冠心病房颤患者的抗凝治疗PPT学习教案

1、会计学1冠心病房颤患者的抗凝治疗冠心病房颤患者的抗凝治疗第1页/共86页Wolf et al. Stroke 1991;22:983-988.%01020305059606970798089AF 发生率发生率 房颤患者脑卒中发生率房颤患者脑卒中发生率年龄年龄 ( (岁岁) )第2页/共86页J Am Coll Cardiol 2000; 35:183阵发性阵发性AF持续性持续性 AF低危低危中危中危高危高危1086420年卒中率年卒中率(%)(%)第3页/共86页第4页/共86页 基线特征基线特征分值分值C充血性心力衰竭充血性心力衰竭1 1H高血压高血压1 1A年龄年龄7575岁岁1 1D糖尿

2、病糖尿病1 1S卒中或短暂脑缺血病史卒中或短暂脑缺血病史2 2脑卒中发生率脑卒中发生率 (% /年年)n=120n=463n=523n=337n=220n=65n=5CHADS2 得分得分1.92.845.98.512.518.2051015200123456第5页/共86页Gage et al. JAMA 2001;285: 286470 Hylek EM. Circ 2007;115:268996.不抗凝不抗凝-1-1年卒中率（）年卒中率（）抗凝抗凝-1-1年大出血率（）年大出血率（）CHADS 2 计分计分第6页/共86页PointsCCongestive heart failure1H

3、Hypertension1AAge 75 years2DDiabetes mellitus1SStroke/TIA/thromboembolism2VVascular disease1AAge 6574 years1SSex category (female sex)1max9第7页/共86页PointsHHypertension1AAbnormal renal and liver function(1 point each)1or2SStroke2BBleeding1LLabile INRs1EElderly (e.g., 65 years)1DDrugs or alcohol (1 poi

4、nt each)1or2max9出血：既往出血史、出血倾向，如贫血、易出血因素等；药物：联合使用抗血小板药、非类固醇类抗炎药出血：既往出血史、出血倾向，如贫血、易出血因素等；药物：联合使用抗血小板药、非类固醇类抗炎药第8页/共86页第9页/共86页1. Hart et al. Ann Intern Med 2007;146;857-867.*对照组的患者允许使用安慰剂 N2900 对所有卒中：对所有卒中： 相对危险下降相对危险下降64 对缺血性卒中对缺血性卒中 相对危险下降相对危险下降67AFASAK I, 1989(2); 1990(3)SPAF I,1991(5)BAATAF,1990(4

5、)CAFA,1991(6)SPINAF,1992(7)EAFT,1993(8)全部试验全部试验 N=6100%50%050%100%安慰剂安慰剂/对照组更优对照组更优华法林华法林更优更优研究，年（参考文献）研究，年（参考文献）相对危险降低相对危险降低(95% CI)剂量调整的华法林剂量调整的华法林对比安慰剂或无治疗对比安慰剂或无治疗第10页/共86页发生率发生率严重出血事件严重出血事件P0.05Arch Int Med 1994;154:14531454 第11页/共86页第12页/共86页14*当开始治疗时，华法林剂量校正范围为 0.5- 3.0 mg/天，以达到国际标准化比率 (INR)

6、1.21.5的目的，之后给予固定剂量; RRR = 相对危险度降幅校正剂量的华法林校正剂量的华法林华法林华法林 ( (INR 2.03.0)INR 2.03.0)联合治疗联合治疗固定固定剂剂量量华华法林法林 (INR 1.21.5)*+阿司匹林阿司匹林 (325 mg/d)累累积积事件事件发发生率生率 (% 每年每年)年15010502.00.51.01.5RRR 74%(95% CI: 5087%)P0.0001n=52137826516661n=52339727317365缺血性卒中或全身性栓塞缺血性卒中或全身性栓塞SPAF Investigators. Lancet 1996;348:6

7、338第13页/共86页第14页/共86页联联合治合治疗疗更更优优固定剂量华法林 (INR 1.21.5)*+ 阿司匹林 (325 mg/d)校正校正剂剂量的量的华华法林更法林更优优华华法林法林 (INR 2.03.0)缺血性卒中或全身性栓塞致残性缺血性卒中所有致残性卒中缺血性卒中，全身性栓塞或血管性死亡卒中, MI或血管性死亡大出血2.00.00.51.01.5相对危险度16SPAF Investigators. Lancet 1996;348:6338*当开始治疗时，华法林剂量校正范围为 0.5- 3.0 mg/天，以达到国际标准化比率 (INR) 1.21.5的目的，之后给予固定剂量;

8、误差范围 = 95% 置信区间； MI =心肌梗死第15页/共86页J. B. Olesen, et al., Thrombosis and Haemostasis, 2011 , 106( 4): 739749联合阿司匹林和联合阿司匹林和VKA，与单用，与单用VKA相比增加相比增加出血风险，没有更多的卒中减少益处出血风险，没有更多的卒中减少益处第16页/共86页AHA 2005，DallasLancet 2006;367:1903第17页/共86页19ACTIVE Investigators. Lancet 2006;151:190312INR =国国际标际标准化比率准化比率; RR = 相

9、相对对危危险险度度; VKA = 维维生素生素K拮抗拮抗剂剂口服抗凝治疗口服抗凝治疗VKA (目目标标 INR = 2.03.0)双重抗血小板治疗双重抗血小板治疗氯吡格雷氯吡格雷 (75 mg/d) + (75 mg/d) + 阿司匹林阿司匹林 (75100 mg/d) (75100 mg/d) RR 1.72(95% CI: 1.242.37)P=0.001n= =333531682419941n= 337132322466930卒中卒中累积风险率累积风险率年0.0500.000.51.01.50.040.030.020.01第18页/共86页S. J. Connolly, et al.,

10、“Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation,” New England Journal of Medicine, 2009， 360（ 20）： 20662078,第19页/共86页第20页/共86页第21页/共86页第22页/共86页OutcomeClopidogrel +Aspirin (N = 3772)Aspirin (N = 3782)P Valueno. of events %/yrno. of events%/yrPrimary outcome8326.89247.60.

11、01第23页/共86页OutcomeClopidogrel +Aspirin (N = 3772)Aspirin (N = 3782)P Valueno. of events %/yrno. of events%/yrStrokeAny2962.44083.3 75岁岁NASPEAF,2004(25)PATAF,1999(16)SIFA,1997(12)100%50%050%100%抗血小板药物更优抗血小板药物更优华法林华法林更优更优第28页/共86页第29页/共86页R. Srensen, M. Let al., The Lancet, 2009, 374( 9706): 19671974R

12、isk of bleeding in patients with acute myocardial infarction treated with different combinations of aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagonists in Denmark: a retrospective analysis of nationwide registry data第30页/共86页年出血发生率（年出血发生率（% %）第31页/共86页第32页/共86页出血部位：出血部位：1891 (46%) 病人因出血住院病人因出血住院第33页/共86

13、页第34页/共86页p00001再发再发MIMI或死亡（或死亡（% %）第35页/共86页Andrea Rubboli,et al.Am J Cardiol 2012;109:14111417)第36页/共86页第37页/共86页第38页/共86页第39页/共86页第40页/共86页第41页/共86页第42页/共86页第43页/共86页第44页/共86页第45页/共86页新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物 III期临床研究期临床研究 直接凝血酶抑制剂达比加群达比加群 RE-LY1直接Xa因子抑制剂利伐沙班利伐沙班 阿哌沙班阿哌沙班AVERROES3 ARISTOTLE41.N Engl J Me

14、d 2009; 361(12):1139-51. 2. N Engl J Med 2011; 365; 883-91. 3. Connolly et al, 2010. 4. N Engl J Med 2011; 365(11): 981-92. 第46页/共86页Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009;157:80510; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:113951主要目的主要目的: 证实证实达比加群非劣效于达比加群非劣效于华华法林法林 随随访访期至少期至少为为1年，最年，最长为长为3年，中位随年，中位随访访

15、期期为为2年年AF， ，伴有伴有 1 项高危因素项高危因素无禁忌症无禁忌症*R达比加群达比加群110 mg BIDn=6000华法林华法林1 mg, 3 mg, 5 mg (INR 2.03.0)n=6000达比加群达比加群150 mg BIDn=6000*严重心脏瓣膜疾病，筛选之前14天内发生卒中，筛选之前6个月内发生严重卒中，出血风险增高，肌酐清除率30 mL/min，活动性肝病，妊娠； BID = 每日两次; INR = 国际标准化比率Disclaimer: Dabigatran etexilate is not approved for clinical use in stroke p

16、revention in atrial fibrillation outside the US and Canada.This information is provided for medical education purposes only.Please be aware that there may be national differences between countries regarding specific medical information,including licensed uses, so please check local prescribing infor

17、mation for further details.第47页/共86页病人比例（病人比例（% %）CHADS2第48页/共86页病人比例（病人比例（% %）第49页/共86页RR 0.65 (95% CI: 0.520.81)卒中卒中/ /全身性栓塞全身性栓塞 (%/ (%/年年) )事件数量:183/6015134/6076202/6022达比加群达比加群110 mg BID达比加群达比加群150 mg BID华华法林法林0.00.30.60.91.21.51.81.541.111.71P0.001 (Sup)P0.001 (NI)RR 0.90 (95% CI: 0.741.10)RRR

18、35%Disclaimer: Dabigatran etexilate is not approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation outside the US and Canada.This information is provided for medical education purposes only.Please be aware that there may be national differences between countries regarding specific medi

19、cal information,including licensed uses, so please check local prescribing information for further details.Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:18756BID = 每日两次; NI = 非劣效性; RR = 相对危险度; RRR =相对危险降幅; Sup = 优效性第50页/共86页14.7416.5618.37事件/数量:1754/60151993/60762166/6022达比加群达比加群110 mg BID达比加群达比加群150 mg

20、BID华华法林法林01025总体出血事件总体出血事件 (%/(%/年年) )20155RR 0.78 (95% CI: 0.730.83)P0.001 (Sup)RR 0.91 (95% CI: 0.850.96)P=0.002 (Sup)RRR22%RRR9%Disclaimer: Dabigatran etexilate is not approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation outside the US and Canada.This information is provided for

21、medical education purposes only.Please be aware that there may be national differences between countries regarding specific medical information,including licensed uses, so please check local prescribing information for further details.Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:18756BID = 每日两次; RR = 相对

22、危险度; RRR = 相对危险降幅; Sup = 优效性第51页/共86页第52页/共86页第53页/共86页第54页/共86页病人比例（病人比例（% %）CHADS2第55页/共86页病人比例（病人比例（% %）第56页/共86页病人比例（病人比例（% %）第57页/共86页第58页/共86页第59页/共86页第60页/共86页611317318248221出血多，停止入组出血多，停止入组Alexander JH, et al.Apixaban, an oral, direct, selective factor Xa inhibitor, in combination with antiplatelet therapy after acute coronary syndrome: results of the Apixaban for Prevention of Acute Ischemic and Safety Events (APPRAISE) trial. Circulation 2009;119: 2877-85.第61页/共86页ApixabanPlacebo (n611)2.5 mg BID (n317)10 mg QD (n318)10 mg BID (n248)20 mg QD (