门脉高压性胃病的诊治课件

1、门脉高压性胃病的诊治1 门脉高压性胃病的诊治2 定义定义 v门脉高压性胃病(portal ypertensive gastropathy,PHG)门脉高压患者镜下胃粘膜出 现特殊病变并伴有粘膜和粘膜下血管扩张，而组织 学上并无明显炎症表现。 v1991年,smart和triger首次命名该病 v1992年意大利米兰PHG共识会 门脉高压性胃病的诊治3 发病率发病率 v肝硬化门脉高压症的常见并发症之一：患病率平均 为63； v上消化道出血的发病率仅次于食道胃底静脉曲张破 裂出血，占10%30%； v引起非静脉曲张破裂出血的较常见原因 门脉高压性胃病的诊治4 临床表现临床表现 轻型轻型 无明显症状

2、与体征 出血发生率低 部分病人可以有非 特异性表现，如上 腹痛、食欲不振、 腹胀、恶心、呕吐 、呃气等 重型重型 易发生出血 可有呕血、黑便表 现 慢性缺铁性贫血 出血量小、速度慢 、复发率高，常伴 有消化性溃疡 门脉高压性胃病的诊治5 胃镜下特殊病变胃镜下特殊病变 vPHG分类方法多样，以McCormack分类法及NIEC法临床应用最 为广泛 vMcCormack法：轻型 重型 NIEC法：MLP-马赛克样改变 RPL-黏膜表面细小红点灶 CRS-散在的樱桃红样斑点 BBS-黑棕色斑 门脉高压性胃病的诊治6 McCormackMcCormack分类分类 分类内镜表现 轻型 黏膜表面细小红点灶

3、(red point lesions，RPL)或猩红 热样疹(scarlatina rash) 在条纹状外观的黏膜皱褶表面出现的表浅红斑 (erythema) 红色或粉红色水肿黏膜上出现细白色网状间隔，类似蛇 皮样(snake skin-like pattern， SLP)或马赛克样改 变(mosaic-like pattern，MLP) ，即镶嵌图案样改变， 多发于胃底和胃体。 重型 散在的樱桃红样斑点(cherryred spots， CRS)和(或) 弥漫性出血性胃炎。其中以MLP最常见，多发于胃底和 胃体。 门脉高压性胃病的诊治7 黏膜表面细小红点灶或猩红热样疹黏膜表面细小红点灶或猩红

4、热样疹 门脉高压性胃病的诊治8 条纹状外观黏膜皱褶表面表浅红斑条纹状外观黏膜皱褶表面表浅红斑 门脉高压性胃病的诊治9 蛇皮样或马赛克样改变蛇皮样或马赛克样改变 门脉高压性胃病的诊治10 樱桃红样斑点或弥漫性出血性胃炎樱桃红样斑点或弥漫性出血性胃炎 门脉高压性胃病的诊治11 组织学特点组织学特点 v门脉高压等致胃黏膜毛细血管、小静脉扩张及黏 膜水肿 v粘膜下静脉管壁不规则局灶性增厚 v无炎症性或只有轻度炎症细胞浸润, 可有显性或 非显性出血 门脉高压性胃病的诊治12 NICENICE分级分级 MLP 马赛克样改变马赛克样改变 (mosaic-like (mosaic-like patternpa

5、ttern） RPL 黏膜表面细小红黏膜表面细小红 点灶点灶(red point (red point lesionslesions） 直径直径1cm2 cm2 cm、 类圆形红色突起类圆形红色突起 BBS 黑棕色斑黑棕色斑(black (black brown brown spotsspots）形形 状不规则的黑色状不规则的黑色 或褐色斑点，形或褐色斑点，形 状不整，内镜下状不整，内镜下 冲洗不掉冲洗不掉 门脉高压性胃病的诊治13 MLPRPL BBSCRS 门脉高压性胃病的诊治14 PHG PHG 的诊断的诊断 1 影像学：超声内镜见胃壁增厚 门静脉、脾静脉增宽 门脉侧枝循环建立的证据 C

6、T增强: 胃壁内层延迟期强化 胃底黏膜呈结节样肥厚 胃肠道造影：胃底黏膜呈结节样肥厚2 1 门脉高压性胃病的诊治15 PHGPHG 的诊断的诊断 1 内镜下见发生于胃底、胃体部位的特殊病 变 3 组织学：黏膜层和黏膜下层毛细血管和 小静脉扩张而不伴有糜烂、炎症和纤维 性血栓。 4 门脉高压性胃病的诊治16 治疗 门脉高压性胃病的诊治17 药物治疗 受体阻滞剂受体阻滞剂 阻滞阻滞肾肾 上腺素受体上腺素受体 减少心输减少心输 出量出量 反射反射性内性内 脏血管收缩脏血管收缩 门静脉血流门静脉血流 减少减少 降低门静脉降低门静脉 压力压力 改善改善局部黏局部黏 膜血循环膜血循环 降低胃黏膜降低胃黏膜

7、 高容量，低循高容量，低循 环环 门脉高压性胃病的诊治18 药物治疗 使内脏血流量使内脏血流量 减少减少25 25 30% 30% 显著降低显著降低PHG PHG 胃血流灌注量胃血流灌注量 对对PHG PHG 病人急病人急 性出血的治疗有性出血的治疗有 效效 生长抑素生长抑素 抑制扩血管物抑制扩血管物 质胰高糖素质胰高糖素 降低胃黏膜血降低胃黏膜血 流高灌注流高灌注 有助于改善有助于改善 PHGPHG 门脉高压性胃病的诊治19 生长抑素生长抑素 v最近的研究表明，生长抑素及其类似物对门脉压 的降低是暂时的 v对于合并慢性出血的患者可能需要长效缓释生长 抑素来控制门脉压力 门脉高压性胃病的诊治2

8、0 药物治疗 包括包括H H2受体拮受体拮 抗剂和质子泵抑抗剂和质子泵抑 制剂制剂 抑酸剂抑酸剂 在在PHGPHG治疗上治疗上 目前疗效尚不目前疗效尚不 肯定，各学者肯定，各学者 意见不一意见不一 门脉高压性胃病的诊治21 药物治疗 通过收缩内脏通过收缩内脏 血管，使内脏血血管，使内脏血 流量减少流量减少25 25 30%30% 降低门脉压力降低门脉压力 降低降低PHG PHG 胃血胃血 流灌注量流灌注量 血管加压素血管加压素 副作用多：主副作用多：主 要会减少冠脉要会减少冠脉 血供和加速肠血供和加速肠 道蠕动道蠕动 门脉高压性胃病的诊治22 特利加压素特利加压素 v三甘氨酰基赖氨酸加压素(T

9、erlipressin(Terlipressin，t-GLVP)t-GLVP), 是一种新型人工合成的血管加压素（VP）类似物。 v目前临床主要用于肝硬化静脉曲张出血的止血和门 脉高压性胃病PHG的治疗。 v商品名：可利新、翰唯，规格: 1mg/支。 门脉高压性胃病的诊治23 特利加压素作用机理特利加压素作用机理 v降低门脉压力 v增加肾灌注量，改善肾脏功能 v减轻胃粘膜水肿，减轻炎症反应 v促进钠、水排泄，减少腹水形成 门脉高压性胃病的诊治24 内镜下治疗内镜下治疗 反复反复ESTEST及及EVLEVL 治疗食管曲张静治疗食管曲张静 脉消失脉消失 门静脉经食管门静脉经食管 静脉至奇静脉的静脉

10、至奇静脉的 侧支循环关闭侧支循环关闭 门静脉压力更门静脉压力更 加升高加升高 近段胃静血流受近段胃静血流受 阻，占胃血流阻，占胃血流8080 的胃粘膜血流的胃粘膜血流 淤血加重淤血加重 胃粘膜与粘膜下胃粘膜与粘膜下 毛细血管网增多，毛细血管网增多， 扩张扩张 动静脉短路开放动静脉短路开放 胃粘膜病变胃粘膜病变 发生或加重发生或加重 食管曲张静脉套扎术食管曲张静脉套扎术(EVL)(EVL)和硬化剂注射和硬化剂注射 (EST)(EST)有加重的有加重的PHGPHG的趋势的趋势 门脉高压性胃病的诊治25 内镜下治疗内镜下治疗 v氩离子气体凝固法(argon plasma coagulation ，

11、APC)治疗PHG,操作简单、较安全，即时止血效果 好 v急性出血，可使用硬化剂或探头烧灼止血 门脉高压性胃病的诊治26 v门腔静脉分流术是外科控制PHG出血的有效方法 v能够有效降低门静脉压力，达到控制出血，术 后肝性脑病的发生率较低，术后远期效果比较 满意 vOrloff等发现12例患者进行门腔静脉分流术后6 年随访发现PHG均已消失，无外科手术导致的死 亡，仅l例发生肝性脑病 外科手术干预外科手术干预脾肾分流脾肾分流 门脉高压性胃病的诊治27 vTIPS最早的适应证为一般情况不适合于行外科分 流术者。 v目前适应证已扩展至急慢性食管、胃底静脉曲张 出血、严重或难治性腹水、肝肾综合征。 v

12、TIPSS在1990年末被引进到PHG治疗领域 经颈静脉肝内门体支架分流术（经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPSSTIPSS） 门脉高压性胃病的诊治28 小小 结结 vPHG是在肝硬化或非肝硬化基础上发生消化道出血的 重要原因之一。 vPHG分类方法多样，以McCormack分类及NIEC分级临 床应用最为广泛。 v提高对门脉高压性胃病的内镜下识别能力及选择正 确的治疗方案在一定程度上能有效预防及控制门脉 高压出血的发生。 门脉高压性胃病的诊治29 小小 结结 v受体阻滞剂能收缩内脏血管，降低门脉压力，改 善胃粘膜循环，是治疗PHG和预防再出血的有效方 法之一。 vH2受体拮抗剂、质子泵抑制剂对门脉高压性胃病 的治疗作用不明显。 v在PHG的治疗中，减压分流是控制和预防PHG出血 的有效方法。 门脉高压性胃病的诊治30 小小 结结 v生长抑素及其类似物对门脉压的降低是暂时的。