右心导管术徐仲英

1、右心导管术一、右心导管检查的目的1. 测定肺动脉压力和计算肺动脉阻力，判断有无肺动脉髙压以及肺动脉高压的 程度及性质，为手术或药物治疗提供依据；2. 协助超声心动图完成先天性心脏病的诊断和鉴别诊断，并了解其分流水平、 分流量及心功能状态；3测定肺毛细血管嵌顿压，结合左心室压等测量判断心功能情况；4. 先心病介入治疗术前提供血流动力学依据和术后评价治疗效果；二、右心导管检査的适应证1. 原因不明的肺动脉髙压（超声心动图估测收缩压>50mmHg）；2. 超声诊断不明确的肺血多先心病，需协助诊断或鉴别诊断；3. 分流性先心病合并重度肺动脉髙压，术前需判断肺动脉髙压的程度及性质；4. 心力衰竭需

2、测定肺毛细血管嵌顿压判断心功能情况；5. <B，心脏移植前后判断心功能及全肺阻力情况；7. 可行介入治疗的左向右分流性先心病（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管 未闭等）介入治疗前后；三. 器材准备1. 导管导丝：右心导管术常用的导管包括5-6F端侧孔导管、猪尾导管、端孔导 管、Swan-Ganz导管、其他气囊-漂浮导管等。一般仅用导管就能完成右心导 管术、但有时需导丝配合完成，常用的导丝为150cm长、0.035英寸或0. 038 英寸的普通直头导丝、“广型头导丝或普通泥鍬导丝。2. 静脉穿刺针、5-6F静脉或动脉鞘管。3. 多道生理记录仪：监测心电图、压力变化。4血气分析仪：用于及时测

3、定取血样本的血氧饱和度。四. 操作步骤1. 术前准备：右侧腹股沟区备皮，建立静脉通路，婴幼儿及不能合作儿童需请 麻醉师协助进行基础麻醉。2. 静脉穿刺：于腹股沟韧带下方2cm.股动脉内侧0. 5cm处局部麻醉下采用 Seidinger穿刺法穿刺右股静脉，穿刺成功后将J型导丝送入穿刺针内，并 循导丝插入血管扩张管及外鞘，随后撤去导丝插入血管扩张管、将外鞘保留 入股静脉内，并用肝素盐水冲洗鞘管。如有特殊情况（如下腔静脉肝段缺如） 穿刺股静脉不能完成检查者，可穿刺右侧颈总静脉或颈外静脉、锁骨下静脉。3. 导管操作及各部取血测压：将右心导管经鞘管插入，依次将导管头端送至下 腔静脉近端、右房下部、上腔静

4、脉近端、右房上部、右房中部、右室中部、 右室流入道部、主肺动脉、左肺动脉、右肺动脉。每到一个部位、取血l-2ml 立即送去做血气分析、测定氧饱和度；随后接压力器测定各部压力情况，实 际操作中我们只要求记录右房中、右室中、主肺动脉的压力。如无动脉通道 及导管至主动脉异常通路，需在测压的间隙，用5ml注射器扎股动脉取1-2nd 动脉血测定血氧饱和度。4. 5. 连续测压：测压状态下将导管头端由主肺动脉缓慢、匀速拉至腔静脉，记录 主肺动脉-右室间有无收缩压差或压力阶差移行区；或在肺动脉远心端至近心 端缓慢、匀速拉动导管，测定左、右肺动脉与主肺动脉间有无压力阶差存在, 一般收缩压差在lOmmllg以上

5、，表明有血流动力学意义。6肺小动脉嵌顿压的测定：一般来说，我们将肺小动脉嵌顿压近似等于肺毛细 血管嵌顿压，其测定对于评价肺血管状态.测定肺血管阻力、反映左房压力 及左室舒张末压等有重要意义。需要测量时，我们一般将4-5F端孔导管或球 囊-漂浮导管送至肺动脉远端、楔入肺小动脉內来测定。目前，肺小动脉嵌顿 压并不是常规右心导管术中的测定项目。7. 其他部位的取血及测压操作：有时由于检查者本身的解剖畸形或变异、导管 可到达正常不能到达的部位，如经房间隔缺损或卵圆孔未闭导管可至左房及 肺静脉、经室间隔缺损导管由右室至升主动脉、或经动脉导管未闭导管由肺 动脉入降主动脉等，同样，这些异常部位也要求取血.测

6、压，以获得丰富的 血流动力学资料。8. 附加试验：为了评价肺动脉髙压的性质或判断肺血管扩张能力，或了解肺血 管对药物的反应，在普通右心导管检查完成后有时需对患者加以吸氧、吸入 NO、给予扩肺血管药物（如前列腺素E等）后1030niin重复右心导管检查, 将前后数据进行对比，以达到对肺循环的全面评价。9. 术后处理：当各部血氧和压力记录齐备并核对无误后，可撤出导管于体外， 局部穿刺点压迫1015min后加压包扎，沙袋压迫12小时、平卧6小时， 口服抗生素12天。五、右心导管操作手法及技巧1. 导管进右室：右心导管一般头端略带曲度，如无明显右室高压、右心室增大、 明显三尖瓣返流时，在右房下部转动导

7、管头端指向三尖瓣口，可趁三尖瓣口 打开时直接将导管送入右室中部。当心脏明显扩大，导管直接进入右室有困 难时，可采用“导管头端打圈法S即将导管头端顶在右房侧壁或肝静脉形成 倒型圈，然后轻轻转动并下拉导管，使导管头端朝向三尖瓣口，并弹入 右室内。实在进右室困难者，可借助于导丝硬头人工弯曲成形，然后送入导 管头端（不能岀头），使导管头端曲度加大，进入右心室内。2. 导管进肺动脉：将导管由室中轻轻后撤至右室流岀道，使导管水平状浮于心 腔，然后顺时针转动导管使导管头端上抬后，推送导管一般都可顺利进入肺 动脉o如导管进肺动脉困难，可尝试借助泥锹导丝配合，导丝漂入肺动脉后, 循导丝推送导管入肺动脉。3. 导

8、管进入异常部位的判断：包括房间隔缺损.动脉导管未闭、双上腔静脉、 下腔静脉肝段缺如、冠状静脉窦等，需要通过影像解剖学位置结合压力波形 加以区分。六、压力及血氧测量注意事项压力和血氧测量值的准确性直接影响到右心导管报告结论的准确性，所以在 右心导管操作中必须仔细、规范操作，确保数据的准确性。1. 2.3测压取血时需保持准确、良好的导管头端位置。正确的导管位置是游离于心 脏、大血管腔内，如导管头端顶在血管壁或心腔壁上，则会取血困难、测压不准确。测压时不要触动导管，以保证测压的稳定性。4每次测压前必须重新校零，以避免零点漂移带来的误差。5. 各部血氧饱和度的测定受血流层流、导管冲洗程度、测定时间等多

9、种因素的 影响，每次测定时需要仔细核对，并保持导管位置不变，一旦发现误差，需 及时重新取样本。原则上每个心腔内血氧取2-3个样本，取平均值，以保证 准确性；每次取血后应及时测定、尽量缩短体外停留时间。每次取血氧必须 充分冲洗导管、并先用10ml注射器先抽取2-4ml导管內残留血液后再用5ml 注射器取样本。七. 结果分析1. 血氧结果分析:.主要判断有无分流存在、分流方向、分流水平、分流量大小。1）左向右分流水平及分流量判断：左向右分流可发生在房水平、室水平、肺动 脉水平、腔静脉水平。A. 当右房与腔靜脉平均血氧饱和度之差大于9%时，可认为心房水平存在左向 右分流，主要存在于房间隔缺损、肺静脉

10、异位引流入右房、冠状动脉痿入右 房等疾病中。B. 当右室与右房平均血氧饱和度之差大于5%时，可认为心室水平存在左向右 分流，主要存在于室间隔缺损、主动脉窦瘤破入右室等疾病中。C. 当肺动脉与右室血氧饱和度之差大于3%时，可认为肺动脉水平存在左向右 分流，主要存在于动脉导管未闭、主肺间隔缺损等疾病中。D. <E. 当上腔静脉或下腔静脉血氧饱和度明显增高或同一部位相近处多次采血发 现血氧饱和度相差很大时，应怀疑腔静脉水平存在左向右分流，多见于肺静 脉异位引流入腔静脉。2）右向左分流判断：正常人外周动脉血氧饱和度95%100%,如果外周动脉 血氧饱和度<95%,在排除肺部疾患导致的血氧交

11、换困难后，应考虑存在右向 左分流，低于90%时往往患者出现紫纟甘。3）左向右分流量的判断：通过计算体循环血流量（QP）与肺循环血流量（QS）的 比值（QP/QS）来判断分流量大小。正常时，QP/QS=1； QP/QS>1, V为少量分流；QP/QS>, <2为中等量分流；QP/QS>2为大量分流。2. 压力测定及压力曲线分析：心腔及血管内压力的测量是右心导管检查需要获得的重要生理参数。一般 我们通过与导管尾端的多道生理记录仪来完成测压。1）心房压力测定：正常左右房压力曲线有两个向上波即a波、v波组成。a波 由心房收缩引起，出现在心电图的P波之后，R波之前；v波由心房充盈

12、引 起，出现在心电图的T波之后，P波之前；正常情况下a波峰顶略髙于v波。 正常a波值为4-8mmg, v波值4-7mmHg,右房平均压2-5mmHg,左房平均压 5-10mmHgo右房压力增髙主要见于肺动脉高压、三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣 狭窄；缩窄性心包炎、限制性心脏病等病人心房压力曲线往往呈特殊形态. a波与v波几乎等髙，曲线呈型。左房a波高尖常见于二尖瓣狭窄、v 波高尖常见于二尖瓣关闭不全；a波消失常见于房颤患者、a波重复出现常 见于房扑患者。2）心室压力测定：正常的心室压力呈髙原型，心电图R波之后，S波中压力曲 线迅速上升，曲线顶点为收缩压，心室射血后期曲线略有下降，形成波峰下 的钝挫，

13、然后进入心室舒张期，压力迅速下降至最低点（相当于T波之后）, 然后略有回升，形成小切迹，这是记录的是心室舒张压。正常右室收缩压为 15-30mmHg,舒张压5-10mmHg,右室舒张压20mmHg应考虑明显的右心功能 不全；正常左室收缩压为80-130mmHg,舒张压为5T0mmHg。3）肺动脉压力测定：测定肺动脉压是右心导管检查不可或缺的步骤。肺动脉瓣 开放后，相当于心电图QRS波后，T波前，血液由右室喷射入肺动脉，肺动 脉压迅速升髙形成一较圆钝的顶峰即肺动脉收缩压。右室舒张期，肺动脉下 降至最第点，即为肺动脉舒张压。正常肺动脉收缩压为15-30価血，舒张压 为5-10nunHg,平均压为1

14、0-20mmHg,如肺动脉收缩压31-50mmHg,平均压 21-30mmHg,提示轻度肺动脉髙压；收缩压51-80mmHg,平均压31-50mmHg, 提示中度肺动脉高压；收缩压80mmHg以上，平均压50nunHg以上，提示重度 肺动脉髙压。4）肺小动脉嵌顿压测定：正常平均压为5-12mmHg,通畅反映左房平均压及左 室舒张末压，其平均压超过12niniHg即提示存在左心衰竭.左室舒张受限、 肺静脉回流受阻等。5）.主动脉压力测定：正常人主动脉收缩压和左室收缩压相等，80- 130mm也之 间，舒张压60-90mmHg之间°7）连续测压：主要测定血管腔內、心腔与血管腔内有无收缩压

15、差，以判断血管 有无狭窄、瓣膜有无狭窄。同一血管腔內收缩压差10mmHg提示存在有意义 狭窄，瓣膜上下收缩压差20mmHg,提示存在有意义瓣膜狭窄。一般常记录 的连续压包括肺动脉至右心室连续压、左室至主动脉连续压、肺动脉远端至 近端连续压等。特别是肺动脉-右室连续测压压力曲线能鉴别肺动脉瓣上、 瓣膜及漏斗部狭窄。3. 血流动力学指标计算右心导管常需计算的血流动力学指标包括：每分钟氧消耗量、肺循环血量 （Qp）、体循环血量（Qs）、全肺阻力、心排血量等。1）氧耗量的测定：由于氧耗量的直接测定比较烦琐，临床上常采用体表面 积及基础热卡推算法间接测定每分钟氧耗量，公式如下：基础热卡（卡）X209每分

16、钟氧耗量（ml） =X体表面积（分）6 0基础热卡和体表面积可按年龄、身高、体重查表获得（见附表）2）循环血量计算：体循环血流量（L /min）=体动脉与体靜脉血氧饱和度差值XXHb （g/dl）肺循环血流量(L /min)=肺动脉与肺靜脉血氧饱和度差值XXHb (g/dl)10Hb为血红蛋白浓度(g/dl)；当体动脉血氧饱和度95%时，若未测肺静脉 血氧饱和度，则肺静脉血氧饱和度按100%算；当体动脉血氧饱和度95%时, 若未测肺静脉血氧饱和度，则肺静脉血氧饱和度按95%算。3) Qp/Qs 计算：Qp体动脉-体靜脉血压饱和度差值心脏指数（L/）=体循环血流豈（L/min） /体表面积（忙）

17、4. 附加试验的分析判断1）吸氧试验：吸入纯氧可扩张收缩状态下的肺小动脉，降低肺循环阻力，当重 度肺动脉髙压时，为区分动力性肺动脉高压还是器质性肺动脉高压，我们在完成 常规右心导管术后还需进行吸氧试验，具体做法是：面罩给予纯氧吸入lOmin 后在吸氧状态下重复右心导管检查，测压并取各部血氧分析，将吸氧前后的血流 动力学资料进行对比。如果吸氧后外周动脉血氧饱和度上升至饱和、肺动脉平均 压下降lOmmHg以上、全肺阻力下降至500 cm'以下，一般认为肺动脉髙压以动 力性为主；如果吸氧后肺动脉压及全肺阻力下降不明显，则说明肺动脉髙压以器 质性为主。2）药物试验：主要指通过扩肺血管药物来降低

18、肺循环阻力，常用的有NO、PGE 等，主要判断标准基本同前。需要说明的是附加试验是临床判断病情的重要参考标准，但肺血管病变的情况 要综合肺血管病变，血氧、临床症状全面平价。八、右心导管报告的书写与存档右心导管术的报告结果，不仅是重要的临床诊断依据，甚至是部分病例能否手 术治疗的依据，书写有固定的要求和格式，并要求将压力曲线、血氧结果、分 析数据共同保留，以便查阅。（具体格式见附表）附件1右心导管报告模版中国医学科学院阜外心血管病医院心导管检查报告（一）姓名性别年龄科别病房心导管号检查日期报告日期病案号手术士助手麻醉士麻醉方式导管型号临床诊断：先天性心脏病房间隔缺损，动脉导管未闭 检查名称.插管

19、部位怎导管径路（导管径路用图解说明）:右股静脉一下腔靜脉一右房一右心室一主肺动脉左丿PDAa on厂王动脉弓降部检查经过（包括术中情况，反应及处理，药物剂量）:局麻下穿刺右股静脉送入6F端侧孔导管行右心导管检查，吸氧lOmin后重复右心导管检 查，术中经过顺利。检查资料分析讨论：1. 导管径路：提示房间隔缺损，动脉导管未闭。2. 血氧分析：吸氧前右房较腔靜脉血氧饱和度高13%,计算Qp/Qs为，示房水平存在少量左向右分流，周围动脉血氧饱和（96%）；吸氧后周围动脉血氧饱和度为。3. 压力分析（mmHg）：吸氧前肺动脉压120/60 （84）,全肺阻力达因.秒厘米'，提示重度肺动脉高压4. 5. 吸氧试验：吸氧后肺动脈略有下降110/55 （79）；吸氧后全肺阻力下降为达因*秒*厘米5o检查结果：先天性心脏病房间隔缺损动脉导管未闭肺动脉高压（重度）报告人校正人中国医学科学院阜外心血管病医院心导管检查报告（二）检查日期报告日期病案号1姓名性别男年龄5科别病房心导管号查表:身高（CID）104体表面积（m2）体重(kg)13基础热卡（Ka/m2/h）各部压力及血氧测定: