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“F”-Find a process toimprove医生开出手术医嘱术前知情谈话术前准备TIME OUT 送入导管室进行手术术后返回病房导管室接病人病房护士因素病房护士因素介入护士因素介入护士因素导管室工人因素导管室工人因素其他其他护士填写不仔细工作忙忘记填对手术不了解误勾新同志及进修护士未得到培训未做好交接补记时未改时间介入护士漏填急诊手术时间急漏填接送时未告知责任护士接送时告知非责任护士医生未i统一起搏器碘知情同意书告知电脑不够用，导致漏填电脑反应差，导致重复勾选病区嘈杂，护士未听到工人来接
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