TURP术后急性精神障碍的临床观察及分析

1、TURP术后急性精神障碍的临床观察及分析    摘要：目的：探讨前列腺电切术后急性精神障碍的原因、预防及处理。方法：分析近2年来我院收治的33例前列腺电切术后精神障碍患者的特征、临床表现以及诊治经过。结果：本组33例出现术后精神障碍，占同期前列腺电切手术患者（261）12.64。结论：前列腺电切术后出现精神障碍可能不是一种特殊现象。    关键词：前列腺电切术术后 精神障碍 低钠血症      随着中国社会老龄化加剧，中老年人多发的良性前列腺增生症成为多发多见的疾病

2、。目前对于达到手术指征的患者，经尿道前列腺电切术（transurethral prostatectom TURP）成为手术的金标准。术后急性精神障碍(postoperative mentalstate changes)是指在术后数天内发生的一种可逆的和波动的精神神经症状。近2年随着我院TURP手术的增多，我们发现不少患者术后存在急性精神障碍的表现，现报告分析如下。1 临床资料1.1一般资料：自2008年10月起近2年来我院共施行TURP术261例，术后未出现精神障碍组228例。年龄5295岁，平均69.1±11.7岁；术后出现精神障碍组33例，年龄6188岁，平均73.5±

3、6.3岁。术后出现精神障碍的33例患者均无精神病史，既往有高血压者11例，冠心病史者13例，糖尿病6例，脑血管意外病史3例，老年痴呆症2例。仅有1例术前恐惧，焦虑，紧张，手术前晚睡眠不足4小时。其余患者术前平稳，无紧张情绪。33例患者术前均未使用镇静药物。术前减少分泌药物：注射东莨菪碱30例，长托宁3例。术中均采用持续硬膜外麻醉，麻醉应用利多卡因、丁卡因或布比卡因。术中出血量为80550ml，输血1例；术中未出现特殊情况。术中未使用速尿及补充钠。手术经过平稳顺利，手术时间为12小时，有19例术后出现程度不一的恶心呕吐，予氯化钠溶液静推后症状均立即消失。所有患者均未采用术后静脉或者硬膜外持续镇痛

4、；术后常规持续膀胱冲洗，静脉补液，预防感染，止血等治疗。术后当天30例患者诉有下腹阵痛痉挛感（膀胱痉挛），尿管堵塞，冲洗液久为鲜红色，引起恐惧，焦虑不安感。1.2临床表现：术后精神障碍大多数发生在术后当夜或者第2天。一般夜间症状明显，午间症状减轻，持续15天不等。24例患者表现为躁狂型，有烦躁不安、谵妄、胡言乱语、幻觉、地点人物定向障碍，神智欠清、思维混乱无逻辑，对答不切题。常自行拔尿管，治疗不配合，占总数的72.7；6例抑郁型患者表现为情绪低落消极，情感淡漠，缄默少语，多眠嗜睡，饮食胃口差，占18.2；3例混合型表现为躁狂与抑郁状态交替出现，占9.1。1.3诊治经过：当患者出现烦躁或谵妄等精

5、神症状时首先进行仔细观察及查体。予关心交流，了解患者的确切情况后排除脑血管或心脏等器质性病变。必要时行脑部ct检查，如一切基本正常则确定为术后精神障碍。对症状较轻者予耐心开导解释；对症状严重者给予药物镇静处理：肌注安定、氟哌啶醇或氯丙嗪，甚至咪唑安定或氟哌啶醇静脉滴注；同时积极治疗膀胱痉挛及尿管牵拉止血。症状反复者予重复给药直至症状基本控制。对抑郁型患者则进行安慰剂交流为主的心理治疗，并给予抗抑郁药物，必要时请心理专科医生会诊处理。2 结果本组33例出现术后精神障碍，占同期前列腺电切手术患者（261）12.64，该组患者比未出现精神障碍组患者年龄偏高，基础疾病稍多，但经两组间比较t检验， (P

6、>0.05)也无显著性差异。出现精神障碍组术中采取稳定血钠浓度措施的比例（2/33）明显低于未出现精神障碍组术中采取稳定血钠浓度措施的比例（143/228）。经卡方检验，P<0.05，有显著差异。精神障碍组术后出现膀胱痉挛，过分关注冲洗液颜色者比例较未出现精神障碍组高（未作量化比较）。术后精神症状较轻者7例，予耐心解释开导，密切观察，拉紧尿管，气囊压迫止血，未用药物治疗，约1226小时后，症状逐渐缓解。症状较重的患者12例予注射安定10mg或氟哌啶醇5mg后能安静或入睡，3例患者注射安定10mg 后仍然烦躁，还出现多语、定向障碍以及行为怪异思维混乱等症状，再注射氯丙嗪25 mg后才

7、控制；症状严重的患者6例，予咪唑安定2030mg加入生理盐水50ml中持续静脉泵入或者肌注氯丙嗪50mg，才能使患者安静，5例患者精神症状持续较长时间，达35天，需重复给药才控制症状。所有患者精神障碍症状消失后，均神志清楚，恢复至术前状态，无后遗症，亦无需继续给药。患者对术后发生的精神异常表现基本不能回忆清楚。3 讨论手术后患者发生精神障碍的现象已被许多学者所关注，并有不少文献15 报导，但在泌尿外科手术后发生精神障碍报导很少。术后精神障碍是指脑功能暂时性机能障碍，可导致康复延迟、其他并发症增多、住院天数延长和医疗费用增加，多见于老年人、全麻或重大手术后1。并且在相关研究中发现男性患者占绝大多

8、数2。前列腺增生是男性老年人的常见疾病，随着社会老龄化的趋势，行前列腺手术的患者会越来越多，因而在泌尿外科常会遇到术后精神障碍的病例，需提高对该并发症的认识，促进患者术后的早日康复。术后精神障碍确切的发生机制尚不明确，常认为是多种因素作用的结果。高龄、心脑精神疾患、长期服用某些药物、酗酒、营养不良、心理因素等。是发生术后精神障碍的易发因素3，而应激反应、手术创伤、术中出血和输血、脑血流降低、低血压、术后低氧血症、电解质紊乱以及术后疼痛等则促进精神障碍的发生。患者存在的基础疾病如糖尿病、高血压、冠心病、脑梗死也与术后精神障碍有关。本组病例均采用持续硬膜外麻醉，TURP属微创手术，手术过程基本平稳

9、，所有患者也未在手术过程中出现明显异常变化，说明手术本身对患者影响也较小。术后出现精神障碍的病例除年龄偏大，基础病变稍多之外，还存在术后过度关注疼痛，出血等，心理相对脆弱，焦虑不安，恐惧心理。术后当夜睡眠差。术中术后有低钠血症，恶心呕吐牵动手术创面，加剧疼痛等都是诱因。术中低钠血症水中毒，对大脑活动有一定影响。曾有报导，低钠血症对大脑缺血有加剧作用。故应加强术前对基础病变的评估，术中因低渗的电切液被手术创面大量吸收，造成稀释性低钠血症，从而对大脑产生影响，造成术后精神障碍。故推荐在TURP术中注意监测血钠，使用速尿或者静脉推注钠溶液。术中注意止血彻底及彻底冲洗残余组织，术后拉紧尿管，以气囊止血

10、，冲洗速度稍快，直     至冲洗液淡红色，无残余组织堵塞尿管。气囊不宜太大，60ml左右即可，否则容易刺激膀胱颈引起膀胱痉挛。注意术前术后开导解释工作。我们观察还发现有些出现精神障碍的患者注射安定镇静，有时不但不能控制症状反而更加明显，明有的镇静药物可能会促使患者发生胡言乱语、幻觉等精神障碍。因而我们主张术前尽量不用安定类镇静药物，术后出现狂躁、谵妄等情况的患者，选用氟哌啶醇等药物可能疗效更佳。本组病例术后发生精神障碍的发病率12.64，与周苏明等统计报导的发病率相仿。说明前列腺电切术后出现精神障碍可能不是一种特殊现象。经过观察分析我们认为这可能是老年人手术后发生的一种并发症，并不一定与某种手术或麻醉有关系，但可能与患者的精神心理状态，以及患者合并的心脑血管等基础疾病有关。安定类镇静药物是否为诱发因素尚待进一步观察研究。 参考文献1Saravay SM,KaplowitzM,KurekJ,eta1.How do deliriumand dementia increase length of stay of elderly general medical inpatients.Psychosomatics,2004,45(3):23