重症脑卒中肠外肠内营养序贯治疗研究

1、    重症脑卒中肠外肠内营养序贯治疗研究范元529000广东江门市第二人民医院摘 要目的：探讨重症脑卒中患者治疗中合理应用胃肠内、外营养支持对其预后的影响。方法：将84例符合条件的患者随机分为观察组(肠外肠内营养序贯治疗)和对照组(完全肠外营养)，每组42例，治疗后对其并发症的发生和预后情况及相关指标进行评估与检测。结果：观察组在疗效与并发症减少方面明显优于对照组，且有显著性差异(P<0.05)。结论：在 重症脑卒中进行肠外肠内营养序贯治疗是一条科学的有效治疗方案，可达到降低病死率和致残率、提高生活质量的目的。 关键词   重

2、症脑卒  肠内营养 肠外营养【Abstract】 Objective:To investigate the treatment of stroke patients with severe gastrointestinal rational application inside and outside the nutritional support of their prognosis.Methods:84 cases of eligible patients were randomly divided into two groups(Parenteral and Enteral N

3、utrition sequential therapy) and control group(total parenteral nutrition),each group 42 cases，the occurrence of complications after the treatment and prognosis of their situation and relevant indicators to assess and testing.Results:The group efficacy and reducing complications are obviously superi

4、or to the control group,and the difference was significant(P<0.05).Conclusion:In severe stroke for Parenteral and Enteral Nutrition sequential therapy is an effective treatment program of science can be achieved by reducing mortality and morbidity,improve quality of life purposes.【Key Words】 Seve

5、re Stroke;Enteral nutrition;Parenteral nutrition重症脑卒中患者的病死率及致残率一直居高不下，其死亡和残疾常源于脑灌注压和全身代谢变化引起的继发性脑损害及全身多处的并发症。基础研究表明，如果能保持患者的内环境稳定和足够的有效的营养支持，可很大程度上减少卒中后并发症和改善预后。本文旨在探讨一条有效的营养支持治疗途径。资料与方法一般资料：2008年10月以来本组按下列条件选择患者：入院时所有患者格拉斯格评分<8并持续昏迷24小时以上;有严重的延髓麻痹并不能自主吞咽;既往无明显脏器器质性病变;无糖尿病病史及其他影响代谢的内分泌疾病和炎性肠道疾病。按

6、以上标准共收治84例，随机分为两组，每组42例。观察组男25例，女17例，年龄5793岁，平均68.0±7.2岁;GCS评分，35分15例，68分27例。对照组男23例，女19例，年龄5690岁，平均66±6.2岁;GCS评分，35分18例，68分24例。两组患者性别、年龄及格拉斯格评分比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。分组及营养支持方法：按随机原 则分成两组，观察组前2天采用肠外营养，第3天开始给予1/4的肠内营养，逐渐加量，按病情需要，每天增加1/5左右，其他的通过肠外营养补充。对照组采用完全肠外营养(PN)，14天以后再予肠内营养(EN)。 营养支持

7、治疗：肠外营养方法：采用脂双能源方式，糖脂比例为1:1，静脉用氮0.15g/(kg?日)，氮源为复方氨基酸注射液(18AA-)250ml:21.25g(总氨基酸);脂肪液体应用20%脂肪乳剂;向所给的含糖及盐液中按比例输入含有胰岛素、维生素、微量元素和电解质等各种液体，经静脉留置管持续24小时滴入。肠内营养方法：经鼻腔插入硅胶胃管，观察胃内无出血时固定胃管后，按照鼻饲处方分次加压注入调制好的能全素营养液。灌注时间自晨8时始，间隔24小时给予1次，每次总液体量200ml。能量的需量根据Harris-Bencdict公式推算静息消耗(RME)，根据患者GCS评分、心率(HR)和病后天数(DSI)用

8、Clifton公式推算每天的热能需要量(GCS7分，%RME=152-14GCS+0.4HR+7DSI;GCS=8分，%RME=90-3GCS+0.9HR)。临床观察指标：每日检查血生化1次(含肝、肾功能，血糖及电解质)，每3天检验血常规及外周淋巴细胞值，比较各组在发病后4、7、13天的各项营养指标值;同时观察两组在治疗过程中并发症发生情况，14天时统计疗效。统计学方法：数据用X±S表示，用t检验和方差分析，P<0.05为有显著性差异。 结 果两组营养评定指标检测结果比较：结果显示观察组患者血糖控制明显优于对照组，表明肠外肠内营养序贯治疗对维持血糖正常有积极的意义。外周血淋巴细

9、胞总数明显高于对照组(P<0.05);两组在营养支持前各项营养指标差异无显著性(P>0.05)，治疗7天时，观察组指标高于对照组(P<0.05)，14天时观察组营养指标明显高于对照组(P<0.01)。结果见表1、2。两组并发症发生情况及病死率：观察组在疗效与并发症减少方面明显优于对照组(P<0.05)。结果见表3。讨 论营养支持有肠外营养(PN)和肠内营养(EN)两种方法，在我国，肠外营养支持的使用远比肠内营养广泛，医生普遍存在重肠外营养、轻肠内营养的倾向。而国外许多临床研究证明，EN可取得与PN相似或更好的疗效，具有安全、有效、方便、价廉等特点1。近30年的临床

10、实践表明，肠外营养支持在提高和(或)维持患者的营养状况中起到巨大的作用。由于重症脑卒中患者早期常伴有颅高压存在，并且由于下丘脑植物神经功能紊乱，常有呕吐和胃肠功能抑制，此时如给予胃肠内营养不但营养不能吸收，而且还易因呕吐、反流误吸，诱发呼吸道感染，而增加机体负担。因此，在此期给予PN是合适的，它能够减少体内组织蛋白的丢失，满足机体高代谢的能量和其 他营养物质需要，对患者机体的恢复及预后有重大的临床意义。本研究证实，在重症脑卒中早期应用PN是安全的，不会加重脑水肿和升高机体的血糖、血浆渗透压及颅内压，与文献报道结果一致2。 但长期使用肠外营养可引起胆汁瘀积，肝功能损害，医源性肠饥饿综合征和肠道细

11、菌移位诱发的全身性严重感染3。与肠外营养相比，肠内营养更符合生理状态，并有费用低，实施方便和并发症少等优点4;在防止肠道黏膜萎缩，降低创伤后的应激反应，维持免疫活性和保持肠道正常菌群等方面也存在优势5;使用肠内营养后，还能显著改善细胞免疫功能6。本组结果也显示外周血淋巴细胞总数明显高于对照组，这是由于营养支持使T细胞生长分化所需的物质如转铁蛋白上升，从而促进了血中淋巴细胞的生长，增强了自身免疫效能，因此，增强了机体的抗感染能力。不同营养支持方法对HB和sALB的影响，营养支持后的患者，其HB和sALB均有不同程度的降低，且组间存在显著性差异。观察组在减少患者的HB和sALB的丢失方面效果显著。

12、是由于两种方式的结合，既减轻了患者长期使用肠外营养的不足，又避免了使用肠内营养的限制。本研究观察中显示了肠外、肠内序贯营养支持的合理性，采用该营养支持方法的患者各营养指标优于对照组，并且早、晚期并发症特别是各类感染及反复消化道出血的发生率明显少于对照组。同时在预后分析中，采用该营养支持途径的患者生存质量明显优于对照组。这是由于早期PN及时地提供了能量，较好地控制了低蛋白血症及高血糖症;而及时过渡到EN，使营养成分更为合理及生理化，并使肠道吸收及排泄功能及早恢复，防止了菌群易位和胃肠功能的衰竭。两者的共同作用使治疗过程中早、晚期并发症明显减少，为机体康复提供了一个重要条件，并有助于脑内正常递质的

13、合成而加速促醒，从而提高了患者的生存率及生存质量。参考文献1 Mark PE,Zaloga GP.Meta-analysis of parenteral nut ration versus enteral nut rition in patients with acute pancreatitisJ.BMJ,2004,32(8):1407.2 王任直,连玮,任祖渊,等.急性神经损伤和疾病的经肠营养J.肠外与肠内营养支持,1998,5(1):40-43.3 Bosonnet L.Total parenteral nut ration:how to reduce therisksJ.NursTimes,2002,98(22):40-43.4 Papp Kesek D,Stahle E,Karlsson T.B