婴幼儿心脏手术后呼吸系统护理--创新医学网

1、婴幼儿心脏手术后呼吸系统护理陈立晶,崔玉晶,金明月 (吉林省人民医院重症医学科,吉林 长春 130021关键词婴幼儿;心脏术后;体外循环;呼吸系统;护理婴幼儿各器官和系统都处于生长、发育、 成熟和完善之中,肺部发育尚不成熟,代偿能力较 低;先天性心脏病异常的血流动力学;体外循环中血液稀释、 主动脉阻断、 缺血再灌注损伤 及体内炎症因子激活后的炎性反应, 均可引起肺血管阻力的增高、 肺毛细血管渗出、 并发肺 不张、 低氧血症等。 因此, 婴幼儿心脏手术后的呼吸系统并发症的早期发现, 及时处理是术 后护理获得成功的关键。 现就我院 2007年 2011年手术治疗婴幼儿先天性心脏病 86例术后 呼吸

2、道护理心得报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料:2007年 11月 2011年 2月我院手术治疗 3岁以下婴幼儿先天性心脏病 86例, 男 45例,女 41例,年龄 4个月 3岁,平均(21. 18±5. 21个月。体重 4. 018. 5 kg,平 均(10. 5±2. 93 kg 。室间隔缺损 42例,其中合并卵圆孔未闭 12例,房间隔缺损 2例,动 脉导管未闭 4例,肺动脉高压 3例, 肺动脉瓣狭窄 1例, 右室流出道狭窄 2例。房间隔缺损 12例。房间隔缺损合并肺动脉瓣狭窄 3例。肺动脉瓣狭窄 2例。法洛四联症 8例。完全房 室间隔缺损 1例。主肺动脉间隔缺损

3、1例,动脉导管未闭 17例。1. 2 手术方法:本组施行心内畸形根治术 67例,法洛四联症中央分流术 2例,单纯动脉导 管结扎术 17例。矫治其他畸形同时结扎动脉导管未闭 6例。术后返回 ICU 即行呼吸机辅助 通气。本组应用 PB840及 Drager Evita4呼吸机辅助通气,同步间歇指令通气+压力支持 (SIMV+PSV。 设定潮气量 (VT 810 ml/kg, 通气频率 (f 2232次 /min, 吸呼时间比 (I E (1 1. 5(1 2. 5 ,呼吸末正压(PEEP 24 cm H 2O (1 cm H 2O=0. 098 kPa , 呼吸触发灵敏(Trig 为流量触发。以

4、后根据胸廓运动、血气分析随时调整呼吸参数。呼吸 监测,术毕回 ICU 即进行床头 X 线胸部检查,了解气管插管位置,胸、肺情况,有无肺部 渗出、肺不张及心影大小。以后根据情况 12 d 进行 X 线胸部检查 1次。回 ICU 先吸入氧 浓度 (FiO 2 80%,通气 15 min后做血气分析。 若氧分压 (PaO 2 >300 mm Hg(1 mm Hg=0. 1333 kPa , FiO 2分步降为 40%, PaO 2>200 mm Hg, FiO 2降为 45%, PaO 2<200 mm Hg, FiO 2降为 50%60%。 患儿循环功能稳定, 无严重肺部并发症和

5、感染。 按 4次递减逐步下调 f 至 48次 /min。 做血气分析, 若 PaO 2>85 mm Hg, PaCO 23545 mm Hg,自主呼吸有力、规则、吸除痰液后拔管。2 结果本组死亡 3例, 病死率 3. 4%。 死于低心排 2例, 呼吸衰竭 1例。 住 ICU 时间 (1. 31±0. 06d , 拔出气管导管再次插管 4例,二次开胸止血 3例。3 讨论心脏直视手术后的婴幼儿返回 ICU 时,大都保留气管插管,继续在监护室内施行一段时间 辅助呼吸。 所以, 规范化的呼吸监护与管理是患儿康复的重要因素。 心脏手术后的婴幼儿回 到监护室,首先观察患儿意识状态,呼吸情况

6、,皮肤色泽,指(趾甲颜色,肢端温度,有 无浮肿,尿量及肝脏大小,听诊心音等。同时进行连续的心电及动脉血压、中心静脉压、肺 动脉压等监测。 向麻醉师及手术医师了解术中情况, 根据各项指标进行相应处置。 这就要求 掌握新生儿及婴儿术后的监护特点。3. 1 保持呼吸道通畅3. 1. 1 气管插管:由于新生儿气管狭窄、短小,更易发生插管脱出、堵塞,过深则顶于隆凸 或滑入一侧支气管, 发生急性窒息或一侧肺不张, 因此, 应将插管牢固地加以固定,每小时 核实 1次插管在门齿的长度。 插管在口腔外段不宜过长, 除了有可能因折曲而引起窒息以外, 还增加了死腔量。患儿烦躁时,应给予镇静剂。3. 1. 2 气管内

7、吸引时按操作程序进行:由 2人操作。吸引前给纯氧辅助呼吸 610次。由于 气管狭窄,阻力大,因此吸痰管必须小于插管内径的二分之一,吸引时间<15 s。如果痰液 黏稠,则可注入 0. 9%NaCl溶液稀释。注水量 0. 51 ml/次。吸痰过程中,须严密检测心率, 如心率过快或突然减慢, 出现发绀, 应立即停止吸引。 给稍大于潮气量的纯氧进行辅助呼吸, 以预防缺氧及肺膨胀不全。3. 1. 3 良好的湿化:给呼吸道供应充足的水分, 保持黏膜纤毛的正常功能, 以利于痰液引流, 可用电热棒将蒸馏水加热,使患儿吸入近于饱和的、湿度在 60%以上的气体。3. 1. 4 胸部体疗:翻身拍背是预防肺不张

8、、促进循环、改善肺功能的重要措施。术后 48 h 以内或已有肺不张时,应每 24小时翻身拍背 1次,也可抱起来扣拍背部。3. 2 呼吸机的正确使用3. 2. 1 呼吸机条件设定:氧浓度<60%, 尽量不用高浓度氧, 因为婴幼儿更容易发生氧中毒。 新生儿潮气量约 812 ml/kg,呼吸频率约 3035次 /min。采用同步间歇指令通气(SIMV 方式可以降低死腔,增大通气量,锻炼患儿自主呼吸。给予 24 cm H 2O 呼气末正压通 气(PEEP 呼吸,使小气道和肺泡在呼吸周期持续开放,防止小气道闭合和肺泡萎陷。婴 幼儿肺顺应性容易改变, 对通气压力要求差别大。 因而, 气道压力应根据具

9、体情况而定。由 于婴幼儿呼吸系统生理特点,对呼吸机性能要求高。因此,要用功能齐全的高级呼吸机,且 23 h内不准备停机拔管者,可应用吗啡、地西泮或芬太尼镇静治疗,单次给药或用微量泵 持续泵入。 对合并重度肺动脉高压或循环不稳定者, 可加用少量肌松剂, 如万可松阿端或泮 库溴铵等,但肌松剂不可单独应用,以消除患儿的紧张、恐惧感,避免因哭闹、躁动而引起 氧及体力消耗过多,以便保持患儿的呼吸、循环稳定。拟停用呼吸机前 46 h停止使用镇静 剂及肌松剂。3. 2. 2 停用呼吸机指标:吸入氧浓度 40%, 呼气末压力 23 cm H 2O , 吸气峰压 20 cm H 2O, 自主呼吸潮气量 5 ml

10、/kg,肺顺应性 5 ml/cm H 2O , 自主呼吸有力, 无呼吸困难, 胸部检查大致正常,无二次开胸指征,循环稳定,平均动脉压在 60 mm Hg以上,血气分析 PaO 2>70 mm Hg, PaCO 2 45 mm Hg,无心律失常,肢端暖,尿量正常,精神好。 3. 2. 3 拔管后管理:婴幼儿呼吸道的特点决定了呼吸变化快, 因此,拔管须慎重。 应在拔管 前做好再插管的准备,拔管后有喉痉挛者,可立即用肾上腺素做喉头、 气管喷雾。 拔管后一 般禁食 24 h;每次进食后,须抱患儿直立,拍扣背部排气,以防因进食而误吸;拔管后可 用鼻塞、开式口罩、氧气帐等方式给氧。雾化罐或湿化瓶 24 h 更换 1次。注意体疗排痰, 必要时用鼻导管插入气管内吸痰。4 小结婴幼儿受内外环境影响较大,一旦发病常进展迅速,变化多样。因此,先天性心脏病手术后 的婴幼儿循环监护一定要细心观察, 综合判断, 处理及时。 对于细小的变化也要及时分析进 行处理,重视任何一件小概率事件的发生,避免危险因素继续发展。5 参考文献1卿国明 . 心血管手术麻醉学M 北京:人