370腰椎间盘突出症临床路径

1、腰椎间盘突出症临床路径（2016年版）一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程（一）适用对象。1、第一诊断为腰椎间盘突出症（包括侧别、节段）（ICD-10 : M51.0 T G99.2* /M51.1 T G55.1*/M51.202）2、行椎间盘髓核摘除术或经皮穿刺颈腰椎间盘切除术（显微镜加收）（80.59001 ）。（二）诊断依据。1. 病史：腰痛，单侧或双侧神经根受损或马尾神经受损的症状。2. 体征：单侧或双侧神经根受损或马尾神经受损的体征。3. 影像学检查：有椎间盘突出与症状和体征符合。（三）手术指针:1. 经严格正规非手术治疗无效。2. 症状和体征与影像学检查符合。3. 患者及家属选

2、择手术。（四）标准住院日7-10天。若住院前已完成部分术前准备，住院日可适当缩短。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合腰椎间盘突出症；2. 如有其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备3-5天。1. 必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规（2 ）肝肾功能、电解质、血糖（3 ）凝血功能（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、AIDS、梅毒等）（5）胸片、心电图（6）腰椎正侧位片、CT、MRI （院外完成）2. 根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（2 ）有相关疾病者必要时请相应科室会诊（七）抗菌药物应用：1抗菌药物：按照

3、抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）及相关规定执行。其预防用药经验选择 如下：青霉素、一代头孢菌素类（头孢硫脒，头孢唑啉）、2.二代头孢菌素类（头孢呋辛）、类二代头孢菌素的头霉 素类（头孢美唑、头孢西丁）。对B-内酰胺类抗菌药物过敏 者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染。（八）手术日为入院第 4-5天1. 麻醉方式：气管插管全身麻醉。2. 手术方式：椎板开窗髓核摘除术。3. 输血：视术中和术后情况而定。（九）术后住院恢复 5-7天1. 术后必须复查的检查项目：腰椎正侧位片、血常规。2. 术后处理：（1 ）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发20

4、1543号）执行。如果发 生脑脊液漏可适当延长用药时间，并做好记录。（2）术后镇痛：术后给予口服非甾体类消炎镇痛药塞来昔布0.2 qd或美洛昔康 7.5mg qd 。（3）其他药物：甲强龙 40mg 静滴q12h至术后3-5天，甲基维生素 B12 （弥可葆）0.5mg静滴qd。（4）术后康复：术后第一日即可开始，双下肢被动抬高，减轻神经根的粘连。（十）出院标准1. 体温正常，血常规无明显异常2. 伤口无感染征象3. 腰椎正侧位片定位正确4. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症（十一）变异及原因分析1.围手术期并发症：伤口感染、神经血管损伤、硬膜外血肿、脑脊液漏等造成住院日延长和费用增加。2.

5、 内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如心脑血 管病、糖尿病、血栓等，手术可导致加重需要进一步治疗， 从而延长治疗时间，造成住院日延长和费用增加。、腰椎间盘突出症临床路径表单行椎间盘髓核摘除术患者姓名： 性别： 年龄：病案IP : 住院号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月曰标准住院日：7-15天日期住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单及相关检查单上级医师查房与术前评估上级医师查房继续进行相关检查根据化验和相关检查结果， 对患者的手术风险进行评估必要时请相关科室会诊根据病史、体检、平片、CT/MRI等，行术前讨论， 确疋手术方案完成术前准备与术前

6、评 估元成术前小结、上级医师 查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自 费用品协议书、输血同意 书向患者及家属交待病 情及围手术期注意事项重占八、医嘱长期医嘱：骨科护理常规二级护理饮食患者既往基础用药临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规凝血功能感染性疾病筛查肝肾功能、电解质、血糖胸片、心电图 腰椎平片、CT/MRI肺功能、 超声心动（根据患者情况选 择）长期医嘱：骨科护理常规二级护理饮食患者既往基础用药 临时医嘱：请相关科室会诊出院医嘱： 术前医嘱：常规准备 明日在全麻或硬膜外 麻醉/腰麻下行腰椎 间盘切除术术前禁食水抗菌药物皮试配血 一次性导尿包备皮术前晚灌肠主要 护理 工作入院宣教：介绍

7、病房环境， 设施和设备入院护理评估宣教观察患者病情变化心理和生活护理宣教、术前准备 提醒患者明晨禁水、 禁食病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师 签名日期住院第4-5天 （手术日）住院第5-6天 （术后第1天）住院第6-7天 （术后第2天）主要诊疗工作手术术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房注意神经功能变化向患者及家属交代病情及 术后注意事项上级医师查房，注意术后病 情变化完成病历书写注意引流量注意观察体温注意神经功能变化上级医师查房完成常规病历书写 根据引流情况，明确是否 拔除引流管注意观察体温注意神经功能变化注意伤口情况重占八、

8、医嘱长期医嘱：麻醉后护理常规腰椎术后护理常规 一级护理明日饮食轴线翻身伤口引流记量留置尿管抗菌药物激素神经营养药物临时医嘱： 心电血压、血氧监护吸氧补液其他特殊医嘱长期医嘱：麻醉后护理常规腰椎术后护理常规 一级护理饮食伤口引流记量留置尿管激素抗菌药物神经营养药物消炎止痛药物 临时医嘱：通便镇痛补液（根据情况）长期医嘱： 麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 一 /二级护理 饮食 留置尿管 抗菌药物 神经营养药物 消炎止痛药物 拔除引流，停引流记量（根据情况）停激素临时医嘱： 换药主要 护理 工作时观察患者病情变化术后心理与生活护理观察患者情况术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼观察患者情况术后心

9、理与生活护理指导患者术后功能锻炼病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名日期住院第7-8天 （术后第3天）住院第7-14天（出院前日）住院第8-15天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房完成常规病历书写注意观察体温注意神经功能变化注意伤口情况上级医师查房，进行手术及 伤口评估，确疋有无手术并 发症和切口愈合不良情况， 明确是否出院 完成出院记录、病案首 页、出院证明书等向患者交 代出院后的注意事项，如： 返院复诊的时间、地点，发 生紧急情况时的处理等 患者办理出院手续，出院重占八、医嘱长期医嘱：麻醉后护理常规腰椎术后护理常规 一 /二级护理饮食神经营养药物脱水（根据情况）消炎止痛药物停抗菌药物停尿管 临时医嘱： 拍摄术后腰椎平片出院医嘱： 出院带药：神经营养药物、 消炎止痛药、口服