张家界市武陵源区基层医疗卫生机构居民健康档案建设工作实施方案1116

1、张家界市武陵源区基层医疗卫生机构居民健康档案建设工作实施方案（讨论稿） 根据张家界市武陵源区基层医疗卫生机构综合配套改革试点工作方案工作要求，结合我区实际，特制定我区农（居）民健康档案建设工作实施方案。 一 、工作目标 通过建立农（居）民健康档案，准确、全面、系统地掌握农（居）民健康状况和疾病发生、流行规律，为农（居）民家庭提供科学规范的预防保健指导服务，促进农（居）民增强健康意识，增进健康水平，合理利用卫生资源，提高基层卫生服务水平和管理水平，为全面建设农（居）民健康保健信息管理平台打下基础。全区建立农（居）民健康档案工作分两年完成。2009年，农（居）民健康档案建档率达30%以上；2010

2、年，农（居）民健康档案建档率达85以上；2011年为全区所有农（居）民家庭建立健康档案。二、 建档人群范围、内容及方式 （一）建档人群范围：全区所有常住农（居）民。（二）建档主要内容：依据国家基本公共卫生服务规范（2009版）中城乡居民健康档案管理服务规范内容进行。分为两个部分，即个人健康档案和家庭健康档案。 1、个人健康档案：是指自然人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。由基层医疗卫生单位保存管理。 2、家庭健康档案：是以家庭为单位，记录其家庭成员在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料。家庭健康档案基层

3、医疗卫生单位保存管理，并负责建立相应的基本情况汇总台帐。（三）建档方式：健康档案由乡镇卫生院和社区卫生服务中心、村卫生室共同负责完成。对所有建档对象通过日常门诊、健康检查、家庭调查等获取基本资料，填入个人健康档案和家庭健康档案信息。新增农村居民（含新生儿）采取个别建档和更新家庭成员基本情况的方式建立。平时要做好病人每次就诊情况和随访情况的记录，通过资料不断积累使健康档案逐步完善。 （1）、结合日常门诊，建立健康档案。在乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室的日常门诊工作中，实行首次就诊建立健康档案，病人再次就诊时连续性跟踪记录制度。要求对35岁以上就诊患者首诊测血压，45岁以上就诊患者首诊检测

4、血糖，对发现的高血压和糖尿病等慢性非传染性疾病患者实行随访制度，制定慢性病随访管理计划，进行系统管理。将辖区内的65岁以上老年人、妇女儿童、慢性病患者、残疾人以及精神病患者等列为重点人群，进行重点管理，随时掌握动态变化，及时更新档案，提高利用率，体现防治结合的特色。（2）结合健康检查，建立健康档案。以行政村（居）为单元，主要依托乡（镇）、村两级卫生机构，上级卫生机构协助，在农（居）民自愿基础上开展农（居）民健康检查，建立个人健康档案和家庭健康档案，筛选个人和家庭的主要健康问题，制定有针对性地干预措施和计划，进行有效管理。（3）结合入户调查，建立健康档案。由乡（镇）、村两级卫生机构负责，深入农民

5、家庭，认真开展健康调查，确保农民健康档案建设工作有序进行。同时，结合巡回医疗、驻村医生等工作，建立入户健康调查的长效机制，不断补充完善农（居）民健康档案。（4）探索建立以健康档案为核心的信息化系统。三、组织领导成立区农（居）民健康档案建设工作领导小组，由分管区长为组长,政府办联系主任、卫生局局长为副组长,财政局、发改局、农村办、各乡镇(街道)分管领导为成员的领导小组。领导小组下设办公室,办公室设在区卫生局内，具体负责健康档案建设工作的组织、实施、督导、考核、评价工作。 四、实施步骤 全区农（居）民健康档案建设工作于2009年11月份开始，分四个阶段进行。（一）宣传动员和培训阶段：2009年11

6、月2010年2月。以乡镇卫生院和社区卫生服务中心为单位，认真学习张家界市武陵源区农（居）民健康档案建设工作方案，乡镇卫生院、社区卫生服务中心成立农（居）民健康档案工作小组，制定工作措施，召开动员会议，全面完成建档人员培训、健康档案资料等前期准备工作。 （二）入户调查及建立档案阶段：2009年12月2010年5月。区卫生局基层医疗机构卫生综合配套改革工作小组成员负责具体指导；以乡镇（街道）、村（居）为单位，基层医疗卫生单位负责人负总责，全面开展入户调查和健康档案建立工作。按照建档要求，逐门逐户进行调查、建档，确保建档内容规范，数据详细，全面、真实、可靠地反映农（居）民健康状况。 （三）总结完善阶

7、段：2010年8月，以乡镇（街道）、村（居）为单位，整理、规范健康档案，查漏补缺。逐份评估达标后，汇总、分析数据，形成本村（居）、本乡镇（街道）农（居）民健康分析诊断报告，制定相应的疾病预防，健康干预措施，开展健康干预工作。 （四）全面启动推广阶段：2010年9月，制定工作流程，全面启用健康档案建设工作。探索建立定期体检、资料动态管理、信息有效更新等方面的长效工作机制，建立健全档案管理制度，逐步将农（居）民健康档案与基层医疗卫生机构管理系统、新农合管理系统有机结合，为建立完整的农（居）民健康信息系统打好基础。 五、工作要求 （一）加强领导,明确责任。乡镇卫生院、社区卫生服务中心要高度重视此项工

8、作，把建立农（居）民健康档案工作纳入年度目标考核中，成立农（居）民健康档案建设工作领导小组，制定工作方案和拟定时间进度表，工作任务分别落实到人，确保调查、记录、数据录入等各个环节有序推进，确保年度建档目标如期实现。同时，把农（居）民健康档案建设、基层医疗卫生机构年度工作质量完成情况、基层医疗卫生机构职工工资绩效考核和乡村医生补助发放结合起来，激发和调动乡镇卫生院、社区卫生服务中心的工作积极性。 （二）积极宣传,做好督导工作。农（居）民健康档案建设工作领导小组和基层医疗卫生机构要加大宣传力度，通过召开动员会、进村入户宣讲等多种形式，广泛宣传建立农（居）民健康档案的意义、作用等，使广大农（居）民家

9、喻户晓，人人皆知，引导农（居）民积极参与、主动配合。同时，要加强对建档人员的培训工作，规范工作流程。并深入基层进行督导，及时解决存在的问题和困难，不断促进工作。对在建立农（居）民健康档案工作中领导重视不够、组织不得力、工作进展缓慢的单位要及时通报批评，未完成年度农（居）民健康档案建设目标的单位和个人不得纳入年度评先选优范围。 （三）认真负责,确保规范建档。农（居）民健康档案建设中，一是要保证资料的真实性和完整性。原始资料要真实反映农（居）民的健康状况，如实记载农（居）民的病情变化、诊疗经过、康复状况等详细资料。记录时，对于不明晰的情况，要通过调查获取真实的结果。已经记录在案的资料，不许任意改动

10、，必须保证记录内容真实、完整、资料齐全。二是要保证资料的科学性、连续性。农（居）民健康档案作为医学信息资料，要按照医学科学的规范性进行记录，各种图表制作、文字描述、计量单位使用都要符合有关规定，做到准确无误，符合标准。要保证把农（居）民患病情况作为一个完整资料保存下来，对农（居）民的健康问题进行分类记录，对农（居）民每次患病的资料要进行累加，将农（居）民整个治疗过程中的健康变化形成一个连续性的资料。同时，要结合乡村医生月例会制度，建立每月农（居）民健康档案，村（居）、乡（镇）两级的医疗卫生机构互补动态更新机制，及时互查、更新农（居）民健康档案信息内容。三是要保证资料的可用性，避免健康档案成为长期贮存的“死资料”。要把健康档案作为农（居）民就医、医疗卫生机构提供预防、保健医疗服务的基础性依据，方便查询和使用，不断提高健康档案的利用率。每年度末，基层医疗卫生机构要根据健康档案，做出健康分析诊断报告，对本辖区农（居）民健康状况、健康问题进行分析，提出干预对策与建议。基层医疗卫生机