小作坊发证用表

1、辽宁省食品生产加工小作坊生产许可证申请书申请加工食品类别 申请人名称 生产场所地址 负责人 固定电话 手机号码 申请日期 年 月 日 首次 延续 变更 负责人签字： 辽宁省食品药品监督管理局监制注 意 事 项1、填写要实事求是，不得弄虚作假。2、申请人名称应与工商营业执照一致。3、申请人提交本申请书一式三份（纸质版）。申请人基本条件和申请生产加工食品情况表申请人基本条件小作坊名称食品小作坊生产许可证编号 （延续、变更时填写）生产场所地址 市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区）负责人姓名身份证号联系电话手 机专（兼）职质量安全负责人姓名手 机营业执照编号有效期至从业人数直接从事食品生产加工人

2、数生产加工场所面积 米2产品包装形式预包装 散装年产量吨年销售额万元申请生产加工食品情况食品类别食品品种明细主要生产设备、设施一览表序号设备设施名称数量使用场所食品安全管理制度清单序号食品安全管理制度名称注：食品小作坊应至少建立下列制度：1.食品原料、食品添加剂以及食品相关产品进货查验制度；2.批发销售记录制度（仅涉及产品批发）；3.食品添加剂使用记录制度。申请许可变更情况一览表序号变更事项变更前具体情况变更后具体情况变更情况说明食品生产加工小作坊生产许可申请补正材料通知书 （ ）补字 第 号 ： 你（单位）关于 的申请收悉。经审查，所提交的申请材料不齐全或不符合法定形式，现将资料予以返还，具

3、体需要补正的问题一次性告知如下：1.2.3. 请于五日内予以补正，如无正当理由逾期不补正的，视作放弃本次申请。 公 章 年 月 日食品生产加工小作坊生产许可申请受理通知书（ ）受字 第 号 ： 你（单位）提出 的申请和所提供（出示）的材料，符合许可申请条件。根据中华人民共和国行政许可法第三十二条第一款第（五）项规定，决定予以受理。 公 章 年 月 日食品生产加工小作坊生产许可申请不予受理决定书（ ）不受字 第 号 ： 你（单位）于 年 月 日，提出的行政许可申请收悉。经审查， ，不符合中华人民共和国行政许可法第三十二条第 一款第 项, 第七十八条, 第七十九条，辽宁省食品安全条例第六十八条的规

4、定，决定不予受理。如不服本决定，可以自收到本通知之日起60日内依据中华人民共和国行政复议法的规定，申请行政复议，也可以自收到本通知之日起6个月内依据中华人民共和国行政诉讼法的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。 公 章 年 月 日不予食品生产加工小作坊生产许可决定书（ ）不许字 第 号 ：你（单位）于 年 月 日，提出的行政许可申请，经审查， ，不符合规定。根据中华人民共和国行政许可许可法第三十八条第二款的规定，本机关决定不予行政许可。 如不服本决定，可以自收到本通知之日起60日内依据中华人民共和国行政复议法的规定，申请行政复议，也可以自收到本通知之日起6个月内依据中华人民共和国行政诉讼法的规定

5、，直接向人民法院提起行政诉讼。公 章年 月 日 食品生产加工小作坊生产许可证撤销决定书（ ）撤字 第 号 ：你（单位）由于 ，根据中华人民共和国行政许可法第六十九条规定，本机关决定，撤销（某单位） 年 月 日发放的食品生产加工小作坊许可证，许可证编号 。如不服本决定，可以自收到本通知之日起60日内依据中华人民共和国行政复议法的规定，申请行政复议，也可以自收到本通知之日起6个月内依据中华人民共和国行政诉讼法的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。公 章 年 月 日食品生产加工小作坊生产许可证注销决定书（ ）注销字 第 号 ：你（单位）由于 ，根据中华人民共和国行政许可法第七十条规定，本机关决定，注销

6、（某单位） 年 月 日发放的食品生产加工小作坊许可证，许可证编号 。如不服本决定，可以自收到本通知之日起60日内依据中华人民共和国行政复议法的规定，申请行政复议，也可以自收到本通知之日起6个月内依据中华人民共和国行政诉讼法的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。公 章 年 月 日 辽宁省食品生产加工小作坊生产许可现场核查表申请人名称： 食品类别： 负责人姓名： 生产场所地址： 联系方式： 核查日期: 年 月 日项 目内 容审查结论审查记录1、从业资质*1.1具有合法有效的工商营业执照。符 合不符合2、原辅料管理*2.1采购的食品原辅料应符合法律法规、规章和食品安全标准要求；建立食品原料、食品添加剂

7、、食品相关产品进货查验制度及记录，如实记录相关内容并保存采购凭据、许可证照及检验合格证明等凭证；用水符合国家规定的生活饮用水卫生标准。符 合不符合*2.2使用的食品添加剂应符合食品添加剂使用标准（GB2760）的规定；建立食品添加剂使用记录制度，如实记录使用食品添加剂的名称、使用范围、使用量、使用日期等事项；不得使用非食用物质和回收食品生产加工食品。符 合不符合2.3批发销售产品的应建立批发销售记录制度，如实记录相关内容并保存相关凭证。符 合不符合3、生产加 工场所*3.1具有与生产食品种类、数量相适应的原辅料贮存、生产加工、成品贮存等生产加工场所。符 合不符合*3.2生产加工场所应整洁、干净

8、，上下水通畅，无杂物堆放，并与生活区有效隔离，与有毒、有害场所及其它污染源保持安全距离。符 合不符合3.3生产流程布局合理，原料辅料、半成品与成品有效隔离，生料和熟料分开处理，防止交叉污染。符 合不符合4、生产设备设施*4.1具备与生产加工相适应的设备和器具，所选用的食品加工设备和器具应便于清洗和消毒。符 合不符合4.2根据食品原料和产品保存需要配备必要的冷藏、冷冻设施。符 合不符合5、从业人员管理*5.1食品生产加工人员应取得健康证明。有碍食品安全疾病的人员，不得从事接触直接入口食品的工作。符 合不符合5.2具有专（兼）职食品安全管理人员，熟悉食品安全相关法律、法规和标准知识，熟悉食品生产加工工艺流程。符 合不符合5.3食品生产加工人员应保持个人清洁、衣着整洁，不留长指甲、不涂指甲油。符 合不符合辽宁省食品生产加工小作坊生产许可现场核查报告根据辽宁省食品生产加工小作坊生产许可审查通则，核查组于 年 月 日对 进行了现场核查。现场核查人员分工： 核查项目号 核查项目号 现场核查结论：通过 不通过现场核查发现问题描述：1.2.3.4. 核查组组长签字： 核查员签字： 申 请 人 意 见： 签 字： 日期 ： 年 月 日备注：1表中项目“审查结论”栏填写为：符合、不符合。2表中“现场核查结论”栏