最佳中医病历书写模板

1、Xxx中医医院:xxx 科别：内一科床号：5床住院号：115729入院记录:xxx性别：女年龄：72岁民族：伍佬族婚姻：已婚 籍贯：贵州xx 发病节气：小寒职业：农住址：xx县xx镇琵琶沟村病史表达者：患者本人及家属可靠程度：可靠入院时间：2011-12-28 12 : 10 记录时间:2011-12-28 14:03主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下 午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县 人民医院，测量血压180mmHg诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物 患者表达不详，后患者

2、头昏症状缓解。于入院前 3年患者头昏症状再次出现，并 有所加重。患者求治于石阡县人民医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗具体治疗情况不详。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅 CT检查 均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血 压为：“170/100mmHg以“高血压病3级极高危组”收入我科。入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴 呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。既往史：

3、患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手 术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。月经史：13岁声算49岁无明显阴道流血。家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻, 脉弦滑。体格检查C, P : 64 次/分，R : 21 次/分， Bp : 170/ 90mmHg发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自 主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄

4、染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身 各浅表淋巴结未扪及月中大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩 膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d=3mm寸光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物 溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无 分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。口唇无发纲，口腔粘膜光洁 呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无月中大。颈软，双侧颈静脉 无怒张气管居中，双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度 一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音消，未闻及干、细湿性啰音。心前区无隆起无 异常搏动，心尖波动于第 5肋间隙左锁骨中线内约0.5cm处，心界叩诊

5、向左下 扩大，心率64次/分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹平坦，上腹及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及murphy sing（一）肝、肾区无叩击痛，移动性浊音-，肠鸣音5次/分。肛门及外生殖器未查，脊柱无后 突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，双下肢无水月中，各关节活动自如， 各生理反射存在，病理征未引出。专 科 检查左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副 鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。辅 助 检 查心电图示：“1.窦性心律，HR 64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖： 6.8mmol/L。入院初步诊断：中医诊

6、断：1.眩晕-痰浊上蒙。西医诊断：1.高血压病3级极高危组2.脑梗塞后遗症期 医师签名：首次病程记录2011-12-28 13 : 24xxx ,女性，72岁，伍佬族，已婚，农，家住：xx县xx镇琵琶沟村6组， 因：“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”于2011年12月28日12: 10 入院。1.患者老年女性72岁，慢性起病，病程为6年，患脑梗塞3年，于安顺市 人民医院及石阡县人民医院行头颅 CT检查均诊断为：“脑梗塞”。“反复头昏、头胀，恶心、呕吐”为主要症状，患者时感头昏为持续性头昏， 以中下午时明显。偶尔感头顶部胀痛。近来受凉后出现恶心、呕吐 2次，为少许 胃液。无喷射性呕吐。无晕

7、厥，昏迷，无耳鸣，无视物旋转等症状。3.入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、 伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。C P: 64次/分R: 21次/分Bp： 170/90mmHg步入病房，呈慢性病容， 意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及 干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水月中。5 .专科检查：左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔 无偏移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引 出。6 .辅查：心电图示：“1.窦

8、性心律，HR 64次/分2.心电轴+150 ”，随机血 糖：6.8mmol/L。中医辩证：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之劳倦内伤，损伤脾胃，健运失司， 以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。现症见头昏， 无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可， 行走自如。纳眠一般，二便调。舌淡红，苔白腻，脉滑。根据以上诸症，本病当 属眩晕病范畴，证为痰浊上蒙型。本病病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系密切3Xxx中医医院:xxx 科别：内一科床号：5床住院号：115729中医诊断：眩晕-痰浊上蒙型。西医诊断及依据：1 .高血压病3级极高危组：患者老年绝经女性

9、，72岁，既往6年前发现 血压增高，最高血压为180 mmHgM断服用卡托普利片等降压药。以“反复头昏、 头胀”为主要症状，入院时查体：Bp： 170/90mmHg故可以诊断。2 .脑梗塞后遗症期：患者有高血压基础疾病。患脑梗塞 3年，既往于安顺市 人民医院及石阡县人民医院行头颅 CT检查均诊断为：“脑梗塞”。查体：左侧鼻 唇沟变浅。可进一步行头颅 CT平扫予以明确。中医鉴别诊断：本病当与中风病相鉴别，中风病以卒然昏仆，不省人事，伴 有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。本病痰浊阻 遏，郁久化火，痰火上扰涛窍，进一步发展可上蒙清窍，阻滞经络，而形成中风。 故应警惕。西医鉴

10、别诊断：1 .继发性高血压：此病常有慢性肾炎等作为基础疾病，但患者无以上基础疾 病，故可以排除。R级护理，下病重，嘱低盐低脂易消化饮食，氧疗。2 .予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管， 对症支持治疗。3 .中医辩证为痰浊上蒙，半夏15g 白术15g后自蒲15g竹茹10g党参20g 麦冬20g4 .进一步完善三大常规血胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等治以燥湿祛痰、健脾和胃为法，具体药物组成如下:大麻10g 陈皮15g 砂仁10g茯苓15g 黄岑10g 柴胡15g大枣10g水煎服，每日一剂生化检查，请示上级医生查房。医生签名：4Xx

11、x中医医院:xxx 科别：内一科床号：5床住院号：115729出院记录:xxx 性别：女 年龄：72岁 婚姻：已婚 职业：农 民族：伍佬族住址：xx县xx镇琵琶沟村6组。入院时间:2011-12-28 12 : 10 出院时间:2012-01-12 09 : 00住院天数：13天入院时情况：患者因：“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”入院。 入院时查体：P: 64次/分R: 21次/分Bp： 170/90mmHg步入病房，呈慢性 病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗， 未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音

12、，腹平坦，双下肢无水月中。入院诊断：中医：眩晕-痰浊上蒙。西医：1.高血压病3级极高危组。 2.脑梗塞后遗症期。诊疗经过：入院后行：心电图示：“ 1.窦性心律，HR64次/分2.心电轴+150 ”, 随机血糖：6.8mmol/L。头颅CT平扫示：。肝、肾功血糖、血脂、血常规、二 便常规均未见异常。入院后先后给卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。出院时情况：患者目前头昏、头胀，双下肢乏力症状较前明显好转，无咳嗽、 咳痰。查体：Bp： 130/80mmHg请示叶发东主治医师后，故办理出院手续。出院医嘱：1.注意休息，防止“受凉”

13、，进食低盐低脂高热量食物。X1瓶，75 mg /日，肠溶阿司匹林片25mgx 1瓶，100mg/日。最后诊断：中医：眩晕-痰浊上蒙。西医：1.高血压病3级极高危组。2.脑梗塞后遗症期。手术名称：治疗结果：临床治愈。医师签名：24小时内出入院死亡记录:xxx职业：农性别：女住址：xx县xx镇琵琶沟村年龄：72岁民族：伍佬族婚姻：已婚入院时间：2011-12-28 12 : 10籍贯：贵州，xx死亡时间：2011-12-29 10:00主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中 下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现

14、以来患者求治于石阡 县人民医院，测量血压180mmHg诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药 物患者表达不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗具体治疗情况不详。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅 CT检查均诊断 为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较 前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐 2次，均为胃液， 未见喷射性呕吐。入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显 时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。中医四诊：

15、神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。入院诊断：中医诊断：1.眩晕-痰浊上蒙。西医诊断：1.高血压病3级极高危组。2.脑梗塞后遗症期。诊疗经过：C P： 64次/分R: 21次/分Bp： 170/90mmHg步入病房，呈 慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略 粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率 64次/分，律齐，各瓣 膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水月中。查心电图示：“ 1.窦性心律，HR 64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖：6.8mmol/L。入院后予硝酸甘油扩 张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托

16、普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。死亡原因：xxxxxxxxxxxxxxx.死亡诊断：中医诊断：1.眩晕-痰浊上蒙。西医诊断：1.高血压病3级极高危组7:xxx:xxx性别:Xxx中医医院科别：内一科床号：5床住院号：1157292.脑梗塞后遗症期。医师签名：24小时内出入院记录职业：农住址：xx县xx镇琵琶沟村8Xxx中医医院:xxx 科别：内一科床号：5床住院号：115729年龄：72岁民族：伍佬族婚姻：已婚入院时间：2011-12-28 12 : 10籍贯：贵州，石阡出院时间：2011-12-29 10:00主诉：反复头

17、昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中 下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡 县人民医院，测量血压180mmHg诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药 物患者表达不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗具体治疗情况不详。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅 CT检查均诊断 为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较 前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐 2次，均

18、为胃液， 未见喷射性呕吐。入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显 时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。 中医四诊： 神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。入院诊断：中医诊断：1.眩晕-痰浊上蒙。西医诊断：1.高血压病3级极高危组。2.脑梗塞后遗症期。诊治经过：C P： 64次/分R: 21次/分Bp： 170/90mmHg步入病房，呈 慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略 粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水月中。查

19、心电图示：“ 1.窦性心律，HR 64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖：6.8mmol/L。入院后予硝酸甘油扩 张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素 E丸软 化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。出 院情况： xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

20、xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.出院诊断：中医诊断：1.眩晕-痰浊上蒙。西医诊断：1.高血压病3级极高危组。2.脑梗塞后遗症期。出院医嘱：1. xxxxxxxxxxxx医师签名:142010-03-09 , 10:00转出记录xxxx,女，60岁。因间歇性上腹部痛10年，力口重伴消瘦3个月于2010-02-28 入住我院消化科。入院情况：体温、脉搏、呼吸、血压均正常。发育正常，营养不良，慢性病容， 神志清晰。皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。腹平软，上 腹中部有局限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。肾区无叩击痛。入院症见：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

21、xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx。中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红， 苔白腻，脉弦滑。X 1012X109/l, N 0.6, L 0.39, E 0.01,大便潜血+。入院诊断：中医诊断：便血-血热。西医诊断：消化道出血(1) 胃癌？(2) 胃溃疡？诊疗经过：入院后给予奥美拉唾，氨基酸等药物治疗，病情无好转。乂 0.5cm 的溃疡，边缘不规则，基底部呈结节状隆起，有血性渗出，经病理检查证实为腺癌， 其他部位胃粘膜呈萎缩性胃炎的表现。经 BS、X线胸片等检查，目前未发现身体 其他部位

22、有癌月中转移性表现，今日上午请胃肠外科李X X医师会诊，同意转外科手术治疗。目前情况：患者自觉恶心、食欲差、乏力，体温、脉搏、呼吸、血压均正常， 营养不良。皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。上腹中部有 局限性压痛。大便潜血+。目前诊断：中医诊断：便血-血热西医诊断：上消化道出血胃癌腺癌，溃疡型转科目的及注意事项：手术治疗胃癌。应注意患者营养状况较差，年龄较大， 注意心脏功能。可对咽部疼痛和恶心等症状进行对症处理。医生签名：2010-03-09 , 14:00转入记录xxx,女，60岁。因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月，于2010-02-28 收住消化科。经胃镜和病理检查

23、证实为胃癌， 患者同意手术于2010-03-09 ,10:20 由消化科转入我科。入院情况：患者间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月入院。体检发现上 腹 中 部局 限性压痛。 入院症见： xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx。中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡 红，苔白腻，脉弦滑。实验室检查：Hb 9 X1012X109/l,大便潜血(+) 0入院诊断：中医诊断：便血-血热。西医诊断：消化道出血(1) 胃癌？(2) 胃溃疡？诊疗经过：经内科保守治疗病情无好转，3天前经胃镜证实为胃癌腺癌、溃 疡型。目前情况：患者自检查胃镜后，出现咽痛，恶心较前明显。体检：心脏偶尔 闻及早搏，上腹部未触及包块，其他同转科前所述。X 1012X 109