腹部手术后并发肠梗阻的临床诊断与治疗

1、腹部手术后并发肠梗阻的临床诊断与治疗    【关键词】  腹部；外科手术；肠梗阻；诊断；治疗腹部手术后早期肠梗阻是普通外科常见的手术并发症，其发病率较高，腹部外科手术后患者约90%有肠粘连，40%以上会引起粘连性肠梗阻1。腹部手术后早期肠梗阻有多种类型，常见发病类型有术后麻痹性肠梗阻、炎性肠梗阻、粘连性肠梗阻、机械性肠梗阻，有时很难作出判断。若处理不当，可使病情发展加重，易引起肠瘘、重度感染等并发症，甚至出现肠坏死、腹膜炎等严重情况2，3。我院2000年1月至2008年3月共收治腹部手术后早期肠梗阻74例，临床资料分析如下。1  资料

2、与方法1.1  一般资料 74例患者均为我院收治的腹部手术后早期肠梗阻患者，其中男48例，女26例；年龄1286岁，平均53.4岁；术后1周内出现肠梗阻59例，术后12周出现肠梗阻15例；发生于肠道手术后31例，阑尾手术后18例，腹部外伤术后12例，胃手术后5例，胆道手术后4例，妇科手术后4例；临床表现：均具有机械性肠梗阻一般表现，腹胀、腹痛，肛门排气少或不排气，肠鸣音弱，进食后腹胀、腹痛加重；其中肛门停止排便、排气64例；以腹痛48例，恶心呕吐39例，腹胀25例，腹部平片均可见多处肠袢扩张和（或）液平面，腹部ct示肠壁水肿、增厚。1.2  方法 本组所有患者均先行保守治疗

3、，治疗方法包括禁食、胃肠减压、低压灌肠，应用生长抑素抑制胃酸分泌，必要时加用糖皮质激素。经胃管注入泛影葡胺及液体石蜡各6080 ml，抗炎补液，纠正水电解质平衡和肠外营养支持等。保守治疗过程中应加强监测，慎重选择中转手术时间与方法。11例保守治疗无效改为手术治疗。1.3  疗效标准2 治愈标准是肛门恢复每日排气或排便，24 h鼻胃管引流液少于400 ml，并不含胆汁，肠鸣音恢复正常，腹部软，恢复饮食后梗阻症状不再出现，并停止药物治疗。2  结果   63例保守治疗患者均治愈，治疗时间320 d，平均10.7 d。11例行手术治疗，其中7例为阑尾切除术后4

4、8 d出现肠扭转，保守治疗无缓解，经再次手术后治愈；2例为小肠部分切除术后胃结石排入小肠阻塞吻合口，行小肠切开结石取出；2例为小肠部分切除术后空肠吻合处针孔外漏肠内容物，行局部腹腔清洗，充分引流，引流物逐渐减少，10 d后肠瘘闭合。无死亡病例。3  讨论   在临床实践中，根据临床症状、体征及简单的辅助检查，肠梗阻的诊断并不难，笔者总结了一些较常见的表现，包括：（1）多数患者表现为不全性梗阻症状，腹胀明显，但有肛门排气或少量排便；（2）患者精神较差，易出现脱水和电解质紊乱；（3）机械性肠梗阻容易向麻痹性肠梗阻转化，特别是老年患者，往往一开始即表现为肠麻痹；（4）体

5、态肥胖或严重营养不良患者居多。结合腹部x线片发现多个液平面，并有肠腔积液的现象大致可以诊断。但应注意以下几点：（1）要认识术后早期肠梗阻客观存在，避免主观臆断，以免病情加重时才进一步检查确诊，影响疗效。（2）要与术后肠麻痹相鉴别，呕吐、腹胀、腹痛、肛门停止排气排便等症状不仅见于机械性肠梗阻，也可见于麻痹性肠梗阻。麻痹性肠梗阻是以肠道不能推进其内容物通过非梗阻肠腔为特点，属动力性肠梗阻，其表现多为全腹胀，而腹痛、呕吐较轻，无肠型，肠鸣音消失，x线检查表现为全部肠道扩张胀气；机械性肠梗阻是由于各种原因引起肠腔狭小，而肠内容物通过发生障碍4。明显伴高调肠鸣音，部分有气过水音，腹部x线摄片肠胀气局限性

6、，并有液气平。（3）对于一些较早发生的肠梗阻，应重视立卧位腹部x线检查。x线检查对机械性肠梗阻的诊断率达60%70%，结合胃肠造影可使70%疑难病例确诊5。造影剂可口服泛影葡胺，在x 线下连续观察，可确定梗阻部位。 （4）注意排除肠坏死，该病虽然较少发生血运障碍，如一旦发生漏诊，延误治疗，便可有生命危险。（5）尽管炎性肠梗阻占绝对多数，但必须高度警惕肠扭转、内疝、吻合口狭窄的可能。值得注意的是反复体检、密切观察极为重要，对一般情况尚好、不全性梗阻的患者应有足够的耐心等待，尽量避免复杂的或侵袭性检查。   目前对于早期炎性肠梗阻患者的治疗，目前基本上倾向于先行保守治疗6，并且

7、要有足够的疗程。因为此类患者为腹腔内广泛粘连、严重炎症和创伤反应炎性水肿致胃肠功能障碍所致，这时炎症正处于严重阶段，如果强调早期手术治疗，势必造成大量不必要的手术，且再次手术难度大，梗阻部位不易审定，肠管容易损伤，手术范围扩大，易使肠道细菌移位，造成再次手术的术后感染、出血、肠瘘、再次梗阻等并发症的发生。相反，若经过一段时间的保守治疗后，即使梗阻未解除，腹腔内炎症及粘连已有不同程度的吸收，此时行手术治疗难度小，并发症少，恢复较快。另外，术后腹腔内的炎症及粘连，有其发生、发展、吸收、消失的过程。这类患者自然有一部分随炎症、粘连的吸收而自愈。保守治疗的方法主要有：（1）严重的病例要禁食，有效持续胃

8、肠减压，保持胃管通畅，减轻腹胀，降低胃肠内的压力和肠管的膨胀程度，减轻管壁水肿及充血程度；（2）维持水、电解质平衡，保证足够的能量供给，纠正水电解质、酸碱失衡，防止出现负氮平衡；（3）合理应用抗生素，防治毒血症和厌氧菌感染；（4）有腹腔积液，积液量较多难以吸收者，可在b型超声引导下穿刺抽吸或置管引流；（5）密切观察体温变化，如体温持续超过38.5 ，伴有腹痛、腹肌紧张或进行性加剧、白细胞升高等，应考虑肠绞窄或肠瘘发生的可能，要果断及时中转手术；（6）砒硝外敷腹部，以减轻肠壁水肿。采用以上保守治疗措施，维持1周左右，可使75%的患者缓解，但也有一小部分患者病情继续加重，肠梗阻变为完全性，或出现肠

9、绞窄和腹膜炎征象时，应及时采用手术方法治疗7。我们认为以下为手术指征：（1）患者出现腹膜刺激征时，或叩诊移动性浊音阳性者；（2）患者血象严重升高时；（3）病情进展快，患者有发热，脉细弱等休克症状；（4）腹部x线片固定气液平面，直径>7 cm 时；（5）怀疑患者肠系膜血管意外时；（6）患者机械性肠梗阻（如怀疑内疝等） 保守治疗1 周无好转；（7）保守治疗2 周仍不缓解；（8）患者经济条件比较困难，很难营养支持治疗时，更应积极手术治疗。手术时应严格无菌操作，防止异物包括滑石粉的存留，减少感染及炎症渗出的机会。术中操作轻柔，尽量避免损伤，注意保护肠管浆膜层，防止干燥暴露时间过长，妥善关闭手术形

10、成的孔隙，以防止术后肠梗阻的发生，严格止血并清除腹腔积血避免不必要的腹腔引流。关腹前将大网膜铺衬在切口下面，腹膜外翻缝合，减少腹膜内粗糙创面，防止粘连。术后早期下床活动，有利于肠蠕动的恢复，减少静止肠袢粘连的机会。   综上所述，腹部手术后要加强病情观察，及时发现肠梗阻性质，选择适当的治疗方法，一旦出现体温持续升高，腹痛、腹胀进行性加剧或出现机械性肠梗阻及腹膜炎体征时，则应及时中转手术。【参考文献】  1 ellish b. the clinical signifcance of adhesions:focuson intestinal obstruction,eur j surg（suppl）,