PDCA及品管圈案例剖析

1、医院PDCA案例大赛 品管圈成果展示 PDCA及品管圈案例剖析 主题选定 现状把握 对策拟定 培训与落实 监督检查 总结分析 计划(PLAN) 实施(DO) 确认(CHECK) 处置(ACTION) PDCA案例：降低护士给药错误发生率案例：降低护士给药错误发生率 PDCA及品管圈案例剖析 主题选定主题选定 l5-4-4 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压 疮、管路滑脱、用药错误等 降低护士给药错误的发生率降低护士给药错误的发生率 PDCA及品管圈案例剖析 1-3月全院护理不良事件统计月全院护理不良事件统计 PDCA及品管圈案例剖析 对策拟定对策拟定 l案例介绍 l原因分析 l措施拟定 l制

2、度修订 PDCA及品管圈案例剖析 PDCA及品管圈案例剖析 给药错误原因分析（头脑风暴）给药错误原因分析（头脑风暴） u鞠昌萍：未严格执行医嘱核对与处理流程 u潘洁：查对制度、身份识别制度、腕带制度未落实到位 u鲁玲：剂量与速度的换算不熟悉 u孙晓美：操作不带执行单 u宋永萍：年轻护士慎独意识不够 u周玲珍：护士违反操作流程 u陈泳：缺乏药品效期的警示标识 u PDCA及品管圈案例剖析 给药错误原因分析（特性要因图）给药错误原因分析（特性要因图） 为为 什什 么么 发发 生生 给给 药药 错错 误误 ？ 环环 薄弱环节督导不到位薄弱环节督导不到位 料料 人（护士）人（护士） 法法 低年资护士缺

3、乏低年资护士缺乏 相关药学知识相关药学知识 护士思想不重视护士思想不重视 操作不带执行单操作不带执行单 未将口服药未将口服药 分开摆放分开摆放 实习护士独立实习护士独立 进行操作进行操作 护理人力不足护理人力不足 未严格执行未严格执行 查对制度查对制度 警示教育不够警示教育不够 相关流程不科学相关流程不科学 护士慎独精神不够护士慎独精神不够 未严格执行规范，未严格执行规范， 违反流程违反流程 外形相似外形相似 身份识别制度身份识别制度 不够完善不够完善 药品管理制度不药品管理制度不 够完善够完善 PDCA及品管圈案例剖析 u潘洁：严格执行医嘱核对与处理流程、安全用药管理流程 u鲁玲：加强查对，

4、禁止使用过期、污染药物 u鞠昌萍：每班下班前查对自己所管床位患者本班次产生的医嘱，确 认完全执行到位 u汤卫红：科室组织学习常用药物识别方法，做好年轻护士的带教工 作 u陈泳：所有给药必须有第二人核对，护士发药前无法确认正确与否 时，应暂停给药 u谢红伟：口头医嘱除抢救外一律不执行 u李国宏：修订“医嘱核对与处理流程”，科室组织学习并落实 u 给药错误对策拟定（头脑风暴）给药错误对策拟定（头脑风暴） PDCA及品管圈案例剖析 u科室 严格执行医嘱核对与处理流程 加强查对与身份识别 组织学习常用药物识别方法 加强年轻护士的带教工作 u 护理部修订“医嘱核对与处理流程”、“患者身份 识别制度”、“

5、腕带使用管理制度”、“药品管理制 度”、“护理安全考核标准” 拟定措施拟定措施 PDCA及品管圈案例剖析 l每日上午、下午、下班 前，办公室护士与治疗 护士核对并在医嘱核对 本上签字 l大小夜班护士交班前， 大小夜班双人核对小夜 班医嘱并签字，大夜班 交班前与办公室护士核 对大夜班医嘱单并签字 每日上午全面核对所 有医嘱，每班下班前双 人核对本班次开立和停 止的医嘱，核对医嘱者 在医嘱核对本上签名 修订修订“医嘱核对与处理流程医嘱核对与处理流程” 明确核对医嘱明确核对医嘱 频次与内容频次与内容 发生的一例不良事件 遇有需做皮试的药物 医嘱时，必须确认皮试 阴性方可审核 PDCA及品管圈案例剖析

6、 修订修订“患者身份识别制度患者身份识别制度” 修订内容：修订内容： u明确住院患者身份识别方法：姓名、住院号明确住院患者身份识别方法：姓名、住院号 u增加特殊患者身份识别方法：腕带识别身份标识增加特殊患者身份识别方法：腕带识别身份标识 u明确实行双向核对的方法明确实行双向核对的方法 清醒患者，反问式询问患者，请患者说出自己的名字且查看腕 带信息 无法沟通患者，反问式询问陪伴家属并查看腕带信息 PDCA及品管圈案例剖析 修订修订“腕带使用管理制度腕带使用管理制度” l医院所有住院、急诊抢救及留观患者使用腕带标识， 普通患者蓝色腕带 过敏患者红色腕带 高危跌倒患者橙色腕带 隔离患者黄色腕带 儿童

7、粉色腕带， l腕带内容增加：血型、过敏、隔离类型 l佩戴顺序：左腕右腕左踝右踝，新生儿戴手、脚双腕带 l配戴要求： 松紧以能放入1-2指为宜 偏瘫侧不能佩戴 加强腕带佩戴部位的观察 PDCA及品管圈案例剖析 修订修订“药品管理制度药品管理制度” 新增内容： l有效期在3个月内，在 药盒上用红色圆点标 识，1个月内必须送回 药剂科处置 有效防止药物失效有效防止药物失效 PDCA及品管圈案例剖析 修订修订“护理安全考核标准护理安全考核标准” 增加“患者身 份识别制度” 的考核内容 PDCA及品管圈案例剖析 培训与落实培训与落实 l组织学习并落实修订部分的内容 医嘱核对与处理流程 患者身份识别制度

8、腕带使用管理制度 药品管理制度 护理安全考核标准 PDCA及品管圈案例剖析 监督检查监督检查 l科室学习后进行考核 l护士长每日质控 l病区及片区每月质控 l护理部每季度质控 护士对以上制度、流程、规范修订部分的知晓与落实情况护士对以上制度、流程、规范修订部分的知晓与落实情况 PDCA及品管圈案例剖析 PDCA及品管圈案例剖析 反反 馈馈 持续改进持续改进 PDCA及品管圈案例剖析 l2013年4-6月份即第二季度的给药错误发生例数 总结分析总结分析 PDCA及品管圈案例剖析 提高手术安全核查执行率提高手术安全核查执行率 金盾圈金盾圈 PDCA及品管圈案例剖析 金盾圈的组成金盾圈的组成 圈名及

9、涵义圈名及涵义 圈徽及涵义圈徽及涵义 n 手术室手术室QCC小组小组金盾圈金盾圈简介简介 1 2 3 PDCA及品管圈案例剖析 严波 史宁 余吉 云 李玲 玲 圈长 崔颖 l 金盾圈的组成成员金盾圈的组成成员 Members of the QCC 陆新健 蒋政 倪雪英 袁婕 李硕 玮 PDCA及品管圈案例剖析 部 门： 手术室组圈日期： 2013 年 07 月 01 日 辅导员姓名：王健圈长姓名： 崔颖 成 员 基 本 情 况 金盾圈 组圈记 录卡 姓 名性 别年 龄职 称学 历职 务 辅导员王健女49副主任护师本科 手术室护士 长 圈 长崔颖女31护师本科手术室护士 圈 员 李硕玮女26护师

10、本科手术室护士 余吉云女26护师大专手术室护士 严波男24护士大专手术室护士 史宁女23护士大专手术室护士 李玲玲女23护士大专手术室护士 蒋政男25护士大专手术室护士 袁婕女22护士大专手术室护士 陆新建男35医师研究生麻醉医生 倪雪英女38护师大专医务处职员 平均：30岁合计：10人 品管圈活动时间：2013-07-01至2013年10-15 金盾圈人员组成金盾圈人员组成 PDCA及品管圈案例剖析 l 圈名及涵义圈名及涵义 Name of the QCC 候选圈名圈徽提出者票数排序结果 查查圈余吉云13 找茬圈袁婕13 金盾圈崔颖51 无影圈李玲玲13 守护圈严波22 有爱圈史宁13 PD

11、CA及品管圈案例剖析 l 圈徽的设计（手稿）圈徽的设计（手稿） Badge of the QCC PDCA及品管圈案例剖析 N Anesthetist （麻醉师） Doctor （医生） Nurse （护士） D A l 圈徽及涵义圈徽及涵义 Badge of the QCC Patient （病人） P PDCA及品管圈案例剖析 圈徽设计的灵感来源于手术室的无影灯。圈徽外圈徽设计的灵感来源于手术室的无影灯。圈徽外 观形似无影灯，实为盾牌造型，银白色小圆象征着无观形似无影灯，实为盾牌造型，银白色小圆象征着无 影灯的灯泡，又喻似着活跃在品管圈的圈员们；中间影灯的灯泡，又喻似着活跃在品管圈的圈员们

12、；中间 三原色红色三原色红色“D”代表医生代表医生(Doctor)、蓝色、蓝色“A”代代 表麻醉师表麻醉师(Anesthetist)、绿色、绿色“N”代表护士代表护士 (Nurse)，三色重叠凝集成坚硬的盾牌，象征着三方，三色重叠凝集成坚硬的盾牌，象征着三方 相互配合、共同核查，为手术病人相互配合、共同核查，为手术病人(Patient)提供安全提供安全 可靠的金牌保障；圈徽整体又形似一颗心，仿佛表达可靠的金牌保障；圈徽整体又形似一颗心，仿佛表达 出我们医护工作者对患者的细心、耐心、关心和责任出我们医护工作者对患者的细心、耐心、关心和责任 心。心。 l 圈徽及涵义圈徽及涵义 Badge of t

13、he QCC PDCA及品管圈案例剖析 lQCC活动步活动步 骤骤 计划Plan 实施Do 确认Check 处置Action 1.主题选定主题选定 8.效果确认效果确认 2.拟定活动计划书拟定活动计划书 4.目标设定目标设定 5.解析解析 6.对策拟定对策拟定 3.现状把握现状把握 7.对策实施与检讨对策实施与检讨 9.标准化标准化 10.检讨与改进检讨与改进 无效无效 果果 有效果有效果 PDCA及品管圈案例剖析 一、主题选定一、主题选定 评价项目评价项目 上级重视上级重视 程度程度 迫切性迫切性可行性可行性圈能力圈能力总分总分 顺顺 序序 选选 定定 问题问题 提高手术三方核查的执提高手术

14、三方核查的执 行率行率 505046401861 提高首台手术提高首台手术8:30开始开始 切皮执行率切皮执行率 434133281454 减少手术标本送检不安减少手术标本送检不安 全因素全因素 474641331672 提高手术部位标记执行提高手术部位标记执行 率率 494041361663 注：以评价法进行主题评价，共注：以评价法进行主题评价，共10人参与选题过程，票选分数：人参与选题过程，票选分数：5分为最高分为最高 3分为普通、分为普通、1分为最低，第一顺位为本次活动的主题。分为最低，第一顺位为本次活动的主题。 PDCA及品管圈案例剖析 2013年4月，江西省某医院为6岁女童实施左腿矫

15、形手术， 实际手术为右腿。 l选题理由选题理由: 为何要提高手术室安全核查的执行率？ 美国医院联合评审委员会对1995年月至2005年12月严重 医疗不良事件的调查分析，3548例严重医疗不良事件中手 术部位错误455例，占13%。 为保障患者手术安全，防止手术部位发生错误，卫生部于 2010年3月颁发手术安全核查制度。 自手术安全核查制度颁发以来，仍有手术医生不能及时 到位，手术安全核查内容不知晓等导致安全核查执行率低的 情况发生。 PDCA及品管圈案例剖析 Patient 病人病人 D NA 有执业资质的 手术医师 有执业资质的 手术室护士 有执业资质的 麻醉科医师 l 三方核查图示三方核

16、查图示 PDCA及品管圈案例剖析 二、活动计划拟定表二、活动计划拟定表 PDCA及品管圈案例剖析 l圈会圈会 PDCA及品管圈案例剖析 三、现状分析三、现状分析 PDCA及品管圈案例剖析 (一一)鱼骨图鱼骨图 PDCA及品管圈案例剖析 (二二)查检表查检表 PDCA及品管圈案例剖析 (二二)数据结果数据结果 不良项目不良例数百分比累计百分比 医生未及时到位31673%73.00% 核查方式不统一8119%92.00% 病历不规范246%98.00% 监管不力61%99.00% 其他51%100.00% 合计432100% 现状把握对象：所有手术病人 时间：2013年7月15日2013年8月15

17、日 方法：圈员担任调查员 结果：调查手术例数共887例，共432例不合格 PDCA及品管圈案例剖析 l目标设定目标设定 48.7% 17.5% 降幅降幅64% 目标值=现况值改善值 =现况值（现况值圈能力改善重点） =48.7（48.70.80.8） =17.5 PDCA及品管圈案例剖析 l解析解析 PDCA及品管圈案例剖析 l改善前的柏拉图改善前的柏拉图 结论： 发生不良例数432例中，医生未及时到位316例，占73%；核查 方式不统一81例，占19%。 依据柏拉图二八定律将此两种情况列为本期活动的改善重点。 PDCA及品管圈案例剖析 目标一目标一 目标值=现况值-（现况值累计百分比圈能力）

18、 =316-（31673%80%） =131 PDCA及品管圈案例剖析 目标二目标二 目标值=现况值-（现况值累计百分比圈能力） =81-（8192%80%） =21 PDCA及品管圈案例剖析 l对策拟定对策拟定 whatwhyhowwho决策 判 定 whenwhere 主题主要原因对策拟定负责人 可行 性 效果 性 自主 性 总分 实施日 期 地点 提高手术 三方 核查 执行率 医生未及时到位 1、制定手术安全核查执行细则陆新健464438128是 2013年 8月 手术室 2、科室负责人开协调会，由医务处制定三方检查执 行相关规定，与科室和个人综合目标奖挂钩 崔颖483832118是 2

19、013年 8月 手术室 3、手术室派专人记录和统计医生到位时间崔颖504238130是 2013年 8、9月 手术室 4、医务处专人在手术室登记医生到达时间倪雪英444842134是 2013年 8、9月 手术室 核查方式不统一 1、制定三方核查流程崔颖505046146是 2013年 8月 手术室 2、制作三方核查流程视频，培训并发布医院内网崔颖505046146是 2013年 8月 手术室 3、在手术间现场指导和监督，统一三方核查方式李硕玮424236120是 2013年 8、9月 手术室 4、修改手术安全核查表签名栏，增为3次签名史宁424236120是 2013年 8、9月 手术室 注

20、：全体全员就每一评比项目，依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共：10人，总分 150 分，以80/20定律 分以上为实行对策，共圈选出 8 个对策。 PDCA及品管圈案例剖析 l对策实施与检讨（一）对策实施与检讨（一） PDCA及品管圈案例剖析 l对策实施与检讨（一）对策实施与检讨（一） PDCA及品管圈案例剖析 l对策实施与检讨（二）对策实施与检讨（二） PDCA及品管圈案例剖析 手术安全核查视频手术安全核查视频 PDCA及品管圈案例剖析 l效果确认（有形成果）效果确认（有形成果） 项目改善前改善后 调查日期2013-07-15至08-1620

21、13-08-19至09-13 资料来源手术手术 调查总例数887例953例 数据医生未及时到位316例 核查方式不统一81例 病历不规范34例 监管不力6例 其他5例 医生未及时到位15例 核查方式不统一9例 病历不规范5例 监管不力2例 其他3例 合计432例34例 （一）改善前、改善后数据（一）改善前、改善后数据 PDCA及品管圈案例剖析 48.7 降幅降幅 92.6% （二）改善前、目标值与改善后数据对比（二）改善前、目标值与改善后数据对比 PDCA及品管圈案例剖析 l改善后柏拉图改善后柏拉图 PDCA及品管圈案例剖析 PDCA及品管圈案例剖析 PDCA及品管圈案例剖析 l效果确认（无形

22、成果）效果确认（无形成果） 项目 改善前改善后 活动成长 总分平均总分平均 解决问题能力273384.21.2 责任心293.2384.21 沟通协调252.83641.2 自信心273404.51.5 团队凝聚力283.1434.81.7 积极性303.3374.10.8 品管手法70.8384.23.4 和谐度313.4414.61.2 PDCA及品管圈案例剖析 雷达图雷达图 PDCA及品管圈案例剖析 l标准化标准化 PDCA及品管圈案例剖析 l检讨与改进检讨与改进 活动项目活动项目优点优点缺点或今后努力方向缺点或今后努力方向 主题选定各圈员能从多个角度发现问题头脑风暴提案量不高 活动计划

23、拟定能按要求分配各个步骤时间，比例 合理 下次圈活动总时间可适当延长 现状把握数据收集得到了科室同仁的配合资料收集者人员多，可能存在偏差 目标设定圈员意见一致，目标统一 解析善用各种方法从各个角度进行解析创意不足 对策拟定拟定对策可行性高，由多科室配合， 确保实施到正常工作中 今后更多科室合作，提高圈能力 对策实施与检讨能按拟定的计划正确及时的实施解决问题时间紧迫，对策无法逐一实 施 效果确认能针对实施的措施收集数据多项措施同时进行，无法分别收集资 料 标准化标准流程简单易懂，可行性高未对所有对策拟定标准化 圈活动运作圈员分工合理，整个圈活动运作良 好 圈会时间较紧 PDCA及品管圈案例剖析 我院接受检查简况我院接受检查简况 l检查科