缴费比例以及政府的补助额度。,3、不断提高待遇水平，逐步提高统筹层次。我国目前的基本医疗保险以市级统筹为主，少数地方省级统筹。整体看来，基本医疗保险统筹层次太低，互助共济的范围太小，程度不高。只有逐步转向省级统筹，最终全国统筹，才能更好的发挥医疗保险基金的保障功能，满足更多人的医疗保障需求。基本医疗统筹层次过低，也直接限制了待遇水平的提高。从长远来看