arb治疗糖尿病肾病的循证医学证据

1、1会计学arb治疗糖尿病肾病的循证医学证据治疗糖尿病肾病的循证医学证据Klahr S and Morrissey JJ. Kidney Int 2000;57Suppl 75:S7-14.Kidney Int Suppl 2002 Dec;(82):8-11 血管紧张素II诱导的肾损伤的机制v增高血压、出球小动脉压力和肾小球囊内压增高血压、出球小动脉压力和肾小球囊内压v增加肾小球系膜对大分子的内流量增加肾小球系膜对大分子的内流量v增加蛋白尿增加蛋白尿v小管小管- -间质损害间质损害v增加醛固酮、钠的重吸收增加醛固酮、钠的重吸收v刺激内皮素，刺激内皮素，TGF-TGF- 1 1、 PDGFPDG

2、F（血小板衍生生长因子）、（血小板衍生生长因子）、PAI-1PAI-1（纤维（纤维蛋白溶酶原激活因子抑制物蛋白溶酶原激活因子抑制物-1-1）v刺激了原癌基因的生长刺激了原癌基因的生长v增加增加NHNH3 3 产物（生长，补充）产物（生长，补充）疗效已被许多临床循证医学试验验证疗效已被许多临床循证医学试验验证- - 严格血压控制严格血压控制 目标目标 BP130/85mmHgBP130/85mmHg 125/75mmHg( 1g/d)1g/d) BP: 130/80 mmHg BP: 130/80 mmHg- - 蛋白尿控制蛋白尿控制 理想理想 = 0 = 0 mg/dmg/d糖尿病肾病肾脏保护

3、靶目标选择糖尿病肾病治疗药物的原则v不应仅仅选择降血脂、血糖的药物不应仅仅选择降血脂、血糖的药物v应选择降低发病率及死亡率的药物应选择降低发病率及死亡率的药物v应选择阻断应选择阻断RAS系统的药物系统的药物v 应选择成本效益比较高的药物应选择成本效益比较高的药物Expert Opin Pharmacother 2001 Nov;2(11):1805-16. ACEIACEIARBARBCCBCCB降低血压，减少蛋白尿降低血压，减少蛋白尿保护肾功能，保护肾功能，首选首选二氢吡啶类：扩张入球小二氢吡啶类：扩张入球小A A，肾小球内压，肾小球内压 升高加重蛋白尿升高加重蛋白尿非二氢吡啶类：非二氢吡啶

4、类：如硫氮卓酮，尼卡地平如硫氮卓酮，尼卡地平扩张出球小扩张出球小A A，肾小球内，肾小球内压降低，减少蛋白尿压降低，减少蛋白尿0-2-4-6-8-10-12-1493 95 98 101 104 107 110 113 116 119r =0.69; P200m mg/min)v次要终点：次要终点： AER改变改变 尿白蛋白恢复正常尿白蛋白恢复正常(AER 20m mg/min) 肌酐清除率改变肌酐清除率改变 凝血因子和脂质代谢凝血因子和脂质代谢厄贝沙坦厄贝沙坦Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.141816121086420对照

5、组对照组 (n=201)150 mg(n=195)300 mg(n=194)9.75.214.9RRR=39%P=0.08RRR=70%P0.001患者比例患者比例 (%)厄贝沙坦厄贝沙坦Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.354540302520151050对照组对照组(n=201)150 mg(n=195)300 mg(n=194)243421P=0.006患者比例患者比例 (%)心血管事件心血管事件 18 (8.7) 14 (6.9) 9 (4.5)严重不良反应严重不良反应 47 (22.8) 32 (15.8) 30 (1

6、5.0)因副作用而中止试验因副作用而中止试验 19 (9.2) 18 (8.9) 11 (5.5)对照组对照组厄贝沙坦厄贝沙坦 150 mg厄贝沙坦厄贝沙坦 300 mg不良反应发生率不良反应发生率 (%)Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.5周周对照组对照组*氨氯地平氨氯地平*最短随访时间：近最短随访时间：近2年年 (平均随访时间为平均随访时间为2.6年年)厄贝沙坦厄贝沙坦*联用其它抗高血压药物治疗联用其它抗高血压药物治疗 (不包

7、括不包括ACEI，AIIRA，CCB)以使得各治疗组获得相同的目标血压以使得各治疗组获得相同的目标血压Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.患者比例患者比例(%)061218243036424854随访时间随访时间 (月月)60010203040506070厄贝沙坦厄贝沙坦氨氯地平氨氯地平对照组对照组RRR 20%P=0.02P=NSRRR 23%P=0.00

8、6Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.061218243036424854随访时间随访时间 (月月)60010203040506070厄贝沙厄贝沙坦坦氨氯地氨氯地平平对照组对照组RRR 33%P=0.003P=NSRRR 37% P0.001患者比例患者比例(%)Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-86

9、0.Balcells E, et al. Am J Physiol 1997;273(4 Pt 2):H1769-H1774.Petrie MC, et al. J Am Coll Cardiol 2001;37:1056-1061.糖尿病肾病糖尿病肾病ACEI/ARB 应用临床实践指南应用临床实践指南临床评价临床评价目标血压目标血压首选药物首选药物其他药物其他药物BP130/80mmHg130/80mmHgACEI或或ARB利尿剂，利尿剂，-阻滞剂阻滞剂CCBBP130/80mmHgACEI或或ARB糖尿病肾病糖尿病肾病ACEI/ARB 应用临床实践指南应用临床实践指南糖尿病肾病糖尿病肾病A

10、CEI/ARB 应用临床实践指南应用临床实践指南糖尿病肾病糖尿病肾病ACEI/ARB 应用临床实践指南应用临床实践指南糖尿病肾病糖尿病肾病ACEI/ARB 应用临床实践指南应用临床实践指南糖尿病肾病糖尿病肾病ACEI/ARB 应用临床实践指南应用临床实践指南糖尿病肾病糖尿病肾病ACEI/ARB 应用临床实践指南应用临床实践指南不使用不使用谨慎使用谨慎使用ACEI妊娠妊娠血管水肿史血管水肿史ACEI引起的咳嗽引起的咳嗽对对ACEI或或ARB过敏过敏未实行避孕的妇女未实行避孕的妇女双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄引起高钾血症的药物引起高钾血症的药物ARB对对ACEI或或ARB过敏过敏妊娠妊娠由由ARB

11、引起的咳嗽引起的咳嗽双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄引起高钾血症的药物引起高钾血症的药物未实行避孕的妇女未实行避孕的妇女ACEI引起的血管水肿引起的血管水肿糖尿病肾病糖尿病肾病ACEI/ARB 应用临床实践指南应用临床实践指南不应该使用不应该使用ACEI和和ARB，或谨慎使用的某些情况，或谨慎使用的某些情况Klahr S and Morrissey JJ. Kidney Int 2000;57Suppl 75:S7-14.v有效控制血压有效控制血压v明显降低糖尿病患者蛋白尿明显降低糖尿病患者蛋白尿v延缓肾脏病变进展延缓肾脏病变进展 v减少糖尿病患者的心血管事件减少糖尿病患者的心血管事件American Journal of Kidney Disease, 2000; 36(3):646-661.ACEI/ARB延缓糖尿病患者肾脏损害共识Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.061218243036424854随访时间随访时间 (月月)60010203040506070厄贝沙厄贝沙坦坦氨氯地氨氯地平平对照组对照组RRR 33%P=