伤寒论少阳病太阴病

1、病证述要 三、少阳病 外感类 少阳病是邪入少阳经腑，胆火内郁，三焦失畅， 枢机不利的病证。 症见口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满， 心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食，脉弦细或沉紧等。 1.少阳的生理病理 少阳之“少”，是小的意思，在三阳中，它的 阳气是最弱小的，黄帝内经称其为“一阳”， 后世医家称其为小阳、幼阳、稚阳、嫩阳。 在黄帝内经里，用少阳命名胆经、胆腑和 三焦经、三焦腑。 在伤寒论中的少阳病，从原文来看，病变 主要涉及到足少阳胆经、胆腑和手少阳三焦。 （1）足少阳胆经 足少阳胆经，起于目锐眦，上 抵头角，下耳后，入耳中，至肩 入缺盆，下胸贯膈，络肝属胆。 其直行者，从缺盆下腋，过季 胁，行身

2、之侧。 足少阳经别入季胁之间，循胸 里，贯心，向上夹咽，沟通了心 胆之间的联系。 头角、目、耳、咽、胸、腋、 膈、胁、季胁等，皆是少阳经脉 所过的部位。 （2）足少阳胆腑 足少阳胆腑，有储存和排 泄胆汁，主决断，寄相火等 功能。 胆在肝之疏泄作用下，排 泄胆汁有节度，从而促进阳 明胃的受纳和降浊，太阴脾 的运化和升清。 可见，少阳胆腑的功能正 常，和阳明、太阴里气的升 降、纳化正常，有密切关系。 肝主谋略而胆主决断，肝 胆皆喜疏泄。肝胆功能正常， 则心情愉悦而少抑郁，精神 放松而少焦虑，处事果断而 少犹豫，思维敏捷而少迟钝。 对人的精神、情绪和思维 有着重要的影响。 手少阳三焦腑 三焦为元气之

3、别使，水谷之道路，寄相火， 司气化，主决渎而通调水道，即是水火气机的通 道，又是气化的场所。 三焦和太阳主表的功能有一定的关系，三焦 气机调畅，则太阳表气调和，三焦气机失调，就 有可能导致太阳表气的失和，而且进一步还可能 导致全身气机失调，痰饮水湿内生。 三焦膀胱者，腠理毫毛其应。（灵枢经本脏） （3）少阳阳气 少阳阳气就是胆腑所藏的相火。少阳阳气不亢不 烈，如日初出，但却朝气蓬勃，蒸蒸日上。 少阳阳气的作用部位是全身的，对五脏六腑的新 陈代谢都有温煦长养、激发推动、促进和调节作用， 也就是说五脏六腑的新陈代谢之旺盛与活泼，需要 依赖少阳相火的激发、推动和促进。 凡十一脏，取决于胆也。（素问六

4、节脏象论） 少阳的半表半里 （1）少阳和里有关 胆腑气机调畅，相火旺盛，储存和排泄精汁功 能正常，则脾胃的升降纳化功能正常，所以少阳 和主里有关。 （2）少阳和表有关 三焦气机调畅则太阳表气调和，可见少阳和主 表也有关。 可见，少阳即不单独主表，也不单独主里。 少阳主枢 少阳胆腑、三焦以及少阳阳气的功能，是作用 于全身的，外可以涉及太阳之表，内可以关乎阳 明、太阴之里，进而可涉及到全身气机的调畅和 代谢的旺盛，精神情绪的稳定和愉悦。所以说， 少阳主枢。 胆与三焦经脉相连，功能相关，胆腑疏泄功能 正常，则枢机运转，三焦通畅，水火气机升降开 合自如，才能使上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。 太阳阳气得

5、以敷布，太阴、阳明之气得以升降。 故少阳主枢，不仅为表里之枢，也为阴阳之枢。 2.少阳的病理 少阳病的成因 （1）少阳本经受邪： 素体虚弱，抗邪无力，外邪直接侵犯少阳经 脉而成； （2）邪由他经传来 太阳病失治误治，邪传少阳； 厥阴病阳气恢复，脏邪还腑，阴病出阳，其 邪气也可以外出少阳。 少阳病的病位 从原文来看，病变主要涉及到足少阳胆经、 胆腑和手少阳三焦。 后世将少阳病称为半表半里，主要是针对三 阳病的定位和区别而言，和阳明病相比： （1）少阳病邪热较轻，少阳病正气略有不足。 （2）少阳病无肠胃邪热积聚； （3）少阳病禁用汗、吐、下法。 3.少阳病的证候 容易经腑同病； 容易气郁，容易化火

6、； 容易生痰、生饮、生水。 容易并发太阳、阳明、太阴之气不和及 心胆不宁的证候。 （1）证候特点 少阳经证： 由邪入少阳，经气不利，正邪分争所致，可见耳聋、目赤、 偏头痛、胸胁苦满、往来寒热等。 少阳腑证： 胆火内郁，枢机不利，进而影响脾胃升降，可见口苦、咽 干、目眩，心烦喜呕。默默不欲饮食等。 热郁胆腑，伤津耗液，使胆腑精汁浓缩成实时，就会出现 胆腑热实症，见呕不止，心下急，郁郁微烦。 少阳兼证： 少阳病常外兼太阳之表，内兼阳明里实或太阴脾虚，或心 胆不宁的证候。 （2）证候分类 4.少阳病的治疗禁忌 少阳病禁用汗、吐、下，但当少阳兼表、兼里 的时候，在和解的基础上兼以汗、下，则为灵活 应用

7、，不属违反少阳病的治疗禁忌。 如治疗少阳胆腑热实证所用的大柴胡汤，也是 在和解的基础上兼用具有泻下作用的药物，而不 实单独使用泻下药物。 少阳三禁要详明，汗谵吐下悸而惊，甚则吐下利不止， 水浆不入命难生。（医宗金鉴伤寒心法要诀） 5.少阳病的预后 少阳病治疗得法，多枢机畅利，表解里和而愈。 若失治误治，每致传经。 如伤阴可入阳明之腑；伤阳可入太阴之脏，表 里传可病入厥阴。 另外，尚有变成结胸、痞证及气血耗伤而见悸 而惊者。 6.少阳病辨证纲要 （1）少阳病提纲 邪入少阳 胆腑郁热 少阳木火之气循经上扰清窍 郁热蒸迫津液上溢 郁火灼伤津液 头晕目眩 口苦 咽干 少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。（

8、263） （2）少阳病临床表现 邪入少阳 邪郁少阳，胆气犯胃 正邪相争，互有胜负 少阳经气被阻，气机不利 嘿嘿不欲饮食,喜呕 寒热往来 胸胁苦满 少阳经脉受邪，清窍闭塞耳聋、目赤 胆腑郁热循经上扰心神心烦 经气不利，筋脉拘挛头痛 热郁胆腑，胆火内郁发热 少阳气郁，血脉拘挛紧急脉弦细 少阳经腑受邪，枢机不利 病因：太阳病邪传入少阳或少阳本经直接受邪 症状：往来寒热，胸胁苦满或胁下硬满，嘿嘿 不欲饮食，心烦喜呕。 还可见胸中烦而不呕，口渴，腹中痛，心下悸、 小便不利；或不可，身微热；或咳。 治以和解少阳，方用小柴胡汤。 （3）少阳病辨证 小柴胡汤 柴胡配黄芩 柴胡味苦微寒，气质轻清，疏散少阳经中之

9、邪， 又有梳理少阳气郁的功效。 黄芩苦寒，气味较重，可清少阳胆腑郁火。 二药相合，经腑同治，疏清并行，经邪外解， 胆热内清，气郁得达，火郁得发，枢机因而调畅通利。 针对少阳病容易经腑同病，容易气郁化火等两 大特点，是本方的核心药组。 小柴胡汤 半夏配生姜 两药皆味辛，以其辛散，可以助柴胡疏通气 郁，针对少阳容易气郁的特点； 又可以和胃降逆止呕，针对少阳病胆热犯胃， 胃气上逆而喜呕、多呕的特点； 还可以化痰、消饮、去水，助三焦水道之畅 达，针对少阳病容易生痰、生饮、生水的特点。 小柴胡汤 人参、甘草、大枣 少阳为小阳，抗邪能力较弱，所以用此三药 在柴胡的引领下，可以扶少阳正气以祛邪； 少阳阳气抗

10、邪不力，邪气容易内传太阴，使 病证由阳转阴。用此三药补太阴脾气，有防止少 阳之邪内传太阴的作用。 见肝之病，知肝传脾，当先实脾。（金匮要略） 小柴胡汤 小柴胡汤七味药相辅相成，和枢机、解郁结， 达三焦，畅气机，攻补兼施，寒热同调，温而不燥， 寒而不凝。 胆腑清和，则胃能降浊，脾能升清；三焦通达， 则水升火降，气通津布，表里之气皆可调和，后世 称其为“和解之组”。 表里寒热虚实、气血津液诸病，皆可加减应用。 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取 三升。（96） 少阳胆腑热实证 邪入少阳胆腑化热，胆热伤津耗液，邪热与精 汁相结，使胆腑精汁浓缩成实 热郁胸膈，郁热不得外越 少阳实邪郁遏，失于

11、疏泄 胆腑热实，邪气犯胃 胆腑实热邪气内迫肠道 身上无汗 郁郁 呕不止 下利 实热结滞胆腑，气血壅遏心下急或心中痞硬 邪热与胆腑精汁相结，热已内敛微烦 治以和解少阳，通下里实，方用大柴胡汤。 大柴胡汤 小柴胡汤去人参、炙甘草，加芍药、枳实、大黄。 因兼阳明腑实或胆腑热实，故去人参、甘草以免 助邪增热，加枳实大黄以利气消痞，通下热结。 加芍药，一是为了缓解心下拘急疼痛；二是可以 滋阴养血而除烦，还可以助枳实大黄以泄热。 因其证有呕不止，故将生姜的用量增至5两，以 加强降逆止呕之力。 本方既可和解少阳兼泻阳明里实，又可通泄少阳 胆腑热实邪气。 大柴胡汤 （1）急性胆囊炎 加蒲公英、紫花地丁、虎杖、

12、元胡等清热解毒， 行瘀止痛之品。 （2）胆道结石发作 加金钱草、海金砂、鸡内金、郁金、元胡等利 胆排石、化瘀止痛之品。 大柴胡汤 天津南开医院中西医治疗急性胰腺炎，用中药 清胰汤 药物组成有柴胡、黄芩、白芍、大黄、黄连、 木香、元胡、芒硝，正是大柴胡汤的加减。 另有： （1）加茵陈可治急性肝炎； （2）加冬瓜子、桃仁治疗急性阑尾炎； （3）加行气药治疗单纯性肠梗阻； （4）加化瘀、祛湿、利湿、散结药物，治疗 多囊性卵巢综合征。 病证述要 四、太阴病 外感类 太阴病是三阴病的初始阶段。主要表现为脾阳 虚、脾气虚，运化失司，寒湿内盛，升降气机紊 乱的症状。 症见腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛

13、 等表现，为里证、虚证、寒证。 1.太阴的生理 太阴本指手足太阴肺、脾而言，但伤寒论 中的太阴病，只涉及足太阴脾经、脾脏的病变， 由于脾主四肢，太阴病还包含四肢的病变。 由于肺主皮毛，太阳主表，在外感病的初期阶 段，即可见到肺的病变。所以，手太阴肺的病变， 在太阳病篇中已有较多涉及。 （1）足太阴脾经 足太阴脾经起于足大趾 内侧端，上行过内踝前缘， 沿小腿内侧，交厥阴经脉 前，沿大腿内前侧上行， 入腹，属脾络胃。 通过经脉联系，沟通了 太阴与阳明的表里关系。 由于足太阴经脉行于腹 部，故有“脾主大腹”的 说法。 （2）足太阴脾脏 足太阴脾脏的功能实际上包 括了现代医学中的脾器官及胰脏， 并与胃

14、及肠道等组成“脾”系统。 主运化升清和统血，又主肌 肉、四肢。 脾与胃相互表里，共同完成 人体的消化吸收、营养输布和糟 粕排泄的功能，而为气血生化之 源，人体后天之本。 2.太阴病的病因 （1）本经受邪 脾阳素虚，寒湿直中； （2）邪由他经传来 太阳病、阳明病误治或少阳病失治、误 治，导致脾阳受损，外邪内侵。 3.太阴病的证候 太阴脾脏虚寒证：脾脏阳气虚衰，运化失司， 升降紊乱，寒湿内盛。 太阴表证：风寒邪气侵袭四肢 太阴经脉气血不和证：邪伤太阴经脉 4.太阴病预后 （1）太阴表证，四肢疼烦，可以自愈； （2）以正虚为主的太阴脾脏虚寒证，易内传 少阴； （3）以邪盛为主的太阴腐浊不化证，可以通

15、 过下利而降腐浊排出体外，从而自愈；如腐浊没 有排出体外，在体内存留日久，也可以从阳明化 燥而出现大便硬，这就是太阴外出阳明的证候， 也叫阴病出阳，脏邪还腑。 6.太阴病辨证纲要 （1）太阴病提纲 清气不升，寒湿下注 脾阳脾气虚弱，寒湿内盛 脾运化失司，气机升降紊乱 自利 腹满，时腹自痛 呕吐，食不下 太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益 甚，时腹自痛。（273） （2）太阴虚寒证 脾阳虚弱，运化失司，寒湿下注自利不渴 自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当 温之，宜服四逆辈。（277） 少阴虚寒，津液不化 脾虚寒下利 热性下利 自利而渴 伴口渴 口不渴 下利 辨下利 太阴下利：脾脏虚寒，运化

16、失司，寒湿下注 大便稀溏，伴有口淡不渴、腹满和脘腹隐痛、喜温喜 按、全身乏力、苔白润滑、脉迟。 少阴下利：肾阳虚衰，命火不能温煦脾土，腐熟无权 下利多为完谷不化，伴四肢不温、畏寒怕冷、腰疼膝 冷、面色少华、舌淡质嫩、苔白滑、脉沉微或脉微细， 口渴喜热饮而不多饮。 阳明下利：阳明里实，燥热下迫大肠 下利臭秽，多伴有身热、烦渴饮冷、腹满痛、苔黄燥、 脉沉实等。 （3）太阴经脉气血不和证 成因：太阳病误下，邪传太阴经脉，太阴经脉气血失和。 症状：腹满时痛或大实痛，不伴有吐利 腹满时痛，为太阴经脉受邪的表现，足太阴脾 经行于腹部，当邪传太阴经脉时，经气壅滞则腹满， 血脉拘急则腹痛。 大实痛，指腹痛剧烈

17、，疼痛拒按，是由于太阴 经脉气滞血瘀，不通则痛所致。 治以疏通经脉，缓急止痛，方用桂枝加芍药汤。 对大实痛者，又当佐以化瘀通络，加大黄。 临床经验 临床用桂枝加芍药汤治疗肠痉挛、肠系膜淋巴结结 核、放射性肠炎等，出现腹中拘挛性痛者，效果良好。 程某，男性，肠道肿瘤术后，继而用放射疗法以巩 固疗效，导致腹痛难忍，尤其夜间腹痛尤甚，以致难以 入眠，西医诊断为放射性肠炎。 遂用桂枝加芍药汤14剂，腹痛缓解。 桂枝加大黄汤用于上述证候而伴见明显血瘀指征者， 如舌上有瘀斑、腹痛部位不移，腹部压痛明显者。 辨太阴病腹痛 太阴本证腹满痛：脾阳、脾气虚，运化失司，寒湿内盛 时痛时止，时满时消，喜温喜按，得温得

18、按后腹痛可减， 同时伴有虚寒性下利，有呕吐、食不下等症。服四逆辈治疗。 太阴经脉气血不和腹痛：太阳病误下，邪气内陷太阴经 腹满时痛，一般不伴有下利。治以桂枝加芍药汤。 太阴脾经络脉瘀阻：经脉气血不和，络脉瘀阻较甚 腹痛剧烈，甚而拒按。治以桂枝加大黄汤。 （4）太阴中风证 成因：风邪侵袭四肢末梢。 症状：四肢疼烦 四肢疼烦，是由于风寒邪气侵袭四肢，四肢气 血失和，筋脉拘挛所致。 治疗： （1）“阳微阴涩而长”，提示邪退正复，为“欲愈”。 （2）脉见浮象而不沉，用桂枝汤疏通经脉，以祛四末 之风寒邪气。 （5）太阴发黄证 成因：素有寒湿在里，伤寒发汗，损伤脾阳。 症状：身目发黄 阳虚湿盛，寒湿郁阻，壅遏气机，影响肝胆疏泄， 致使胆汁反逆，泛滥肌肤，故