瘿病十二五教学课件

1、瘿瘿 病病 导学导学 主要内容主要内容 一、概述 六、预防调护 二、病因病机 七、临证备要 三、诊断 八、小结 四、辨证论治 九、复习思考题 五、转归预后 1.瘿病的概念。 2.瘿病的病因、病位、病性、病机、病 机转化。 3.瘿病的辨证要点、治疗方法、分证治疗。 导学导学 1掌握瘿病的概念、积与聚的区别、病 机、病位、病性。 2熟悉瘿病的诊断、辨证要点、治疗原则 与治法及分证论治。 3了解瘿病的西医学范畴、相关检查、鉴 别诊断、转归预后、临证要点。 导学导学 病例 女性，36岁。因“发现颈前肿大1周”就诊。 现病史：自诉平素工作不顺，1周前洗澡时发现颈前肿大， 无明显心悸多汗，无手颤及体重下降

2、等症，无局部疼痛， 无发热，今求治门诊。症见：颈前肿大，稍烦躁，余无明 显不适，纳可，眠一般，二便正常。 既往史、家族史、月经史无特殊。 个人史：生活条件可，工作压力大，平时易情绪低落，偶 急躁。 查体：生命征平稳，甲状腺II肿大，左甲状腺可及一直径 约1.5cm类圆形结节，质中，活动可。HR 76次/分，律齐， 无杂音。舌淡暗，苔白，脉弦。 辅助检查：甲状腺功能正常、B超示左甲状腺低回声结节， 边界清，纵横比1。 病例 中医诊断？ 证型？ 理法方药？ 一一.概概 述述 定 义 历史沿革 讨论范围 1.定义定义 瘿病是由于情志内伤，饮食及水土失宜，以致气滞痰 凝血瘀壅结颈前所引 起的，以颈前喉

3、结两旁结块肿大 为主要临床特征的一类疾病。 瘿病一名，首见于诸病 源候论.瘿候。在中医著作里， 又有称为瘿、瘿气、瘿瘤、影 袋等名称者。 2.历史沿革历史沿革 早在公元前三世纪，我国已有关于瘿病的 记载。 战国时期的庄子.德充符即有“瘿”的病名。 吕氏春秋.尽数篇不仅记载了瘿病的存在，而且观察到 瘿的发病与地理环境密切有关。 三国志魏书引魏略有“发愤生瘿”及“十人割 瘿九人死”的记载，提示当时已经认识到本病的发生与 情志因素有关，并有手术治疗瘿病的探索。 晋隋唐时期指出病因主要是情志内伤及水土因 素，对含碘药物及脏器治疗已有相当认识。 晋肘后方首用昆布、海藻治疗瘿病。 诸病源候论瘿候认为“诸山

4、水黑土中，出泉流者， 不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”。指出瘿病的病 因主要是情志内伤及水土因素。 千金要方及外台秘要记载了数十个治疗瘿病的 方剂，其中常用的药物有海藻、昆布、羊靥、鹿靥等药， 表明此时对含碘药物及用甲状腺作脏器疗法已有相当认识。 宋金元时期对病因病机认识较完善，积累 了丰富的治疗经验。 圣济总录瘿瘤门指出瘿病以山区发病较多，“山居 多瘿颈，处险而瘿也”，并从病因的角度进行了分类， “石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿。石与泥则因 山水饮食而得之；忧、劳、气则本于七情”。 儒门事亲瘿指出常食海带、海藻、昆布可消瘿，以 之作为防治瘿病的方法。 明清时期突出了气滞、血瘀、痰浊

5、在致病 中的重要作用，治疗上除继承消瘿散结外， 增加了许多有效的治法方药。 本草纲目明确指出黄药子有“凉血降火，消瘿解毒” 的功效，并记载了在用黄药子酒治疗瘿病时，“常把镜自 照，觉消即停饮”及“以线逐日度之，乃知其效也”的观 察疗效的方法。 外科正宗.瘿瘤论提出瘿瘤的主要病理是气、痰、瘀 壅结的观点采用的主要治法是“行散气血、行痰顺气、活 血消坚” ，所载的“海藻玉壶汤”等方至今仍为临床所 习用。 3.西医学范畴西医学范畴 瘿病相当于西医学的具有甲状腺肿大表现的 一类疾病。 主要包括 单纯性甲状腺肿大、 甲状腺机能亢进症、 甲状腺腺瘤、 甲状腺癌、 甲状腺炎等 此类疾病可参考相关篇章进行辨治

6、 二二.病因病机病因病机 病因：病因： 1.情志内伤情志内伤 长期忿郁恼怒或忧思郁虑，肝失条达，气 机郁滞，津液凝聚成痰。气滞痰凝，壅结颈前， 则形成瘿病。痰气凝滞日久，使血液的运行亦受 到障碍而产生血行瘀滞，则可致瘿肿较硬或有结 节。 2.饮食及水土失宜饮食及水土失宜 饮食失调，或久居高地，水土失宜，一则 影响脾胃的功能，使脾失健运，不能运化水湿， 聚而生痰；二则影响气血的运行，痰气瘀结颈 前则发为瘿病。 诸病源候论.瘿候谓“饮山水”“诸山水 黑土中”容易发生瘿病。 3.体质因素体质因素 妇女的经孕产乳等生理特点与肝经气血有密 切关系，遇有情志、饮食等致病因素，常引起气 郁痰结、气滞血瘀及肝

7、郁化火等病理变化，故女 性易患瘿病。 另外，素体阴虚的人痰气郁滞之后易于化火， 更加伤阴，常使病情缠绵。 病机演变病机演变 忿郁恼怒 情志内伤 肝失调达，气机郁滞气滞痰凝 忧愁思虑 脾失健运聚湿成痰 饮食水土失宜 气滞 影响气血运行 血瘀 以肝为先天 气郁痰结 痰结 女性 情志及饮食 气滞血瘀 体质因素 经孕产乳生理特点 肝郁化火 素体阴虚痰气郁滞、化火伤阴 病机：病机： 1.气滞痰凝壅结颈前气滞痰凝壅结颈前 基本病机 日久引起血脉瘀阻，以气痰瘀三者合而为患。 2.本病的病变部位主要在肝脾肝脾，与心有关。 3.瘿病的病理性质初起以实证居多，病久则由实致 虚，尤以阴虚、气虚为主，以致成为虚实夹杂

8、之 证。 痰气郁结日久可化火 肝火亢盛证 火热内盛，耗伤阴津 阴虚火旺 ( 心肝阴虚) 气滞或痰气郁结日久 深入血分，血液运行 不畅 痰结血瘀 重症患者则阴虚火旺 加重 烦躁不安、 高热、脉疾等 病情危重 病机转化病机转化 三三.诊查要点诊查要点 1.诊断依据诊断依据 瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征，可随吞咽动作 而上下移动。初作可如樱桃或指头大小，一般生长缓慢。 大小程度不一，大者可如囊如袋。触之多柔软、光滑；病 程日久则质地较硬，或可扪及结节。 多发于女性，常有饮食不节，情志不舒的病史，发病有一 定的地区性。 早期多无明显的伴随症状，发生阴虚火旺的病机转化时， 可见低热、多汗、心悸、

9、多食易饥、面赤、脉数等表现。 2.相关检查相关检查 甲状腺功能； 甲状腺B超 甲状腺核素扫描检查； 甲状腺CT、MRI； 甲状腺穿刺； 甲状腺甲状腺B超超 甲状腺甲状腺ECT 3.类证鉴别类证鉴别 瘿病与瘰疬的鉴别 瘿病与瘰疬均可在颈项部出现肿块，但二者的具体部 位及肿块的性状不同，瘿病肿块在颈部正前方，肿块一般 较大。正如外台秘要瘿病说：“瘿病喜当颈下，当 中央不偏两边也”。 瘰疬的病变部位在颈项的两侧或颌下，肿块一般较小， 每个约胡豆大，个数多少不等，如素问病机气宜保命 集瘰疬论说：“夫瘰疬者，经所谓结核是也。或在耳 前后，连及颐颔，下连缺盆，皆为瘰疬。”外科正 宗瘰疬论言：“瘰疬者，累累

10、如贯珠，连接三五枚”。 瘿病与消渴的鉴别瘿病与消渴的鉴别 瘿病中的阴虚火旺证型，应注意与消渴病鉴别。 消渴病以多饮、多食、多尿为主要临床表现，三 消的症状常同时并见，尿中常有甜味，而颈部无瘿 肿。 瘿病中的阴虚火旺证虽有多食易饮，但无多饮、 多尿等症，而以颈前有瘿肿为主要特征，并伴有烦 热心悸，急躁易怒，眼突，脉数等症。 辨瘿囊、瘿瘤辨瘿囊、瘿瘤 瘿囊：颈前肿块较大，两侧比较对称，肿块光 滑，柔软，主要病机为气郁痰阻，若日久兼瘀血内 停者，局部可出现结节。 瘿瘤：表现为颈前肿块偏于一侧，或一侧较大， 或两侧均大，瘿肿大小如桃核，质较硬。病情严重 者，肿块迅速增大，质地坚硬，表面高低不平，主 要

11、病机为气滞、痰结、血瘀。 四四.辨证论治辨证论治 1.辨证要点辨证要点 本病的辨证需辨明在气在血、火旺与阴 伤的不同及病情的轻重。 辨在气与在血 颈前肿块光滑，柔软，属气郁痰阻，病在气 分； 病久肿块质地较硬，甚则质地坚硬，表面高 低不平，属痰结血瘀，病在血分。 2.辨火旺与阴伤辨火旺与阴伤 烦热、易汗、性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖， 面部烘热，口苦，舌红苔黄,脉数者，为火旺； 如见心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，两 目干涩，头晕目眩，倦怠乏力，舌红，脉弦细数者， 为阴虚。 3.辨病情的轻重辨病情的轻重 若肿块在短期内迅速增大，质地坚硬，表现 有结节，高低不平-重症 阴虚火旺重，出现

12、高热，大汗，烦躁，谵妄， 神志淡漠，脉疾或微细欲绝-重症 2.治疗原则 理气化痰，消瘿散结- 基本治则 瘿肿质地较硬及有结者-活血化瘀 火郁阴伤阴虚火旺者-滋阴降火 3.分型论治分型论治 气郁痰阻证气郁痰阻证 主症主症：颈前喉结两旁结块肿大，结块小而质软 不痛，颈 部觉胀。 兼症兼症：胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情常随情志波动。 舌脉舌脉：苔薄白，脉弦。 【证机概要】：气机郁滞，痰浊壅阻，凝结颈前。 【治法 】：理气舒郁，化痰消瘿。 【主方 】：四海舒郁丸四海舒郁丸。本方功能理气解郁，化痰软坚， 消瘿散结，适用于瘿病早期由痰气郁结所致者。 【常用药】：昆布、海带、海藻、海螵蛸、海蛤壳、浙贝

13、母化痰软坚，消瘿散结。 郁金、青木香、青陈皮疏肝理气。 【加减】：肝气不舒明显而见胸闷、胁痛者，加柴胡、枳壳、 香附、元胡、川楝子； 咽部不适，声音嘶哑者，加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干 利咽消肿。 痰结血瘀证痰结血瘀证 主症主症：颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块 经久未消。 兼症兼症：胸闷，纳差。 舌脉舌脉：舌质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦或涩。 【证机概要】：痰气交阻，血脉瘀滞，搏结成瘿。 【治法 】：理气活血，化痰消瘿。 【主方 】：海藻玉壶汤海藻玉壶汤。本方既能理气化痰消瘿，又能养血 活血，适用于气滞、痰阻、血瘀壅结颈前所致的瘿病。 【常用药】：海藻、昆布、海带化痰软坚，消瘿散

14、结。 青皮、陈皮、半夏、胆南星、浙贝母、连翘、甘草理 气化痰散结。当归、赤芍、川芎、丹参养血活血。 【加减】：胸闷不舒加郁金、香附、枳壳理气开郁； 郁久化火而见烦热、舌红、苔黄、脉数者，加夏枯草、 丹皮、玄参、栀子； 纳差、便溏者，加白术、茯苓、怀山药健脾益气； 结块较硬或有结节者，可酌加黄药子、三棱、莪术、 露蜂房、僵蚕、穿山甲等，以增强活血软坚，消瘿散结的 作用； 若结块坚硬且不可移者，可酌加土贝母、莪术、山慈 姑、天葵子、半枝莲、犀黄丸等以散瘀通络，解毒消肿。 肝火旺盛证肝火旺盛证 【症状】： 主症：主症：颈前喉结两旁轻度或中度肿大，一般柔软、光滑。 兼症兼症：烦热，容易出汗，性情急躁易

15、怒，眼球突出，手指 颤抖，面部烘热，口苦。 舌脉舌脉：舌质红，苔薄黄，脉弦数。 【证机概要】：痰气交阻，气郁化火，壅结颈前。 【治法 】：清肝泄火，消瘿散结。 【主方 】：栀子清肝汤合消瘰丸栀子清肝汤合消瘰丸加减。栀子清肝汤清肝 泻火，适用于肝郁化火之瘿病；消瘰丸清热化痰，软坚散 结，适用于痰结化热之瘿病。 【常用药】：柴胡疏肝解郁，栀子、丹皮清泄肝火 当归养血活血 白芍柔肝 牛蒡子散热利咽消肿 生牡蛎、浙贝母化痰软坚散结 玄参滋阴降火 【加减】：肝火旺盛，烦躁易怒，脉弦数者，可加龙胆草、 黄芩、青黛、夏枯草； 手指颤抖者，加石决明、钩藤、白蒺藜、天麻平肝熄风； 兼见胃热内盛而见多食易饥者，加

16、生石膏、知母； 火郁伤阴，阴虚火旺而见烦热，多汗，消瘦乏力，舌红 少苔，脉细数等症者，可用二冬汤合消瘰丸加减。 心肝阴虚证心肝阴虚证 【症状】： 主症主症：颈前喉结两旁结块或大或小、质软。 兼症：兼症：心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，眼干， 目眩，倦怠乏力。 舌脉舌脉：舌质红，苔少或无苔，舌体颤动，脉弦细数。 【证机概要】：气火内结，心肝之阴耗伤。 【治法 】：滋阴降火，宁心柔肝。 【主方 】：天王补心丹或一贯煎天王补心丹或一贯煎加减。天王补心丹滋阴 清热，宁心安神，适用于心阴亏虚为主者；一贯煎养阴疏 肝，适用于肝阴亏虚兼肝气郁结者。 【常用药】： 以生地、沙参、玄参、麦冬、天冬养阴清热

17、；人参、 茯苓益气宁心，当归、枸杞子养肝补血；丹参、酸枣仁、 柏子仁、五味子、远志养心安神；川楝子疏肝理气。 【加减】： 虚风内动，手指及舌体颤抖者，加钩藤、白蒺藜、鳖甲、 白芍； 脾胃运化失调致大便稀溏、便次增加者，加白术、薏仁、 怀山药、麦芽； 肾阴亏虚而见耳鸣、腰酸膝软者，酌加龟版、桑寄生、 牛膝、女贞子； 病久正气伤耗、精血不足而见消瘦乏力，妇女月经量少 或经闭，男子阳萎者，可酌加黄芪、太子参、山茱萸、熟 地、枸杞子、制首乌等。 五、预后转归五、预后转归 大多预后较后； 肿块坚硬，移动性差且增大迅速者预后差； 肝火旺盛及心肝阴虚的轻、中症患者，疗效较好； 重症患者则阴虚火旺的各种症状常

18、随病程的延长 而加重和增多； 出现烦躁不安、高热、脉疾等症状时，为病情危 重的表现。 六、预防调护六、预防调护 情志 饮食 随访 七、临证要点七、临证要点 1.瘿病与现代医学的甲状腺疾病有关 , 临证时甲 状腺疾病无论有无甲状腺肿大 , 皆可参照本节辨 证论治。如部分甲状腺功能亢进病人 , 甲状腺并 不肿大 , 但表现为肝火亢盛证 , 后期表现为阴虚 火旺证 , 可按照本病的上述两型辨证论治。 七、临证要点七、临证要点 2.根据病机选方用药 如火盛，宜清热泄火，药用丹皮、栀子、生石膏、黄连、 黄苓、青黛、夏枯草、玄参等； 如痰凝，宜化痰散结，药用海藻、昆布、浙贝母、海蛤壳、 陈皮、半夏、获苓、

19、制南星、瓜萎、生牡蛎等； 如血瘀，宜活血软坚, 药用当归、赤芍、川芎、桃仁、三 棱、莪术、丹参、炮山甲等。 本病后期，多出现由实转虚，如阴伤，宜养阴生津，药用 生地、元参、麦冬、天冬、沙参、白芍、五味子、石斛 等 ；如气虚，宜益气健脾，药用黄茂、党参、白术、茯 苓、山药、黄精等；气阴两虚者，药用黄丧、太子参、麦 冬、五味子、黄精、玉竹、女贞子等。 七、临证要点七、临证要点 3.根据病情阶段用药 瘿病早期出现眼突者, 证属肝火痰气凝结, 应治以化痰散结 , 清肝明目, 药用夏枯草、生牡 蛎、菊花、青葙子、蒲公英、石决明。后期出现 眼突者, 为脉络涩滞, 瘀血内阻所 致, 应治以活 血散瘀, 益气养阴, 药用丹参、赤芍、泽兰、生 牡蛎、山慈菇、黄芪、枸杞子、谷精草等。 七、临证要点七、临证要点 4.慎用含碘药物 中医学的许多消瘿散结的药物,如四海舒郁丸 中的海带、海藻、海螺捕、海蛤壳等药物的含腆 量都较高,临证时须注意,若患者确系腆缺乏引起 的单纯性甲状腺肿大,此类药物可以大量使用,若 属甲状