-肩周炎临床路径

1、肩凝证(肩关节周围炎)中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为肩关节周围炎的粘连前期、粘连期患者。 一、肩凝证(肩关节周围炎)中医临床路径标准门诊流程(一) 适用对象中医诊断：第一诊断为肩凝证(TCD编码：BNV262)西医诊断：第一诊断为肩关节周围炎(ICD-10编码：)(二) 诊断依据。1. 疾病诊断中医诊斷标准：肩周炎，全称为肩关节周围炎，发病年龄大多40岁以上， 女性发病率略高于男性，且多见于体力劳动者。由于50岁左右的人易患此病，所 以本病又称为五十肩。肩周炎祖国医学称之为漏肩风”、“冻结肩”、“五十 肩”、肩凝证”等，是以肩关节疼痛为主，先呈阵发性酸痛，继之发生运动障 碍的一种

2、常见病、多发病。诊断标准：(1) 慢性劳损，外伤筋骨，气血不足复感受风寒湿邪所致。(2) 好发年龄在50岁左右，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体 力劳动者，多为慢性发病。(3) 肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能 障碍。(4) 肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典 型的扛肩现象。(5) 线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。西医诊断标准：肩关节周围炎，简称肩周炎，是肩关节周围肌肉、韧带、肌 腱、滑囊、关节囊等软组织损伤、退变而引起的关节囊和关节周围软组织的一种 慢性无菌性炎症。它的临床表现为起病缓慢，病程较长，病程一般在1年以内，

3、 较长者可达到1-2年。诊断标准：(1) 肩部疼痛：起初时肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐 加剧或顿痛，或刀割样痛，且呈持续性，气候变化或劳累后，常使疼痛加重，疼 痛可向颈项及上肢(特别是肘部)扩散。(2) 肩关节活动受限：肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内外 旋更为明显。(3) 怕冷：患肩怕冷，不少患者终年用棉垫包肩，即使在暑天，肩部也不敢 吹风。(4) 压痛：多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点多在肱二头 肌长头腱沟。肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。(5) 肌肉痉挛与萎缩：三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期 可发生废用性肌萎缩，出现肩峰突起

4、，上举不便，后弯不利等典型症状。（6）X线及化验室检查：常规摄片，大多正常，后期部分患者可见骨质疏松, 但无骨质破坏，可在肩峰下见到钙化阴影。实验室检查多正常。年龄较大或病程 较长者，X线平片可见到肩部骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。2. 疾病分期（1）粘连前期：肩周部疼痛，肩关节功能活动正常或轻度受限。（2）粘连期：肩痛较轻，酸重不适，肩关节功能活动受限严重。（3）恢复期：疼痛改善，肩关节功能活动改善。3. 证候诊断肩凝证（肩关节周围炎）临床常见证候：风寒湿痹证：肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉 重感。舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。气滞血瘀证：肩部肿胀，疼痛拒

5、按，以夜间为甚。舌质暗或有瘀斑，舌苔 白或薄黄，脉弦或细涩。气血亏虚证：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸 失眠，四肢乏力。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。（三）治疗方案的选择1. 诊断明确，第一诊断为肩凝证（肩关节周围炎）2. 患者适合并接受中医治疗。（四）标准治疗时间为W15天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合肩凝证（TCD编码为：BNV262）和肩关节周围炎（ICD-10编 码为：）2. 疾病分期属于粘连前期、粘连期者。3. 患者同时具有其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的 临床路径流程实施时，可以进入本路径。4. 肩部骨折未愈合者，不进入本路

6、径。（六）检查项目1. 必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规（2）肝肾功能、血脂、血糖、风湿（3）胸片、心电图（4）肩关节X线检查2. 可选择的检查项目：根据病情需要而定，如肩关节CT等。（七）治疗方法1. 传统推拿手法治疗：（1）初期 取坐位，立其患侧，一手拉其上肢往上抬，另一手用扌衮法或一指禅法推施 于肩关节周围，约5分钟。 取坐位，家人用拇指端点按肩中俞、肩外俞(騰俞、肩騁、肩贞、天宗穴各1分钟，以有酸胀感为度。(2) 粘连期除使用上述两法外，再选择下列按摩疗法： 取坐位，用双手抱托其肘部作內收、外展、上举、后伸等被动动作，反复进行 2分钟。 取坐位，站其患侧，外展其上肢，以其肩关

7、节为轴作环状旋转运动，顺时针、 逆时针各30次，幅度逐渐加大。 取坐位，立于患肢侧，略下蹲，将患肢伸直搭于自己肩上，双手抱病肩，两手 拇指按于腋下部，其余四指相交于肩上，来回旋转揉动三角肌、腋下诸肌、大圆 肌、胸大肌、胸小肌外侧端，并侵慢上抬患臂，每次3分钟。 患者粘连明显，经治疗无明显改善者，可送手术室局麻下行肩关节手法松解术。2、针灸疗法(1) 毫针法处方：肩井、肩隅、肩前、肩贞、大椎、曲池、外关、腕骨、阿是穴操作：操作后留针1520分钟，每日或隔日一次，10次为一疗程。(2) 炙法：处方：肩井、肩隅、肩前、肩贞、阿是穴每次1520分钟，每日一次，10次为一疗程(3) 芒针：取肩隅透承山、

8、肩贞透极泉、条口透丰隆等。肩不能抬举者可局部多向透刺, 使肩能抬举。(4) 耳针：取肩、肩关节、锁骨、神门、对应点等。每次选3-4个穴位，毫针强刺激， 留针30分钟，也可王不留行籽按压。(5) 电针：取肩骼、肩醪、肩前、天宗、曲池、外关等，每次选2-4穴，接通电针，早 期用连续波，后期用断续波刺激10-15分钟。3. 辨证选择口服中药汤剂或中成药(1)、风寒湿痹证主症：肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感，得 温减轻，夜间及受寒后疼痛明显，舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。治则：驱风散寒、利湿通络方用乌头汤加减，药物如下：羌活12麻黄10桂心6秦芜12当归10川萼12炙甘草

9、5海风藤30桑枝15白芍20乌头6黄英20用法：每日一剂，温服，可加服大活络丸一粒中成药针剂使用：予红花针20ml或灯盏花素针40ml加入%NS中静滴，日1 次，持续5到10天。(2)、气滞血瘀证：主症：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚，肩关节活动受限，肩关节间隙广 泛压痛，肩关节外展上举、外旋、后伸、后背上抬动作受限，严重者不能做脱衣、 梳头、洗脸等动作舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。治则：活血化瘀，行气止痛方用桃红四物汤加减，药物如下：桃仁15红花6川時10当归10赤芍15乳香10没药12五灵脂15香附10制草乌10郁金10三七粉6鸡血藤30用法：每日广2剂，水煎温服。中成药针剂使

10、用：予红花针20ml或舒血宁针20ml加入%NS或5%GS250ml 中静滴，日1次，持续5到10天。(3) 、气血亏虚证主证：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，怕冷，肩部肌肉发僵或拘挛，并可有肩背部酸痛，上肢无力，屈伸不灵，神疲乏力，严重见全身发紧或肌块麻木等，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。治则：益气养血，通络止痛方用八珍汤加减，药物如下：黄英30桂枝15白芍15熟地15川苇10甘草5党参20当归102.因患者及家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。二、肩关节周围炎临床路径表单适用对象：第一诊断为肩关节周围炎患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期:

11、年 月 日 出院日期:年 月 日 标准住院日7-15天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作询问病史及体格检 查完成病历书写开化验单及相关检 查单 !O上级医师查房向患者及家属交待 病情住院注意事项上级医师查房继续进行相关检查根据化验和相关检查结 果，对患者的住院风险 进行评估必要时请相关科室会诊根据病史、体检、平片、CT等，进一步完善诊疗 方案完成上级医师查房记录等病历书写长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：中医科护理常规中医科护理常规中医科护理常规二级护理二级护理二级护理低盐低脂饮食低盐低脂饮食低盐低脂饮食重 卧床休息卧床休息卧床休息陪护1人陪护1人点陪护1人三人间三人间三人间住院诊查费

12、)医住院诊查费医疗废物处置费医疗废物处置费:二住院诊查费医疗废物处置费嘱中频脉冲电治疗中频脉冲电治疗电针（单眼和次）中药封包治疗中药封包治疗拔罐治疗电针（单眼和次）电针（单眼和次）红外线治疗拔罐治疗拔罐治疗中频脉冲电治疗红外线治疗牵引 生理盐水（氯化钠 注射液）250mL,每 次250ml,每日1 次，红花注射液（20mL ）,每次 20mL,每日1次。生理盐水（氯化钠 注射液）250mL,每 次250ml,每日1 次，丹参注射液（10ml ）,每次 20ml,每日1次， 20%甘露醇（250mL） 每次250mL （或 125mL）每日1次，生理盐水（氯化 钠）100mL,每次 lOOmL.

13、每日1次， 地塞米松（注射液）（1ml: 5mg ）每次 2nd,每日1次 临时医嘱：血常规血糖常规心电图肩关节正侧位片小针刀治疗（次）局部浸润麻醉=利多卡因（5ml）, 每次5ml,局部麻 醉曲安奈德注射液 （5mL）,每次 5mL, 局部封闭用，红外线治疗牵引生理盐水（氯化钠注射 液）250mL,每次 250ml, 每日1次，红花注射液 20mL,每次20mL,每日 1次。生理盐水（氯化钠注射 液）250mL,每次 250ml, 每日1次，丹参注射液 （10ml）,每次 20ml, 每日1次， 20%甘露醇（250mL）每 次 250mL （或 125mL）每 日1次，生理盐水（氯化钠）

14、lOOmL,每次 lOOmL.每 日1次，地塞米松（注 射液）（1ml: 5mg）每次 2ml,每日1次临时医嘱： 小针刀治疗（次）局部浸润麻醉利多卡因（5ml ）,每次 5ml,局部麻醉曲安奈德注射液（5mL）,每 次5mL,局部封闭用，中药封包治疗牵引生理盐水（氯化钠注射 液）250mL,每次 250ml, 每日1次，红花注射液 20mL,每次20mL,每日1 次。生理盐水（氯化钠注射 液）250mL,每次 250ml, 每日1次，丹参注射液 （10ml）,每次 20ml,每 日1次， 20%甘稼醇（250mL）每次 250mL （或 125mL）每日 1 次， ro生理盐水（氯化钠） l

15、OOmL,每次lOOmL.每日 1次，地塞米松（注射液）（1ml： 5mg）每次 2ml, 每日1次临时医嘱：小针刀治疗（次）局部浸润麻醉利多卡因（5ml）,每次 5ml,局部麻醉曲安奈德注射液（5mL）,每 次5mL,局部封闭用，主要 护理 工作入院宣教：介绍病 房环境、设施和设 备入院护理评估口 宣教观察患者病情变化心理和生活护理口宣教观察病情变化病情变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-6天住院第7-10天住院第11-15天主要诊疗工作对患者进行疗效评 估向患者及家属交代 病情及经治疗后的 注意事项-二上级医师查房注意功能变化

16、对患者进行疗效评估上级医师查房注意功能变化对患者进行疗效评估完成岀院记录.病案首 页、出院证明书等向患者交代出院后的 注意事项必要建议患者至术科 治疗重点医嘱长期医嘱：中医科护理常规-二级护理 低盐低脂饮食 卧床休息 陪护1人 三人间 住院诊查费 医疗废物处置费 电针（单眼和次） 拔罐治疗 红外线治疗 中频脉冲电治疗 - O中药封包治疗 生理盐水（氯化钠注射液）250mL,每 次250ml,每日1次, 红花注射液20mL,每 次20mL,每日1次。生理盐水（氯化钠 注射液）250mL,每 次250ml,每日1次, 丹参注射液（10ml）, 每次20ml,每日1 次， 20%甘稼醇（250mL）

17、 每次250mL （或 125mL）每日1次,生理盐水（氯化钠） lOOmL,每次 100mL. 每日1次，地塞米松 （注射液）（lml:5mg）每次2ml,每日 1次 临时医嘱： 小针刀治疗（次） 局部浸润麻醉 利多卡因（5ml）,每次5ml,局部麻醉 曲安奈德注射液（5mL）, 每次5mL,局部封闭用， 长期医嘱：.中医科护理常规二级护理低盐低脂饮食卧床休息陪护1人三人间住院诊查费医疗废物处置费电针（单眼和次）拔罐治疗红外线治疗（O中频脉冲电治疗中药封包治疗生理盐水（氯化钠注射 液）250mL,每次 250ml, 每日1次，红花注射液 20mL,每次20mL,每日 1次。生理盐水佩氯化钠注

18、射 液）250mL,每次 250ml, 每日1次，丹参注射液 （10ml）,每次 20ml,每 日1次， 20%甘錄醇（250mL）每 次 250mL （或 125mL）每 日1次生理盐水（氯化钠） lOOmL,每次 lOOmL.每 0 1次，地塞米松（注射液） （lml: 5mg）每次 2ml, 每日1次临时医嘱：小针刀治疗（次）局部浸润麻醉利多卡因（5ml）,每次 5ml,局部麻醉曲安奈德注射液（5mL）, 每次5mL,局部封闭用, 长期医嘱：中医科护理常规二级护理、低盐低脂饮食卧床休息陪护1人三人间住院诊查费医疗废物处置费电针（单眼和次）拔罐治疗 IO红外线治疗中频脉冲电治疗中药封包治疗生理盐水（氯化钠注 射液）250mL ,每次 250ml,每日1次，红 花注射液20mL,每次 20mL,每日1次。生理盐水（氯化钠注 射液）250mL ,每次 250ml,每日1次，丹 参注射液（10ml）,每 次20ml,每日1