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直接持有或者间接控制证券公司5以上股权的自然人情况申报表（范本）姓名性别照片曾用名民族国籍身份证号码最高学历护照号码政治面貌职称户口所在地现住址联系方式现工作单位及职务是否有国外长期居留权家庭成员姓名与本人关系现工作或学习单位职务主要社会关系姓名与本人关系现工作或学习单位职务学 习 简 历起止时间院校专业证明人及联系电话工作履历起止时间工作单位职务证明人及联系电话参股企业情况名称注册资本（万元）注册地址业务范围入股时间持股比例担任职务情况其他特别说明是否有到期未清偿债务。如有，请说明。是否（曾）担任因经营不善破产清算，或者因内控制度不健全或者执行监督不力，造成重大损失或者发生重大案件的企业的法定代表人、董事或者高级管理人员。如有，请说明有无其他需要特别说明的情形本人对以上内容进行了认真、仔细的审查，确认所填报的情况真实、准确、完整；如有虚假或误导性陈述，本人愿意承担法律责任。 签名 年 月 日注： 1、本表由直接持有或者间接控制证券公司5以上股权的自然人填写；2、请打印或者用钢笔填写（签名应当为手写）。每栏均须填写，无该项内容时填“无”；如表格空间不够，请另附a4 纸说明；3、学习简历从高中填起；社会关系包括但不限于本人的父母、兄弟姐妹，本人配偶的父母、兄弟姐妹；4、填报本表后、中国证监会批准前，有关情况发生重

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