new宫颈癌早期筛查和预防

1、宫颈癌早期筛查宫颈癌早期筛查和预防和预防 香消玉殒香消玉殒 20022002年年1010月月2020日日1919时时4040分，我国优秀的女演分，我国优秀的女演员员李媛媛李媛媛因宫颈癌在北因宫颈癌在北京病逝，撇下了她一岁京病逝，撇下了她一岁的儿子和心爱的观众。的儿子和心爱的观众。 香消玉殒香消玉殒20032003年年1212月月3030日凌晨日凌晨2 2点点5050分，香港天后分，香港天后级艺人级艺人梅艳芳梅艳芳因患宫因患宫颈癌并发肝肺功能失颈癌并发肝肺功能失调病逝调病逝。子宫颈癌子宫颈癌 全球第二大妇科恶性肿瘤 全世界每年500000新发病例和250000死亡病例 2012年美国诊断出约12

2、170例浸润性宫颈癌，死亡例数4220例 中国每年150000新发病例，占五分之一,80000死亡例数拉丁美洲17%发达国家18%亚洲50%非洲非洲15%全世界全世界20002000年宫颈癌新发病情况（年宫颈癌新发病情况（N=466000N=466000）宫颈癌的发病概况宫颈癌的发病概况病因病因-HPV(人乳头瘤病毒）人乳头瘤病毒） 08年10月6日首先公布的诺贝尔医学奖，德国人哈拉尔德楚尔豪森获诺贝尔奖。人乳头瘤病毒与宫颈癌的关系的明确，使宫颈癌成为目前所有癌症中唯一病因明确、唯一可以早期预防和治疗、唯一可以彻底根除的癌症 HPV 病毒学的基础知识病毒学的基础知识 1.小环状双链小环状双链D

3、NA 病病毒毒2.直径直径50-55nm HPV16nL1: 主要主要衣壳蛋白，衣壳蛋白，是疫苗的是疫苗的主要成分主要成分 L2: 次要衣壳次要衣壳蛋白，是市售蛋白，是市售抗体的主要识抗体的主要识别位点别位点E4：结合并破坏细胞角蛋白网，形：结合并破坏细胞角蛋白网，形成挖空细胞的外观成挖空细胞的外观E2：负性调节：负性调节E6和和E7，维持，维持凋亡和细胞周期凋亡和细胞周期的调控。的调控。通常在病毒发生通常在病毒发生整合（病毒整合整合（病毒整合时会破坏时会破坏E2基基因的结构）时失因的结构）时失活活HPV 的主要致癌基因的主要致癌基因n E6 通过通过抑制抑制 p53而阻断凋亡而阻断凋亡n E

4、7 通过通过抑制抑制pRB使细胞周期失控使细胞周期失控XHPV 病毒学的基础知识病毒学的基础知识 目前世界上已发现的目前世界上已发现的110 余种余种HPV ,大约大约35 种型别涉及种型别涉及生殖道感染，生殖道感染，约约2020种与肿瘤有关种与肿瘤有关。根据不同型别。根据不同型别HPV 与癌发与癌发生的危险性高低分为高危型和低危型生的危险性高低分为高危型和低危型2 种。种。危险性危险性型别型别引起疾病引起疾病高危型高危型高危型高危型HPV16 ,18 ,31 ,33 ,35 ,39 ,45 51 ,52 ,56 ,58 ,59 ,68 ,73 ,82 等等 高度子宫颈上高度子宫颈上皮内瘤样变

5、皮内瘤样变(CIN 、) 和宫颈癌和宫颈癌低危型低危型HPV6 ,11 ,40 ,42 ,43 ,44 ,54 ,61 ,70 ,72 ,81 ,cp6108 等等 生殖道尤其是生殖道尤其是阴道下部及肛阴道下部及肛周皮肤的湿疣周皮肤的湿疣类病变和低度类病变和低度子宫颈上皮内子宫颈上皮内瘤样变瘤样变(CIN ) 宫颈湿疣CIN3HPVHPV的感染形态的感染形态 高危型高危型/低危型低危型 一过性感染一过性感染/持续感染持续感染HPVHPV的感染与清除的感染与清除 30岁以前为性活跃期，HPV感染常见但易于清除。 30岁以后HPV感染率下降，原因一是对HPV的获得性免疫，二是HPV暴露相对减少，但

6、感染多为持续性。 单一男性伴，HPV感染率不到20，而有五个以上性伴侣的妇女，则有70以上的感染风险。 HIV感染、霍金氏病以及肾移植后用免疫抑制剂等不利于HPV的清除HPV感染的结局感染的结局 HPV感染非常普遍常是“一过性”或称“一过性HPV携带状态” 90 可以自行清除（可以自行清除（6-8个月）个月） 低危型HPV平均时间为8.2个月 高危型HPV平均时间为13.5个月 10高危型HPV持续性感染 2-3HPV感染妇女可能发展为宫颈癌感染妇女可能发展为宫颈癌HPV感染的一组数据 HPVHPV感染感染宫颈癌及癌前病变宫颈癌及癌前病变 CACA HSIL HSIL LSIL LSIL HP

7、V HPV 在美国：在美国： 3030岁岁 85% HPV85% HPV（+ +） 2525岁岁 90% HPV90% HPV（+ +）1000万万100万万30万万1.5万万1.HPV感染的高发病率时期在女性开始性活动的性活跃期，随后感染率下降；因为大部分的HPV感染是自限性的。2.癌前病变的发病高峰在HPV感染高峰的若干年之后，并且大大低于HPV的感染率；只有一部分感染HPV的女性发生癌前病变。3.宫颈癌的发生又在癌前病变的若干年之后，出现癌前病变与宫颈癌发病之间有较长的时间间隔。HPV感染、癌前病变及宫颈癌感染、癌前病变及宫颈癌HPV致宫颈癌进展示意图致宫颈癌进展示意图812年（100%

8、治愈）25年（死亡）正常低度病变高度病变原位癌侵润癌宫颈癌筛查的国际现状宫颈癌筛查的国际现状国际通用的三阶梯筛查诊断步骤HPV检测检测宫颈细胞宫颈细胞学检测学检测阴道镜检阴道镜检组织学检查组织学检查HPV是宫颈癌及癌前病变的主要病因，是宫颈癌及癌前病变的主要病因，已列为许多国家宫颈癌及癌前病变常规筛已列为许多国家宫颈癌及癌前病变常规筛查指标，其分型检测对宫颈癌筛查及治疗查指标，其分型检测对宫颈癌筛查及治疗意义深远意义深远2013年年ACS/ASCCP/ASCP宫颈癌筛查观点宫颈癌筛查观点需要识别可能进展为浸润癌的癌前病变需要识别可能进展为浸润癌的癌前病变（最大化筛查的益处）（最大化筛查的益处）

9、需要避免对一过性需要避免对一过性HPV感染及其相应良性病变的探感染及其相应良性病变的探查和不必要治疗，因为它们不一定会有恶性进展查和不必要治疗，因为它们不一定会有恶性进展（最小化筛查的潜在危害）（最小化筛查的潜在危害）2013年年ACS/ASCCP/ASCP宫颈癌筛查指南宫颈癌筛查指南人群 推荐筛查方法 65岁 先前有合适的阴性筛查结果后就可以不再筛查HPV检测指南解读检测指南解读 常规的HPV筛查不应该面向30岁以下的女性 较年轻的女性会拥有多次重复周期的HPV感染 这类感染往往仅与微小的细胞学变化相关 这个年龄层的女性往往会自我清除病毒感染并恢复细胞学变化至正常 检测一过性感染的HPV是没

10、有意义的，会给女性带来不必要的焦虑 筛查终止的时间筛查终止的时间 65-70岁妇女，连续3次以上细胞学正常，过去10年无不正常史 全子宫切除术后，无高度宫颈病变者 因宫颈病变切除全子宫者，治疗后应该持续筛查，间隔可适当延长 有CIN2、3和宫颈癌病史者，治疗后应该持续每年筛查至少20年2011NCCN宫颈癌筛查指南宫颈癌筛查指南注意注意 21岁青春期妇女与年轻的成年女性，CIN2，3多数可自然消退，对这些妇女做谨慎、严格的观察随访是恰当的，直接行LEEP是不恰当的2011NCCN宫颈癌筛查指南宫颈癌筛查指南宫颈癌的预防宫颈癌的预防-“治未病治未病” “圣人不治已病治未病圣人不治已病治未病,不治

11、已乱治未乱,此之谓也。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎” 素问 “消未起之患,治未病之疾治未病之疾,医之于无事之前医之于无事之前”孙思邈千金药方HPV疫苗 原理：原理： HPV病毒样颗粒具有类似于病毒的病毒样颗粒具有类似于病毒的良好的抗原性和免疫原性，一般以良好的抗原性和免疫原性，一般以HPV主要衣主要衣壳蛋白壳蛋白L1和次要衣壳蛋白和次要衣壳蛋白L2为靶抗原。其作用为靶抗原。其作用在于诱发机体产生特异性的中和抗体和有效的在于诱发机体产生特异性的中和抗体和有效的局部免疫反应，而不含局部免疫反应，而不含DNA，不会在机体内引，不会在机体内引发因为接种疫苗而导致的病毒感染，可以达到发因为接种疫苗而导致的病毒感染，可以达到很好预防很好预防HPV感染的效果。感染的效果。 2006年,默克公司默克公司的HPV6、11、16、18 四价疫苗：Gardasil加卫苗加卫苗 获批上市 2009年,葛兰素史克葛兰素史克的HPV 16、18型二价疫苗：C