无痛性心肌梗死35例临床分析

1、临床医学论文无痛性心肌梗死35例临床分析【关键词】无痛性心肌梗死【摘要】 目的 探讨无痛性心肌梗死的临床特征。方法 将83例急性心肌 梗死(ami)患者根据有无胸痛而分为无胸痛组35例和胸痛组48例，比较2组的 临床特征。结果 无胸痛组发病年龄大(68.6±7.3岁对55.2±4.7岁，p<005)， 伴有糖尿病者多(629%对33.3%，p<0.01)；平均就诊时间晩(18.2±2.3h对6.5 ±30h，pv0001)；接受静脉溶栓者少(11.43%对66.67%，p<0.001) ； ira再通 率低(8.57%对 68.75%，

2、p<001)；住院 5 周病死率高(14.29%对 6.25%，p<0.01)。 结论 无胸痛组患者较胸痛组患者预后差。因此应及早诊断，有效治疗。【关键词】无痛性心肌梗死；临床特征；预后clinical study on 45 cases of painless myocardial infarctionabstract objective to investigate the clinical characteristic of painless myocardial infarct ion. me t hod 83 cases of patients wi th acute m

3、yocardial infarction were divided into painless group (n=35) and pain group (n二48) based on pain symptom and compared clinical characteristic between them. result compared with pain group, patients in the painless group have older age (age: 68.6+/-7.3 vs.55.2+/-4.7,p<0.05) and more of them have c

4、oncomitant diabetes (62.9% vs.33.3%,p<0.01). in addition,patients in painless group have later timc of vist (18.2+/2.3hvs.6.5+/-3.oh,p<0.001), less vein thrombolysis treatment (11.43%vs.66.67%,p<0.001), less recanalization rate (8.57% vs.68.75%,p<0.01) and less case fatality ratio in 5 w

5、eeks of hospitalization (14.29%vs.625%,p<0.01).conclusion the painless group has poorer prognosis compared with the pain group and should receive early diagnosis and effective treatment.key words 】 painless myocardial infarct ion; clinical characteristic; prognosis根据典型的临床表现：胸骨后剧烈持续性疼痛或心前区压榨性窒息样疼痛

6、， 特征性心电图改变和实验室检查发现，诊断本病并不困难。但有相当部分ami患 者从起病，甚至整个过程都无胸痛发生，而表现为胸闷、呼吸困难、腹痛、腹泻、 恶心、呕吐、心律失常、休克、异位疼痛、脑血管病等，有一部分人甚至无任何 症状，称为无痛性心肌梗死。溶栓疗法是ami早期心肌再灌注的主要措施之一， 尽早溶栓至关重要。在ami发病后26h内，溶栓治疗每提前lh，死亡率降低1%1。患者缺乏典型胸痛表现，是造成诊断延迟，丧失最佳治疗时间的一个主要 原因。本组资料将无痛性ami和伴有胸痛的ami进行比较，旨在探讨无痛性心梗 的临床特征，减少漏误诊，改善预后。1资料与方法1.1 一般资料1997年2月20

7、03年8月住院符合am1诊断标准的am1患者 83例，根据有无胸痛组分为胸痛组(cpmi组)和无胸痛组(pmi组)。pmi组35 例，其中男19例，女16例，年龄4284岁，平均(68.6±73)岁,60岁以上23 例(65.7%)，伴有2型糖尿病史22例(62.9%) ； cpmi组48例，其中男22例, 女26例，年龄4072岁，平均(537±34)岁，60岁以上16例(33.3%)，伴有 2型糖尿病史16例(33.3%)。1.2方法1.2.1溶栓治疗 参照中华心血管病杂志编委会制定的急性心肌梗死 溶栓参考方案2，pmi组4例，cpmi组32例行溶栓治疗。具体用药为：尿

8、 激酶(uk)溶栓治疗33例，uk 150万u于30min静脉滴注，溶栓后6h测定活化 部分凝血輛时间(aptt)。待恢复到对照时间2倍以内(约70s) 开始予以肝素 皮下注射，每日2次，共57天。重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-pa)，溶栓治 疗3例，rt-pa 50mg (8mg静脉注射，42mg于90miri静脉滴注)，用rt-pa前先 静脉注射肝素5000u冲击量，再改为7500u皮下注射，每日2次，连用35天。2 组溶栓前阿司匹林300mg嚼服，之后100mg 口服，每日1次。常规治疗包括吸氧、 镇痛、硝酸酯类药物静脉滴注、应用b 受体阻滞剂及acei类药等联合治疗。1.2.2观察测

9、评 溶栓开始后，连续进行24h心电图、血压、呼吸监测，严 密观察患者的胸痛情况，心电图st段回落情况，冉灌注心率失常，ckmb峰値前 提时间等。根据临床评价冠状动脉再通的标准，判断2h再通率，5周病死率，分 别计算2组并发症发生率。13统计学方法 计算资料以均数士标准差（x士s）表示，2组间的比较应用 非配对资料t检验，计算资料数据以百分率表示。2组间的比较应用x 2检验'以 p<0.05为差异有显著性。2结果2.1 2组溶栓成功比较pmi组4例中成功2例（50.0%） cpmi组32例中 成功24例（75.0%）。st段与溶栓开始前抬高显著（4.3±ll）mm，再灌注

10、lh 明显下降（2.5±0.6） mm再灌注第2h st段迅速下降（0.7±0.4） mm，且 幅度n 50%。与再灌注前比较，差异有非常显著性（pvo.ool），再灌注4h开始趋 向稳定至较低水平（0.5±0.2） mm。室性心律失常再灌注第1 h最多（600±320） 阵次，6h后明显减少为（54±30）阵次。血清ckmb峰値提前至（102±24） h。2.2 2组临床情况比较 见表1。pmi组与cpmi组比较，平均就诊时间、静 脉溶栓例数、ira再通率差异均有非常显著性（pvo.ool）。住院并发症，5周病 死率差异也有显著性（

11、p<001）。表1 2组患者临床情况比较（略）3讨论3.1治疗原则ami的治疗原则是缩小梗死面积，防止梗死面积扩大，挽救 濒死和缺血心肌，防治各种并发症，尽量保护和维护心脏的正常功能。缺血心肌 早期冉灌注可以在成为不可逆损伤前尽可能地得到挽救'多数ami由冠状动脉内 血栓形成所致。因此'溶栓治疗已成为ami治疗中最重要的方法之一。国内外资 料均显示'ami早期溶栓治疗能有效地缩小梗死面积，防止左室早期重构，改善左 室功能，降低近期及远期病死率3。预后与梗死范围的大小，侧支循环产生的 情况以及治疗是否及时有关。溶栓疗法的目的：使梗死相关血管早期（3090min），

12、完全（血流达timi 3级）及持续开放，缩小梗死面积，改善心功能使住院患者心 力衰竭、恶性心律失常、心源性休克、室间隔破裂等的发生率明显减少，出院后 运动耐量和生活质量得到改善1。ami溶栓疗效具有时间依赖性，即发病距溶 栓开始时问越短，梗死相关血管越易再通，使更多的心肌受到保护，心功能也可 获得改善4。溶栓最佳时间是发病后26h，12h内疗效肯定。缺乏典型胸痛， 使患者就诊时间延长，丧失最佳治疗时间的一个主要原因。本组35例pmi患者中 仅有4例接受静脉溶栓治疗，溶栓成功2例（50.0%）。而cpmi组48例中有32 例接受静脉溶栓治疗，是pm1组的6倍，溶栓成功24例（75.0%）。pm1

13、组并发症（心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克等）发生率，住院5周病死率均较cpmi 组高（p<001），提示pmi组较cpmi组预后差。因此，应对冠心病高危人群及冠 心病患者普及ami有关知识，尽量缩短就诊时间，及早诊治。32 pmi的发生率及危险因素 本组资料中pmi占心肌梗死患者的42.2%°pmi患者以高龄、有糖尿病史者为多。其中60岁以上占65.7%,这与老年人同时合 并多种慢性疾病致临床表现不典型有关。发病后常无明确的胸痛表现，而仅表现 为面色苍白、神志淡漠、食欲减退或恶心呕吐，血压下降等。这是由于年迈疼痛 反应迟钝，或病情来势凶猛，心肌突然大面积坏死，不能引起疼痛所

14、致。为此， 对于老年患者一旦出现情况'即刻做心电图检查。本组资料提示'pmt组有糖尿病 史占62.9% 明显高于cpmi组31.3%。糖尿病患者出现匚、肌梗死时多数为pmi，其 原因认为是糖床病可发生自主神经疾患，侵犯交感神经和副交感神经'引起传入 神经病变，心脏痛觉减低，导致其发生心肌梗死时心前区疼痛减低所致5。故 糖尿病患者应高度警惕pmi。综上所述，由于发生pmi时临床症状常不典型，甚至无症状，易漏诊或误诊， 对预后产生不良影响。首先要求医务人员要提高对pmi的警惕。故对老年人尤其 是合并糖尿病、高血压、脑血管疾病，出现胸闷、心悸、上腹不适、恶心、呕吐、 不明原因心衰、休克等就诊，应及时进行全导联心电图、血清心肌酶等检测，及 早诊断，有效救治，对于保存心脏功能，降低病死率，改善预后具有积极意义。【参考文献】1胡大一