acei在冠心病二级预防中的作用_黄振文

1、编辑课件编辑课件 ACEI在冠心病二级预防在冠心病二级预防 中的作用中的作用 (解读专家共识冠心病部分解读专家共识冠心病部分) 郑州大学第一附属医院心内科郑州大学第一附属医院心内科 黄振文黄振文 编辑课件编辑课件 ACEI专家共识专家共识: 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 ST段抬高的段抬高的AMI(STEMI) 非非ST段抬高的段抬高的AMI(NSTEMI) 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 x x 冠心病二级预防及心血管病高危冠心病二级预防及心血管病高危 中国中国ACEI共识共识 编辑课件编辑课件 一、一、ACEI用于急性冠脉综合征用于急性冠脉综合征 1. 1. 用于用于STEMI: 循

2、证医学循证医学 早期干预试验早期干预试验( (2436h以内以内) ) 第二次新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究第二次新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究(CONSENSUS-2) 第四次心肌梗死生存率国际研究第四次心肌梗死生存率国际研究(ISIS-4) 第三次意大利急性心肌梗死研究第三次意大利急性心肌梗死研究(GISSI-3) 第一次中国心脏研究第一次中国心脏研究(CCS-1) 晚期干预试验晚期干预试验( (发病发病48h以上以上) 生存与心室扩大试验生存与心室扩大试验(SAVE) 急性梗死雷米普利研究急性梗死雷米普利研究(AIRE) 群多普利心脏评价研究群多普利心脏评价研究(TRACE) 中

3、国中国ACEI共识共识 编辑课件编辑课件 ACEI用于用于STEMI: 早期干预试验早期干预试验 Odds ratio (95% CI) 220/3044 (7.23%) 570/9682 (5.89%) 2035/29,028 (7.01%) 676/7460 (9.06%) CONSENSUS-II （依那普利）（依那普利） Test for Heterogeneity: 2 5.8(2p=0.1) df=3 死亡死亡 (n)/ 随机人数随机人数 (n) GISSI-3 （赖诺普利）（赖诺普利） ISIS-4 （卡托普利）（卡托普利） CCS-1 （卡托普利）（卡托普利） Total Co

4、ntrol O-E Variance 1.01.251.50.750.5 727/7489 (9.71%) 650/9712 (6.69%) 192/3046 (6.30%) 2171/29,022 (7.48%) 3501/49,214 (7.11%) 3740/49,269 (7.59%) 14.07 39.06 68.22 24.14 117.35 96.05 285.83 975.33 317.85 1675.06 ACEI ACEI betterControl better Odds reduction (SD) 7 2 Treat Eff: 2 (2p = 0.004) 编辑课件编

5、辑课件 新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究 (CONSENSUS-II) 斯堪的那维亚斯堪的那维亚103个医学中心，个医学中心，6090例例AMI 患者，随机分组，胸痛患者，随机分组，胸痛24h内开内开 始安慰剂（始安慰剂（n=3046）或依那普利（）或依那普利（n=3044）治疗）治疗 随访随访41180d，主要终点为治疗，主要终点为治疗6个月时的总死亡率个月时的总死亡率 依那普利：依那普利拉依那普利：依那普利拉1mg+生理盐水生理盐水100ml，23h内静滴；内静滴；6h后开始口服后开始口服 依那普利，依那普利，2.5mg bid起，逐渐上调至起，逐渐上调

6、至20mg/d 安慰剂安慰剂依那普利依那普利相对危险相对危险P 值值 总死亡率总死亡率 10.2%11.0%1.100.26 心力衰竭死亡心力衰竭死亡 3.4%4.3%0.06 早期低血压早期低血压 3%12%0.001 编辑课件编辑课件 卡托普利早期应用对远期病死率的影响卡托普利早期应用对远期病死率的影响 CCS-1 远期随访报告远期随访报告 CCS-1入选入选AMI（发病（发病36h内）患者内）患者 卡托普利（卡托普利（12.5mg，3次次/d）或安慰剂治疗）或安慰剂治疗 4 周周 随访随访7079例：平均例：平均64岁，随访岁，随访23.316.9月月 与安慰剂组（与安慰剂组（n=352

7、5）相比，卡托普利组（）相比，卡托普利组（n=3554） 累计总死亡率降低累计总死亡率降低10.6%（p=0.03） 累计心血管病死亡率降低累计心血管病死亡率降低11.4%（p=0.03） 累计心力衰竭死亡率降低累计心力衰竭死亡率降低25.0%（p=0.004） 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2001, 29:18-21 编辑课件编辑课件 SAVE/AIRE/TRACE研究研究 所有原因死亡所有原因死亡 Years Probability of Event 0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0123 0.35 0.4 4 ACE-I2995 2250 1617 89

8、2 223 Placebo2971 2184 1521 853 138 OR: 0.74(0.660.83, p0.0001) 15个病人治疗个病人治疗30个月个月, , 可避免可避免1例死亡例死亡 ACE-I: 702/2995(23.4%) 对照组对照组: 866/2971(29.1%) ACEI用于用于STEMI: 晚期干预试验晚期干预试验 Flather MD, et al. Lancet:2000;355:1575-1581 编辑课件编辑课件 FAMIS研究研究: 福辛普利急性心肌梗死研究福辛普利急性心肌梗死研究 w 评价溶栓后评价溶栓后AMI患者早期福辛普利治疗后果患者早期福辛普利

9、治疗后果 w 研究设计研究设计 入选入选: AMI 并接受溶栓治疗的病人并接受溶栓治疗的病人 设计设计: 随机、双盲、安慰剂对照随机、双盲、安慰剂对照, , 观察期观察期 2 2年年 分组分组: 蒙诺治疗组，安慰剂对照组蒙诺治疗组，安慰剂对照组 Borghi C, et al. Am Heart J1998, 136(2):213-25 编辑课件编辑课件 FAMIS结果结果: : 左室重构的影响左室重构的影响(EF45%) 安慰剂安慰剂 (n=32) 福辛普利福辛普利 (n=34) LVESV (ml/m2) 时间时间( (天天) ) 120 100 80 60 40 0 15 90 0 15

10、 90 200 170 140 110 80 LVEDV (ml/m2) P=0.05 NS P=0.05 NS Borghi C, et al. Am Heart J 1998, 136(2):213-25 编辑课件编辑课件 0 20 40 60 总死亡总死亡CHF死亡死亡+CHF 死亡死亡+NYHA III-IV级级 FAMIS结果结果: 2年年CHF和死亡累积发生率和死亡累积发生率 发生率发生率(%)(%) RR= -34.7% P=0.04 14.1 14.5 37.3 30.5 51.5 45.0 26.8 17.5 安慰剂安慰剂 (n=134) 福辛普利福辛普利 (n=131) B

11、orghi C, et al. Am Heart J1998, 136(2):213-25 编辑课件编辑课件 ACEI用于用于STEMI患者患者: 适应证适应证 类适应证类适应证 AMI最初最初24h内高危者内高危者( (心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、 大面积梗死大面积梗死) (A) AMI超过超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常者的心力衰竭或无症状左室功能异常者 (A) AMI超过超过24h的糖尿病或其他高危者的糖尿病或其他高危者 (A) 所有所有A AMI患者出院带药长期使用患者出院带药长期使用 (A) a类适应证类适应证 AMI最初最初24h内的

12、所有患者内的所有患者 (A) 中国中国ACEI共识共识 编辑课件编辑课件 ACEI用于用于STEMI: 临床注意问题临床注意问题 尽早口服使用尽早口服使用 ACEI 在发病在发病24h内开始用内开始用( (若无禁忌若无禁忌, , 溶栓后病情稳溶栓后病情稳) ) AMI早期早期24h内不应静脉注射内不应静脉注射ACEI, 口服从小剂量开始口服从小剂量开始 是否长期用药是否长期用药( (非选择性患者非选择性患者) ) 多数专家认为多数专家认为, 所有所有AMI后患者均应长期使用后患者均应长期使用ACEI 早期各种原因未使用早期各种原因未使用ACEI, 出院应带药并长期使用出院应带药并长期使用 中国

13、中国ACEI共识共识 编辑课件编辑课件 2. ACEI用于用于NSTEMI: 循证医学循证医学 NSTEMI患者中患者中, 缺乏评价缺乏评价ACEI的随机临床试验的随机临床试验 但大多数但大多数AMI试验都入选了部分试验都入选了部分NSTEMI患者患者 冠心病高危患者二级预防研究证实冠心病高危患者二级预防研究证实ACEI有效有效 SMILE试验试验:前壁前壁NSTEMI研究研究(2006)：佐芬普利治疗：佐芬普利治疗6 周使主要终点事件降低周使主要终点事件降低65%，1 年死亡降低年死亡降低43% 中国中国ACEI共识共识 编辑课件编辑课件 2. ACEI用于用于NSTEMI: 适应证适应证

14、类适应证类适应证 伴左室收缩功能不全或慢性心衰、或硝酸甘油和伴左室收缩功能不全或慢性心衰、或硝酸甘油和 阻滞剂后仍阻滞剂后仍 有高血压有高血压( (B) 伴有糖尿病伴有糖尿病( (B) 伴心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压或糖尿病伴心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压或糖尿病, , 出院时出院时 带药并长期使用带药并长期使用( (A) a类适应证类适应证 所有患者所有患者( (B) 所有患者出院时带药并长期使用所有患者出院时带药并长期使用( (B) 中国中国ACEI共识共识 编辑课件编辑课件 二、二、ACEI用于冠心病二级预防用于冠心病二级预防: 循证医学循证医学 ACEI能显著降低左室收缩功能

15、不全、慢性心衰和心肌梗死后患能显著降低左室收缩功能不全、慢性心衰和心肌梗死后患 者死亡率，也是高血压和糖尿病的一线用药者死亡率，也是高血压和糖尿病的一线用药 在无心力衰竭的心血管病患者在无心力衰竭的心血管病患者, , 评价评价ACEI效益的临床试验效益的临床试验: : 心脏后果预防评估研究心脏后果预防评估研究 (HOPE) 培哚普利降低稳定性冠心病患者心脏事件欧洲试验培哚普利降低稳定性冠心病患者心脏事件欧洲试验 (EUROPA) 血管紧张素转换酶抑制剂预防事件试验血管紧张素转换酶抑制剂预防事件试验 (PEACE) 中国中国ACEI共识共识 编辑课件编辑课件 ACEI用于冠心病二级预防用于冠心病

16、二级预防: ESC共识共识 患者特征和适应证患者特征和适应证推荐级别推荐级别 证据水平证据水平 高危患者高危患者(有心血管病证据，或糖有心血管病证据，或糖 尿病伴尿病伴 1 项危险因素项危险因素) (A) ESC专家共识专家共识 编辑课件编辑课件 HOPE研究研究 (Heart Outcomes Prevention Evaluation) 9297例患者例患者, , 55岁岁, , 有以下一种病史有以下一种病史: : 冠心病冠心病 或或 脑卒中脑卒中 或或 周围血管疾病周围血管疾病 或或 糖尿病伴至少糖尿病伴至少1项心血管危险因素项心血管危险因素(高血压、高高血压、高LDL-C、低、低 HD

17、L-C、吸烟、或微量蛋白尿、吸烟、或微量蛋白尿) 患者没有心力衰竭或左室功能不全患者没有心力衰竭或左室功能不全 随机分组，接受雷米普利或安慰剂，平均治疗随机分组，接受雷米普利或安慰剂，平均治疗4.5年年 雷米普利雷米普利 2.5 mg/d 1周，周， 继以继以 5 mg/d 3周，周， 然后然后10 mg/d 编辑课件编辑课件 HOPE结果结果: 主要终点事件主要终点事件(n=9297) 终终 点点 雷米普利雷米普利 (n = 4645) 安慰剂安慰剂 (n = 4652) 相对危险相对危险 (95% CI) P 值值 主要联合终点主要联合终点651 (14.0%)826 (17.8%)0.7

18、8 (0.70-0.86) 0.001 - 心肌梗死心肌梗死459 (9.9%)570 (12.3%)0.80 (0.70-0.90) 0.001 - 脑卒中脑卒中156 (3.4%)226 (4.9%)0.68 (0.56-0.84) 0.001 - 心血管病死亡心血管病死亡282 (6.1%)377 (8.1%)0.74 (0.64-0.87)18岁岁) 确诊冠心病确诊冠心病 陈旧心肌梗死陈旧心肌梗死(3个月个月) 冠脉介入或冠脉搭桥冠脉介入或冠脉搭桥(6个月个月) 血管造影证实冠心病血管造影证实冠心病(狭窄狭窄70%) 男性心绞痛男性心绞痛, 运动或负荷试验阳性运动或负荷试验阳性 未计划

19、做冠脉血运重建未计划做冠脉血运重建 无心力衰竭无心力衰竭 编辑课件编辑课件 EUROPA结果结果: 主要终点主要终点(n=12218) 心血管病死亡心血管病死亡, 心肌梗死心肌梗死, 或心脏骤停或心脏骤停 安慰剂组年事件发生率：安慰剂组年事件发生率：2.4% 培哚普利培哚普利 安慰剂组安慰剂组 p = 0.0003 相对危险相对危险=20% Years 0 2 4 6 8 10 12 14 0 1 2345 % 编辑课件编辑课件 PEACE研究研究: 入选标准入选标准 群多普利组群多普利组(4mg/d) 治疗治疗 1 年时，服用群多普利或其他年时，服用群多普利或其他 ACEI者者81.9%；3

20、 年时年时74.5% n=4158 主要终点主要终点: 心血管死亡、心肌梗死、或冠脉重建心血管死亡、心肌梗死、或冠脉重建( (平均随访平均随访4.8年年) ) 安慰剂组安慰剂组 治疗治疗1 年时，服用年时，服用ACEI者者1.5%；3 年时年时8.3% n=4132 8 290例稳定性冠心病，无心力衰竭例稳定性冠心病，无心力衰竭 心肌梗死、心肌梗死、CABG或或PCI( 3个月后个月后)，LVFE 40% 基线治疗：阿司匹林基线治疗：阿司匹林90%， -阻滞剂阻滞剂60%，降脂药物，降脂药物70%；冠脉重建；冠脉重建72% Pfeffer MA. Presented at AHA 2004 编辑课件编辑课件 PEACE研究：主要终点研究：主要终点 30 25 20 15 10 0 0123456 主要终点事件累计发生率主要终点事件累计发生率 安慰剂（安慰剂（22.5%） 群多普利（群多普利（21.9%） 随机化后时间（年）